2018年5月13日10時30分左右，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦546工區(qū)538片區(qū)二中段6號掘進工作面發(fā)生一起較大冒頂事故，造成4人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失500萬元。

事故發(fā)生后，州委書記葉紅專、州長龍曉華立即作出批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責任人責任，吸取血的教訓，強化安全生產(chǎn)責任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。受葉紅專書記、龍曉華州長委派，5月13日下午副州長麻超帶領州直相關部門負責同志趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險救援；正在長沙出差的州委常委、常務副州長向恩明連夜趕到事故現(xiàn)場指導善后處置和傷員救治工作。

5月14日，湘西州人民政府成立了湘西州人民政府花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦“5·13”較大冒頂事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、總工程師向純金任組長，湘西州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、州公安局、州紀律監(jiān)察委員會、州經(jīng)信委、州國土資源局、州總工會、花垣縣人民政府有關負責同志為成員，開展事故調(diào)查工作。同時，聘請了2名非煤礦山專家參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了加強事故防范措施的建議意見。

一、事故單位基本情況

（一）事故單位概況

花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司成立于2010年12月6日，營業(yè)執(zhí)照期限自2010年12月6日至2030年12月5日，是一家民營股份制企業(yè)，法定代表人麻紹鴻，注冊資本6863900元，經(jīng)營范圍為錳礦石開采、政策允許的礦產(chǎn)品購銷、農(nóng)副產(chǎn)品初級加工、民族服裝、服飾加工、銷售。法定代表人麻紹鴻兼公司董事長，負責公司全盤工作；總經(jīng)理張燁負責安全生產(chǎn)、經(jīng)營、人事等工作；副總經(jīng)理龍雙元，負責財務工作；副總經(jīng)理龍昌凡，負責銷售工作；副總經(jīng)理石昌生，兼任鈺灃錳礦礦長，負責礦山安全生產(chǎn)工作；副總經(jīng)理張小波，負責后勤、辦公室工作。該公司現(xiàn)有職工815人。

（二）事故礦山基本概況

花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦是根據(jù)湘西自治州人民政府《關于花垣縣民樂礦區(qū)錳礦資源開發(fā)整合有關事項的批復》（州政函[2010]181號）及2010年10月8日花垣縣人民政府編制的《湘西土家族苗族自治州花垣縣民樂礦區(qū)錳礦資源開發(fā)整合實施方案》的要求，由原下椿木錳礦、原鼎豐錳礦、原貿(mào)盛錳礦、原共富錳礦和原衡民錳礦5個礦山整合而成的一家錳礦，現(xiàn)有從業(yè)人員310名，其中安全管理人員4名。鈺灃錳礦位于湖南省花垣縣城南西方向約45km處，屬花垣縣民樂鎮(zhèn)管轄。地理坐標為：東經(jīng)109°20′36″～109°21′37″，北緯28°22′20″～28°22′34″。鈺灃錳礦礦區(qū)面積1.1855km2，開采標高+780m至+400m，開采方式為地下開采，平硐+斜坡道開拓，現(xiàn)保留井口5個，其中主井（518硐口）。用作礦石、廢石運輸、人員、材料進出，還兼作全礦的進風井；1#副井（580硐口）：為南部后期井用作礦石、廢石運輸，人員、材料進出，還兼作后期進風井；2#副井（546硐口）：用作礦石、廢石運輸，人員、材料進出，還兼作排水、安全出口；北風井（650硐口）：礦山北部回風井，兼作緊急安全出口井；南風井（630硐口）：礦山南部回風井，兼作緊急安全出口井。鈺灃錳礦原設計生產(chǎn)規(guī)模為3萬t/a，2013年4月19日擴大規(guī)模到10萬t/a，2014年11月委托長沙礦山研究院有限責任公司編制了《花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬t/a擴建項目初步設計說明書》，2016年5月進行了設計變更并編制了《花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬t/a擴建項目安全設施設計變更說明書》，2016年8月委托湖南金泰安全評價有限責任公司對鈺灃錳礦10萬t/a擴建項目開展安全設施驗收評價工作，經(jīng)相關單位驗收合格取得安全生產(chǎn)許可證?！痘ㄔh鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬t/a擴建項目初步設計說明書》設計布置回采工作面6個、備采工作面2個、掘進工作面4個；《花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬t/a擴建項目安全設施設計變更說明書》設計布置回采工作面3個、備采工作面2個、掘進工作面4個。三班作業(yè)，每班最多人數(shù)60人。

（三）事故礦山證照情況。

鈺灃錳礦《采礦許可證》證號C4300002010122120088847，有效期為2016年09月29日至2021年9月28日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號為（湘）FM安許證字[2017]S777號，安全生產(chǎn)許可證有效期為2017年2月14日至2020年2月13日。

（四）礦領導分工。

礦長石昌生，負責礦山安全生產(chǎn)全面工作；副礦長石桂明，負責礦山地質(zhì)測繪與采掘技術(shù)指導工作；副礦長麻秀祥，負責礦山機電、車輛管理工作；副礦長麻老大，負責礦山火工品、安全知識培訓、職業(yè)健康等工作；副礦長伍勤鴻，負責礦山安全生產(chǎn)工作（試用期，公司沒有下文）。

（五）事故礦山生產(chǎn)情況。

鈺灃錳礦井下共有518、546、580、588、598、630、650七個工區(qū)。礦井2018年1月31日春節(jié)放假，2月25日做復產(chǎn)檢修準備，3月1日正式生產(chǎn)，根據(jù)花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司安全科2018年3至5月份安全生產(chǎn)現(xiàn)場督查記錄，全礦五個工區(qū)共有46個采掘面作業(yè)面(含機組)，其中518工區(qū)10個作業(yè)面(含機組)，546工區(qū)14個作業(yè)面(含機組)，580工區(qū)5個作業(yè)面(含機組)，630工區(qū)6個作業(yè)面(含機組)，650工區(qū)11個作業(yè)面(含機組)。每個采掘面或機組2－3人。發(fā)生此次事故的538片區(qū)二中段，布置有5、6、8號三個掘進作業(yè)面，事故發(fā)生在6號作業(yè)面。經(jīng)查閱花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司錳礦石生產(chǎn)和發(fā)運月報表，發(fā)現(xiàn)3月生產(chǎn)礦石11549.7噸、副產(chǎn)礦8597.3噸；4月生產(chǎn)礦石14601.7噸、副產(chǎn)礦21560.2噸。

5月9日，546工區(qū)538片區(qū)負責人麻正剛陪同公司安全科督查人員龔雁鳴、龍勝章、麻永章、劉志友等人到546工區(qū)538片區(qū)二中段檢查,發(fā)現(xiàn)龍求班組6號掘進面頂板開裂，存在安全隱患，責令工區(qū)負責人撤離該掘進面作業(yè)人員并掛牌整改，要求整改后經(jīng)安全科驗收合格，方可繼續(xù)施工。礦長石昌生和片區(qū)負責人麻正剛均在安全生產(chǎn)現(xiàn)場督查記錄上簽字。經(jīng)調(diào)查，接到整改指令后，片區(qū)負責人麻正剛口頭要求班組長龍求停工，班組長龍求也口頭要求施工負責人麻海兵停工，6號面停工后，組長龍求11、12日因有事未上班，13日同片區(qū)長麻正剛在546硐口接污水管。5月13日上午10時30分左右6號面（龍求班組的掘進面）發(fā)生了事故。

（六）事故地點概況

1、事故地點概況。事故地點發(fā)生在546工區(qū)538片區(qū)（三星片區(qū)）二中段6號計劃掘進面后26m處，在測點A5-38+7測點附近，標高+612.2m，事故發(fā)生點巷道寬9.4m，高6.7m（冒頂后的高度）。事故發(fā)生地點前巷道A5-38+6測點與A5-38+5測點已垮塌，無法通行。通往事故發(fā)生點的巷道在上山巷道G25-12測點→上山巷道G25-13測點→上山巷道G25-14測點→上山巷道G25-15測點→上山巷道A5-38+12測點→上山巷道A5-38+11→上山巷道A5-38+10測點→上山巷道A5-38+9測點→上山巷道A5-38+8測點之間經(jīng)過多處采空區(qū)，且巷道頂板破碎，多處松石掉落，且片幫嚴重。具體位置（祥見附圖1《花垣縣鈺灃錳礦“5.13”較大冒頂事故平面圖》）。

2、事故巷道施工情況。事故巷道為原有舊巷道，該舊巷多處經(jīng)過采空區(qū)，由于巷道A5-38+6測點與A5-38+5測點已垮塌，無法通行，導致538片區(qū)（三星片區(qū)）無兩個安全出口，鈺灃錳礦為了落實存在問題和隱患整改工作，2018年3月15日制定了《關于解決“三星片區(qū)生產(chǎn)區(qū)域無兩個安全出口”的實施方案》，以下簡稱《方案》，具體實施內(nèi)容為施工繞道貫通598主巷道，從A5-38+7測量點，沿250?方位掘進30m后再按170?方位掘進90m，與原A5-38+3測量點貫通。《方案》設計巷道寬2.2m，高2.5m，事故發(fā)生點巷道實際寬達9.4m，高達6.7m，長約10m（冒頂后的高度）。事故工作面今年開工以來沒有掘進，一直沿原舊巷清理和維修巷道，事故地點超高超寬是以前形成的，事故巷道未按要求設置照明線，現(xiàn)場無照明。事故工作面未采用局部通風機供風。

3、事故冒落巖石情況。根據(jù)現(xiàn)場勘查，冒落巖石掉落后已破碎，分成了兩塊大石塊和其他小石塊，事故點散落有圓木，其中事故鏟車邊大石塊長寬高尺寸約2.0×1.6×1.3m，另一大石塊尺寸約2.5×1.8×1.5m，花垣鈺灃錳礦頂板圍巖比重為2.7～3.4t/m3，所以冒落巖石重約20t。

4、勘查現(xiàn)場照片。附后（詳見附圖2）。
(七)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門監(jiān)管情況。2018年1月份，花垣縣要求錳、鉛鋅礦山對環(huán)保問題進行立行立改。1月15日，花垣縣安監(jiān)局和民樂鎮(zhèn)安監(jiān)站到該企業(yè)檢查時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)三星片區(qū)沒有兩個安全出口，于是要求企業(yè)進行臨時性封堵。1月18日，該礦在538運輸大巷入口處采取了臨時封堵措施，防止人員誤入（進入三星片區(qū)要經(jīng)過538片區(qū)運輸大巷1800米左右才能到達三星片區(qū)）。1月22日花垣縣安監(jiān)局和民樂鎮(zhèn)安監(jiān)站又到該企業(yè)進行復查，企業(yè)臨時封堵已經(jīng)到位。

3月1日，鈺灃錳礦沒有經(jīng)節(jié)后驗收，擅自復產(chǎn)。4月9日，民樂鎮(zhèn)安監(jiān)站到該企業(yè)檢查發(fā)現(xiàn)該企業(yè)未經(jīng)驗收，有生產(chǎn)跡象，于是給企業(yè)下達了停產(chǎn)通知。4月11日，縣安監(jiān)局到該礦巡查，通往538片區(qū)的546副井沒有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)跡象，但發(fā)現(xiàn)該礦518主井未經(jīng)復工復產(chǎn)驗收，擅自復產(chǎn)，于是，縣安監(jiān)局給民樂鎮(zhèn)人民政府下達了《關于制止花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司擅自復工的函》，要求民樂鎮(zhèn)人民政府加強巡查。4月14日，民樂鎮(zhèn)人民政府對鈺灃錳礦下達了停產(chǎn)通知，要求企業(yè)履行復工復產(chǎn)程序。接到停產(chǎn)通知后，引起鈺灃錳礦高度重視，立即組織進行整改，經(jīng)企業(yè)自檢合格，于4月17日，鈺灃錳礦向民樂鎮(zhèn)人民政府和花垣縣安監(jiān)局提出了節(jié)后復工驗收申請。4月23日，民樂鎮(zhèn)人民政府和花垣縣安監(jiān)局根據(jù)鈺灃錳礦提出的節(jié)后復工驗收申請，組織對鈺灃錳礦進行驗收，在538片區(qū)檢查，因538片區(qū)入口巷道被水淹，驗收組認定未生產(chǎn)，沒有進入538片區(qū)檢查；在650片區(qū)檢查時，驗收組發(fā)現(xiàn)650—630聯(lián)絡巷垮坍，馬上采取了撤出人員的措施，并下達了現(xiàn)場處置決定書，要求企業(yè)在5月23日整改完畢。因復工驗收時發(fā)現(xiàn)該礦還存在隱患沒有整改到位，驗收組在復產(chǎn)意見書上簽署了“整改到位后再生產(chǎn)”的意見。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月13日，鈺灃錳礦546工區(qū)《出入井登記表》記錄顯示：上午進入礦硐人員有28人，其中6號作業(yè)面的麻老理（傷者）、麻海兵（死者）和龍生才（死者）登記入井時間為8點30分，5號作業(yè)面的龍秀碧（死者）和石維奇（死者）登記入井時間為8點30分。事故當天，麻老理因家中有事耽誤了一會，他趕到546井口時，班里施工負責人麻海兵已同龍生才先行下井。于是他換好班衣，填好入井登記表后也下了井。他走到6號作業(yè)面，看到麻海兵正用排險桿敲擊頂板，巷道堆放有七八根撐木。敲擊多下，沒有發(fā)現(xiàn)異常，麻海兵就用兩根排險桿丈量巷道高度，按照丈量好的高度鋸好撐木，之后與麻老理、龍生才一起立撐木。因撐木直徑約20公分左右、長4m左右，很重，三人無法立起，麻海兵就叫龍生才到5號作業(yè)面找人幫忙（兩作業(yè)面相距五十米左右）。5號作業(yè)面的龍秀碧、石維奇兩人就到6號作業(yè)面幫忙。麻海兵去開鏟車，其余4人合力將撐木的上端放到鏟車鏟斗邊沿，隨后，龍秀碧、石維奇、龍生才三人掌撐木的中部，麻老理掌撐木的下端，麻海兵開動鏟車鏟斗向上移，將撐木緩緩立起,當撐木撞擊頂板時，頂板冒落。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況

1、實施搶救情況

5號工作面的龍秀碧和石維奇裝滿一車礦渣后，當班運輸司機龍家保將拖拉機開了出去，當龍家保返回工作面時，沒有看到龍秀碧和石維奇兩人，就到6號工作面去找他們。龍家保來到6號工作面，看到里面漆黑一片，沒聽到有任何聲音，呼叫又沒有人答應，他意識到6號工作面發(fā)生事故了，就趕緊往硐口跑。大約10：50，他跑出硐口，立即給工區(qū)長麻正剛報告說：“6號工作面出事了”。正在井口修污水管的片區(qū)長麻正剛接到事故報告后，要546工區(qū)副區(qū)長張志立即向礦長石昌生報告，自己馬上找裝備下井趕往事發(fā)地點救人。麻正剛在538主巷道遇到3個礦工，就要他們一起去救人，到達事故現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)兩個人（麻老理和麻海兵）還有生命跡象，就將兩名傷者分別背到兩臺拖拉機上運出硐口。在588宿舍區(qū)的礦長石昌生接到事故報告后，立即啟動應急救援預案，一邊電話通知安全科科長龔雁鳴等人組織救援力量，一邊往546硐口趕。11時15分，礦長石昌生、技術(shù)副礦長石桂明、安全科科長龔雁鳴與龍勝章、麻永章、麻紹興、龍求等人一起趕到546硐口下井救援，途中在538主巷道里遇到麻正剛和其他3個人一起用拖拉機把麻老理和麻海兵兩人往外拉（出井時大概是12點左右，兩名傷者一到硐口就送上救護車，麻海兵在送往民樂鎮(zhèn)醫(yī)院途中死亡），礦長石昌生等人趕到現(xiàn)場后，先查看頂板，確認安全后再組織施救。在施救過程中發(fā)現(xiàn)了龍生才，確認已經(jīng)死亡，就將龍生才遺體抬到拖拉機上往外運，經(jīng)搜救確認，尚有兩名人員失蹤。礦長石昌生和安全科科長龔雁鳴就出硐報告（出井時間12時20分），12點30分左右，礦長石昌生將事故情況報告民樂鎮(zhèn)人民政府和花垣縣安監(jiān)局，技術(shù)副礦長石桂明帶人再次下井繼續(xù)尋找兩名失蹤人員，經(jīng)過大約40至50分鐘的搜救，在一塊大石塊下發(fā)現(xiàn)一名失蹤者，已無生命體征，因石塊太大，遇難者遺體無法搬出。又經(jīng)過大約20分鐘搜救，在距第一名遇難者不遠處，搜救人員發(fā)現(xiàn)另一名失蹤者頭部，其軀體部分被一塊更大的石塊壓住，也沒有了生命體征。因現(xiàn)場沒有相應的救援工具，垮落石塊很大，兩名遇難者遺體無法從石塊下搬出。出于安全考慮，救援人員撤離事故現(xiàn)場，研究下步救援方案。之后，搜救人員找來兩個10t的千斤頂，撬開0.6-0.7m高的大石塊，才把兩名遇難者遺體搬出，下午6:30左右，搜救人員將兩名遇難者遺體從硐里運出來，救援結(jié)束。

2、指揮搶救情況

中午12點30分左右，該公司將事故信息上報至民樂鎮(zhèn)人民政府和花垣縣安監(jiān)局。接到事故報告后，花垣縣安監(jiān)局立即將事故情況報告給了縣人民政府?；ㄔh人民政府接到事故報告后，縣長隆立新、副縣長張遠軍立即帶領公安、安監(jiān)、國土、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣應急救援隊和醫(yī)療機構(gòu)領導和人員，于13點10分左右到達事故現(xiàn)場，立即成立“5·13”較大冒頂事故救援指揮部，組織開展救援工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況

花垣縣委、縣政府千方百計做好受傷人員醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

（四）先期問責情況

5月14日上午，由省安監(jiān)局楊國慶副局長為組長的督導組約談了花垣縣政府及相關部門主要負責人，按《湖南省安全生產(chǎn)工作考核辦法》對花垣縣安全生產(chǎn)實行“黃牌警告”的預警告。要求花垣縣政府嚴格按照《中共湖南省委辦公廳湖南省人民政府關于采取斷然措施堅決遏制重特大事故通知》（湘辦發(fā)電〔2014〕120號）即省委省政府“八條斷然措施”的規(guī)定，對事故礦山所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委書記、鎮(zhèn)長以及縣人民政府有關部門分管負責人給予先期免職處理。

5月22日下午，花垣縣委常委會議決定，對民樂鎮(zhèn)黨委書記石峰給予停職處理；對民樂鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長李勝強和縣安監(jiān)局分管安全生產(chǎn)的黨組成員、副局長韓景志兩位同志給予免職處理；對民樂鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)的黨委委員、武裝部部長麻克文和民樂鎮(zhèn)安全生產(chǎn)服務站站長龍志忠兩位同志給予撤職處理。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、花垣縣鈺灃錳礦“5·13”較大冒頂事故共造成4人死亡，1人重傷（詳見附表2－1）。

2、直接經(jīng)濟損失500萬元（詳見附表2－2）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

事故施工巷道為利用原有舊巷道（該舊巷道多處經(jīng)過采空區(qū)）事故地點巷道超寬超高頂板暴露面積大、離層（頂板冒落后巷道寬、高尺寸為9.4×6.7m）。作業(yè)人員冒險進入危險區(qū)域作業(yè)，支護措施和支護操作不當，在使用鏟車立起撐木的過程中，支護撐木撞擊離層的頂板，誘發(fā)頂板冒落，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦。一是安全生產(chǎn)責任制未落實。安全管理人員責任不落實，職責分工不明確，安全管理崗位形同虛設。片區(qū)長麻正剛、班組長龍求等無安全管理資格證。班組安全員麻海兵既是施工技術(shù)負責人，又是鏟車司機，實際未承擔安全員工作，未取得安全管理資格證。二是技術(shù)管理不到位。未編制采掘工作面作業(yè)規(guī)程，編制的掘進工作面實施方案沒有根據(jù)現(xiàn)場的實際情況進行編制，沒有針對性。利用采空區(qū)原有巷道未預先編制安全技術(shù)措施，未認真分析論證其安全可靠性。三是現(xiàn)場安全管理不到位。①事故工作面從3月18日開工到5月13日事故發(fā)生，沒有礦領導進行過安全檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。②領導帶班制度不落實，沒有按規(guī)定帶班下井。四是勞動組織形式不合理，未按《花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬噸/年擴建項目安全設施設計變更說明書》設計要求合理布置采掘作業(yè)面，井下“點多面廣”，有46個作業(yè)面(含機組)，單個采掘作業(yè)面安全主體不明確，未能有效落實工區(qū)安全管理。五是安全管理人員配備不足。井下46個作業(yè)面，只配有4名安全管理人員，未能有效進行現(xiàn)場安全管理。六是安全教育培訓不到位。未按規(guī)定組織作業(yè)人員學習安全知識、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施，作業(yè)人員安全意識淡薄，安全技能差，違章冒險作業(yè)。

2、花垣縣民樂鎮(zhèn)。一是沒有督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任；對企業(yè)領導帶班下井制度不落實、出入井登記不實、片區(qū)管理混亂、安全教育培訓不到位等問題失察；二是對企業(yè)節(jié)后復工復產(chǎn)疏于監(jiān)管，鈺灃公司2018年3月1日就復工復產(chǎn)，但民樂鎮(zhèn)2018年4月9日才發(fā)現(xiàn)企業(yè)已經(jīng)生產(chǎn)；三是對企業(yè)違法行為處置未到位，4月9日，鎮(zhèn)安全檢查組到鈺灃公司檢查，發(fā)現(xiàn)該公司未經(jīng)復工復產(chǎn)就擅自生產(chǎn)，只下達了停產(chǎn)通知書，沒有向相關監(jiān)管部門報告，4月14日，再次到該公司檢查時，發(fā)現(xiàn)該公司仍在違法生產(chǎn)，又再一次下達停產(chǎn)通知書，沒有向相關部門報告或采取相應的有效措施；四是落實上級安全生產(chǎn)相關要求不到位，州安監(jiān)局于2018年2月23日下發(fā)了《關于切實做好非煤礦山節(jié)后復工復產(chǎn)安全生產(chǎn)工作的通知》，民樂鎮(zhèn)沒有要求企業(yè)按照文件規(guī)定抓落實，5月7日，全省安全生產(chǎn)警示教育暨安全監(jiān)管“強執(zhí)法防事故”行動電視電話會議后，鎮(zhèn)里沒有下到該企業(yè)進行專門檢查。

3、花垣縣安監(jiān)局。一是安全監(jiān)管存在漏洞，對企業(yè)領導帶班下井制度不落實、出入井登記不實、片區(qū)管理混亂、安全教育培訓不到位等問題失察。二是沒有依法執(zhí)法，2017年1月15日，錳礦中隊到該企業(yè)檢查時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)事故發(fā)生片區(qū)生產(chǎn)掘進面超寬超高，公司井下各生產(chǎn)作業(yè)面未編制作業(yè)規(guī)程，546副井6號面超高且未支護等違法行為，沒有依法立案查處。三是對鈺灃公司節(jié)后沒有經(jīng)驗收程序，擅自組織生產(chǎn)的違法行為失察，企業(yè)3月1日就組織了生產(chǎn)，縣安監(jiān)局4月11日才發(fā)現(xiàn)其違法行為。四是對鈺灃公司節(jié)后沒有經(jīng)驗收程序，擅自組織生產(chǎn)的違法行為打擊不力。2018年4月11日，縣局錳礦山監(jiān)管中隊巡查發(fā)現(xiàn)鈺灃公司沒有經(jīng)驗收程序，擅自組織生產(chǎn)的違法行為沒有采取有效措施，僅對無執(zhí)法權(quán)的民樂鎮(zhèn)人民政府下達了《關于制止花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司公司擅自復工的函》。五是督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任欠到位。企業(yè)存在培訓、安全制度和操作規(guī)程等安全責任未落實、安全管理人員配備不足、現(xiàn)場安全管理不到位等問題。

4、花垣縣國土資源局。一是重采礦證照管理，輕礦山資源開發(fā)利用和礦山儲量動態(tài)監(jiān)管。二是2017年沒有依照有關規(guī)定督促企業(yè)做儲量年報和超深越界檢測，沒有對企業(yè)是否超深越界和超能力組織生產(chǎn)進行專項核實。三是主要領導沒有落實領導帶隊檢查安全生產(chǎn)制度，無帶隊檢查安全生產(chǎn)記錄。四是沒有建立安全生產(chǎn)責任制度和獎懲考核辦法，致使安全生產(chǎn)檢查不深入、不徹底，沒有一份對該企業(yè)下發(fā)的執(zhí)法文書。

5、花垣縣人民政府。未認真落實湘西州委、州人民政府關于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求，未認真組織開展“落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任年”活動，未認真組織節(jié)后復工復產(chǎn)驗收工作，未認真督促縣安監(jiān)局、縣國土資源局、縣經(jīng)信局及民樂鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)人民政府依法履行非煤礦山安全生產(chǎn)相關職責。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦“5·13”較大冒頂事故，是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任認定及處理建議

（一）免予追究責任人員

麻海兵，男，農(nóng)民，事故班組施工負責人，安全意識淡薄，處理隱患時，在無法保證人員安全的情況下，沒有作出撤人的決定，而是到附近工作面叫人幫忙，違章組織班組人員冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生應負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。（二）建議追究刑事責任人員

1、麻正剛，男，農(nóng)民，三星片區(qū)片區(qū)長。未認真落實鈺灃錳礦安全科安全隱患停產(chǎn)整改要求，班組人員下井管理失控，未安排安全員跟班檢查，本人也未跟班檢查，對事故的發(fā)生應負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

2、石昌生，男，農(nóng)民，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理兼鈺灃錳礦礦長，全面負責鈺灃錳礦安全生產(chǎn)工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織編制掘進工作面作業(yè)規(guī)程，事故工作面編制的實施方案不具有針對性，隱患整改督促不力，安全人員配備不足，現(xiàn)場安全管理不到位，事故當班未安排人員進行安全檢查，對事故的發(fā)生應負主要責任。建議湘西自治州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法撤銷其主要負責人培訓合格證。并移送司法機關追究刑事責任。

（三）建議給予黨紀政紀處分和處罰的人員

1、張 燁，男，城鎮(zhèn)居民，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司總經(jīng)理。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，安全人員配備不足，未及時督促消除安全生產(chǎn)事故隱患，對鈺灃錳礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)形同虛設失察，對事故的發(fā)生應負重要責任。建議由安監(jiān)部門撤銷其主要負責人培訓合格證，五年內(nèi)不得擔任非煤礦山主要負責人；根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法給予其上年度收入的40%罰款。

2、麻紹鴻，男，農(nóng)民，中共黨員，縣黨代表，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司法定代表人，董事長。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時督促消除安全生產(chǎn)事故隱患，對鈺灃錳礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)形同虛設失察。建議由花垣縣委撤消其縣黨代表資格，由花垣縣紀委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴重警告處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項的規(guī)定，由湘西州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法給予其上年度收入的40%罰款。

3、伍勤鴻，男，農(nóng)民，中共黨員，花垣縣鈺灃錳礦安全生產(chǎn)副礦長。督促落實安全隱患整改不力，現(xiàn)場安全管理不到位，事故當班未安排人員進行安全檢查。對事故的發(fā)生應負重要責任。建議由花垣縣紀委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴重警告處分，由花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司解除其勞動合同。

4、李勝強，男，中共黨員，花垣縣民樂鎮(zhèn)黨委副書記，鎮(zhèn)長，未認真貫徹落實上級黨委、政府關于安全生產(chǎn)工作的部署和要求；疏于管理，未認真督促分管安全武裝部長和安全生產(chǎn)服務站工作人員開展執(zhí)法檢查工作。對礦山安全工作不重視，執(zhí)行上級安全生產(chǎn)相關要求欠落實欠到位，州安監(jiān)局于2018年2月23日下發(fā)了《關于切實做好非煤礦山節(jié)后復工復產(chǎn)安全生產(chǎn)工作的通知》，沒有安排分管領導和安全生產(chǎn)服務站工作人員要求企業(yè)按照文件規(guī)定抓落實， 5月7日，全省安全生產(chǎn)警示教育暨安全監(jiān)管“強執(zhí)法防事故”行動電視電話會議后，沒有安排工作人員下到該企業(yè)進行專門的檢查。對事故發(fā)生負主要領導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期免職，建議由花垣縣紀委監(jiān)委給予其記過處分。

5、麻克文，男，中共黨員，花垣縣民樂鎮(zhèn)黨委委員，武裝部長，未認真貫徹落實上級黨委、政府關于安全生產(chǎn)工作的部署和要求；沒有督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任；對企業(yè)領導帶班下井制度不落實、出入井登記不實、片區(qū)管理混亂、安全教育培訓不到位等問題失察；未正確履行職責，發(fā)現(xiàn)該公司未經(jīng)復工復產(chǎn)就擅自生產(chǎn)，只下達了停產(chǎn)通知書，沒有向相關監(jiān)管部門報告；疏于管理，未認真督促鎮(zhèn)安全生產(chǎn)服務站工作人員開展執(zhí)法檢查工作。對事故發(fā)生負主要領導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期撤職，建議由花垣縣紀委監(jiān)委給予撤銷其民樂鎮(zhèn)黨委委員職務處分，并由花垣縣人武部按程序給予撤銷民樂鎮(zhèn)武裝部部長職務處分。

6、韓景志，男，中共黨員，花垣縣安監(jiān)局黨組成員、副局長。督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任工作不細致、不扎實，對企業(yè)嚴重違法行為依法打擊不力，未認真貫徹落實上級關于非煤礦山安全方面的有關復工復產(chǎn)的規(guī)定，疏于管理，對事故發(fā)生負主要領導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期免職，建議由花垣縣紀委監(jiān)委給予記過處分。

7、龍志忠，男，中共黨員，花垣縣民樂鎮(zhèn)安全生產(chǎn)服務站站長，沒有督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任；對企業(yè)領導帶班下井制度不落實、出入井登記不實、片區(qū)管理混亂、安全教育培訓不到位等問題失察，對企業(yè)節(jié)后復工復產(chǎn)疏于監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)該公司未經(jīng)復工復產(chǎn)就擅自生產(chǎn)，只下達了停產(chǎn)通知書，沒有向相關監(jiān)管部門報告或采取相應的有效措施；對事故發(fā)生負主要領導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期撤職。建議由花垣縣紀委監(jiān)委給予其撤職處分。

8、龍俊秀，男，中共黨員，花垣縣安監(jiān)局錳礦監(jiān)管中隊中隊長。督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任工作不細致、不扎實，對企業(yè)違法行為依法打擊不力，對鈺灃公司節(jié)后沒有經(jīng)驗收程序，擅自組織生產(chǎn)的違法行為打擊不力，對事故負主要領導責任。建議由花垣紀委縣監(jiān)委給予警告處分。

9、田海峰，男，中共黨員，花垣縣國土資源局礦管股股長。未依法履行日常監(jiān)管職責，未組織對鈺灃公司是否按照開發(fā)利用方案進行開采和超能力生產(chǎn)進行實時巡查和日常動態(tài)監(jiān)督檢查；未認真履行職責，對鈺灃公司2017年沒有依照有關規(guī)定做儲量年報和超深越界檢測的問題依法進行查處，對事故發(fā)生負主要領導責任，建議由花垣縣紀委監(jiān)委給予其警告處分。

10、張遠軍，男，中共黨員，花垣縣人民政府副縣長，分管安監(jiān)局、國土資源局等部門工作，未認真貫徹落實上級人民政府關于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求；未認真督促其分管部門履行安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生應負重要領導責任。建議由湘西州紀委監(jiān)委給予其行政記過處分。

11、石 峰，男，中共黨員，花垣縣民樂鎮(zhèn)黨委書記，未認真貫徹落實上級黨委、政府關于安全生產(chǎn)工作的部署和要求；對鎮(zhèn)人民政府非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領導不力；疏于管理，未督促檢查指導鎮(zhèn)安全生產(chǎn)執(zhí)法人員依法履行日常監(jiān)管職責；對鎮(zhèn)打擊鈺灃公司未履行復工復產(chǎn)驗收手續(xù)擅自組織生產(chǎn)的違法行為不力失察，5月7日，全省安全生產(chǎn)警示教育暨安全監(jiān)管“強執(zhí)法防事故”行動電視電話會議后，沒有安排工作人員下到該企業(yè)進行專門的檢查，對事故發(fā)生負重要領導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期停職，建議由花垣縣紀委監(jiān)委給予其警告處分。

12、姚遠軍，男，中共黨員，花垣縣安監(jiān)局黨組書記，局長，未認真貫徹落實上級關于非煤礦山安全方面的有關復工復產(chǎn)的規(guī)定，疏于管理，未有效督促分管領導和錳礦監(jiān)管中隊履行職責，屬于應當問責的情形。建議由花垣縣紀委監(jiān)委對其誡勉談話。

13、李云坤，男，中共黨員，花垣縣國土資源局黨組成員、副局長。未按規(guī)定履行職責，對鈺灃公司2017年沒有依照有關規(guī)定督促企業(yè)做儲量年報和超深越界檢測的問題失察，疏于管理，未按規(guī)定履行督促檢查指導職責，對分管礦管股未對鈺灃公司是否按照開發(fā)利用方案進行開采和超能力生產(chǎn)進行監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負主要領導責任，建議由花垣縣紀委監(jiān)委對其誡勉談話。

14、廖昭俊，男，中共黨員，花垣縣委常委、縣人民政府常務副縣長，分管安全生產(chǎn)工作。未認真貫徹落實上級人民政府關于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求；未認真督促其分管部門履行安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生應負重要領導責任。建議由湘西州紀委監(jiān)委對其進行誡免談話。

（四）相關行政處罰及問責建議

1、花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦。對事故發(fā)生負主要責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1款第2項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第77號）第18條第1款第2項規(guī)定，建議由湘西州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司依法進行罰款處罰,列入州級安全生產(chǎn)“黑名單”管理。

2、責成花垣縣委縣人民政府向州委州人民政府作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）切實加強頂板管理。為防止冒頂事故發(fā)生,搞好頂板管理,重點應切實加強以下工作：一是進一步強化技術(shù)管理。非煤礦山企業(yè)要高度重視頂板管理工作，明確分管負責人和分管業(yè)務部門，配備專業(yè)技術(shù)人員，健全完善有關規(guī)章制度；要及時掌握地質(zhì)構(gòu)造、頂?shù)装鍘r性、和礦壓顯現(xiàn)規(guī)律，做好地質(zhì)情況的預測預報工作；要按照《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》和技術(shù)規(guī)范，科學合理制定采掘工程支護設計方案，條件發(fā)生變化時，要及時進行調(diào)整。二是進一步強化現(xiàn)場管理。各非煤礦山企業(yè)采掘工作面、巷道維修工程要制定作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，遇有過老巷、礦柱、地質(zhì)構(gòu)造破碎帶等特殊情況時，要及時補充制定安全技術(shù)措施；跟班班（組）長、礦長，靠前指揮，確保各項安全技術(shù)措施的落實；加強對作業(yè)人員頂板管理知識的教育培訓，增強防范頂板事故的意識和能力，嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，嚴禁空頂作業(yè)，確保措施完善并落實到位。

（二）嚴格落實非煤礦山企業(yè)主體責任。進一步加強主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員和從業(yè)人員的安全技術(shù)技能培訓考核工作，增強其安全防范意識。進一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理機構(gòu)構(gòu)建及專業(yè)技術(shù)人員配備，依法依規(guī)建立健全各項規(guī)章制、各工種操作規(guī)程和主要負責人、分管負責人、安全生產(chǎn)管理人員、部門、崗位安全生產(chǎn)責任制。

（三）切實加強非煤礦山安全監(jiān)管。進一步加強非煤礦山安全監(jiān)管人員培訓教育，切實增強“底線思維”和“紅線意識”，全面提高安全監(jiān)管人員的執(zhí)法能力，強化監(jiān)管執(zhí)法效能。在監(jiān)管執(zhí)法時，要嚴格按照國家法律法規(guī)要求和有關工作程序開展執(zhí)法工作，對“超能力、超定員、超強度”組織生產(chǎn)的、不按設計開采的、存在重大安全隱患沒有編制整改方案的、采掘工作面沒有編制作業(yè)規(guī)程或采掘作業(yè)面沒有報備的嚴重違法行為必須依法立案查處。對非法生產(chǎn)行為必須按照“四個一律”要求嚴肅查處，并及時予以曝光，涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

（四）切實加強部門聯(lián)動執(zhí)法。地方各級政府要進一步加強對非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的領導，強化安全生產(chǎn)的源頭管理，明確各地各部門的監(jiān)管職責；安監(jiān)、公安、國土資源、經(jīng)信等部門要各司其職，各負自責，加強統(tǒng)一協(xié)調(diào)，加大聯(lián)合執(zhí)法，充分發(fā)揮非煤礦山聯(lián)席會議制度作用。安監(jiān)部門對非煤礦山實行動態(tài)監(jiān)管，存在重大安全隱患的要實施停產(chǎn)整頓。國土部門要切實加強對礦山資源儲量和超深越界實施動態(tài)管理，凡是資源儲量核實不真實，弄虛作假的，國土資源部門要依法查處，將編制單位打入黑名單，對資源枯竭的礦山要提請當?shù)厝嗣裾P閉，對存在超深越界的要依法打擊，并停產(chǎn)整頓。對停產(chǎn)整頓的礦山，要及時通報公安、國土、電力等部門，實現(xiàn)閉合執(zhí)法。地方政府特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要強化屬地管理責任，加強監(jiān)管機構(gòu)建設，強化安全監(jiān)督檢查，嚴肅處理非煤礦山非法違法行為。

（五）進一步規(guī)范非煤礦山復工復產(chǎn)驗收工作。要嚴格按照上級有關非煤礦山復工復產(chǎn)驗收的有關規(guī)定，深刻汲取這次事故反映出的企業(yè)未經(jīng)復工復產(chǎn)驗收擅自生產(chǎn)的教訓。一是要嚴格遵守未經(jīng)復工復產(chǎn)驗收不能生產(chǎn)的鐵的規(guī)定。二是嚴格驗收程序，復工復產(chǎn)驗收必須深入井下現(xiàn)場檢查，嚴禁走過場，確保工作質(zhì)量。三是嚴把驗收關，要加大企業(yè)基礎管理和重點部位及關鍵環(huán)節(jié)的安全檢查，嚴格按照“誰驗收、誰簽字、誰負責”，的原則，達不到復工復產(chǎn)條件的，一律不得通過驗收。四是嚴格問責，對沒有嚴格按照復工復產(chǎn)驗收程序驗收，檢查不仔細、驗收不認真、放寬標準要求的，將嚴肅追究相關責任人的責任。