2021年4月6日15時4分許，我市轄區(qū)青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產車間內發(fā)生一起生產安全事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約135萬元人民幣。
調查組按照“四不放過”的原則，依法對事故展開全面調查。經現場勘查、監(jiān)控調閱、資料調閱和對相關人員進行詢問筆錄，查明事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定事故性質和責任，提出對有關責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范和整改措施建議?，F將事故調查情況報告如下：1.事故發(fā)生單位：云南敬業(yè)鋼鐵有限公司；2.事故發(fā)生時間：2021年4月6日15時4分許；3.事故發(fā)生地點：云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產線11號軋機處；4.傷亡情況：事故致1人死亡。死者：趙**，男，47歲，已婚，身份證號碼：***，戶籍所在地：***；云南敬業(yè)鋼鐵有限公司成立于2020年4月9日，注冊地位于云南省昆明市安寧市青龍街道恒安路36號，法定代表人為馬文軍（男，59歲，身份證號：***，戶籍所在地：***），公司類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，經營范圍包括煉鋼；軋鋼；煉鐵；金屬及金屬礦、非金屬礦及制品的銷售；貨物及技術進出口業(yè)務；鋼材制品的加工及銷售；機械設備租賃；房屋租賃服務。2021年4月6日15時04分許，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產線11號軋機處，軋制工趙**（死者）在未停機情況下，翻越軋制生產線進入11號軋機傳動軸區(qū)域，封**看到后大聲喊叫試圖制止趙**翻越軋機，但趙**未停止翻越軋線。趙**爬上11號軋機后被快速轉動的傳動軸卷入，致使其全身多處復合性損傷。事故發(fā)生后，封**和張**通過對講機通知主控室停車，并通知線材事業(yè)部部長秘**到現場。15時20分許，秘**和陳**趕到事故現場，秘**讓陳**聯系了公司的救護車，并讓封**用行車將11號軋機防護罩吊離，張**、李*從主控室取來擔架，封**、仁**、張**、李*、董**將趙**抬上擔架并送上救護車，送往安寧市人民醫(yī)院救治，經搶救無效死亡。趙**違章操作，在11號軋機未停機的情況下，翻越軋制生產線進入11號軋機傳動軸區(qū)域，被軋機快速轉動的傳動軸卷入，致使其全身多處復合性損傷，經搶救無效死亡。1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對員工的“三違”行為管理寬松軟，對發(fā)現的“三違”行為，大部分僅進行教育，未按照公司《三違安全管理考核辦法》進行嚴格處罰和考核，導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。2.軋鋼事業(yè)部部長秘**，未按公司相關安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理；在公司提供的《安全隱患治理臺賬》（軋鋼車間）中顯示，序號為36、40的隱患項目未如實填寫和記錄復查時間、結果和簽字。3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會議記錄內容雷同，事故發(fā)生后仍有死者參加會議的簽字記錄。（一）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司未如實記錄安全生產事故隱患排查治理臺賬，對“三違”行為管理寬松軟，導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止；公司安全生產管理規(guī)章制度落實不到位，軋鋼事業(yè)部未按公司相關安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理，軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假，對該起事故的發(fā)生負主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第四款〔生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況?！?、第三十八條第一款〔生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報〕、第四十一條〔生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施〕以及《云南省安全生產條例》第十二條第一款〔生產經營單位應當按照規(guī)定推進安全生產標準化建設并持續(xù)規(guī)范運行，建立健全并實施安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，并嚴格監(jiān)督和考核。〕的規(guī)定。參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》（安監(jiān)總政法〔2010〕137號）關于對事故責任單位處罰的分階段劃分標準，根據《安全生產行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安全生產監(jiān)督管理總局令第31號）第十五條的規(guī)定，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司已經達到從重處罰的情形。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項〔發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；〕的規(guī)定，建議由安寧市應急管理局依法對云南敬業(yè)鋼鐵有限公司給予人民幣35萬元（大寫：叁拾伍萬元整）罰款的行政處罰。（二）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司安環(huán)部部長田**，對員工的“三違”行為管理寬松軟，對發(fā)現的“三違”行為，大部分僅進行教育，未按照公司《三違安全管理考核辦法》進行嚴格處罰和考核，導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。以上行為違反了《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項〔生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員除履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的職責外，還應當履行下列職責：（一）督促落實安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；〕的規(guī)定，依據《云南省安全生產條例》第五十四條〔生產經營單位的安全生產管理人員未履行本條例第十七條規(guī)定職責的，責令限期改正；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產有關的資格；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任〕的規(guī)定，建議依法撤銷田**的《安全生產知識和管理能力考核合格證》。（三）云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘**，未按公司《生產安全事故隱患排查治理制度》的要求開展軋鋼事業(yè)部的隱患排查治理工作；安全生產事故隱患排查不全面深入，未及時消除安全生產事故隱患；《軋鋼廠班前、班后會議記錄》（乙班）流于形式、弄虛作假；在將受傷人員救出后，私自繼續(xù)組織開車生產，未對事故現場進行有效地保護。對事故發(fā)生負有直接領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項、第（五）項〔生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；〕、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十六條〔事故發(fā)生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志，繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。〕以及《云南省安全生產條例》第十七條第（一）項〔生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員除履行《中華人民共和國安全生產法》規(guī)定的職責外，還應當履行下列職責：（一）督促落實安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；〕的規(guī)定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條〔生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產有關的資格；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任〕的規(guī)定，建議由云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對其進行撤職處理，將處理結果報安寧市應急管理局備案。依據《應急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院關于印發(fā)<安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》（應急〔2019〕54號）第三條及《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第（一）項的規(guī)定，云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘**的行為涉嫌犯罪，建議同時移交安寧市公安局依法追究刑事責任。（四）趙**安全意識淡薄，違章操作，導致事故發(fā)生，對該起事故負有直接責任，鑒于其事故中已死亡，建議不再追究其相應責任。（五）結合事故調查的經過以及結果，根據生產安全事故調查處理“四不放過”的原則，建議提請昆明市應急管理局依法撤銷馬文軍的《安全生產知識和管理能力考核合格證》，同時要求云南敬業(yè)鋼鐵有限公司嚴格按照公司內部管理規(guī)定對該起事故的相關責任人員進行調查處理，并將處理結果報安寧市應急管理局備案。
