事故概況

2016年12月21日15時(shí)30分許，浙江某紙業(yè)有限公司制漿車間發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。五名人員在制漿作業(yè)及后續(xù)救援過程中，相繼發(fā)生中毒，三名人員搶救無效死亡，兩名人員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失460余萬元。

事故原因分析

1.紙漿經(jīng)長時(shí)間發(fā)酵，生成硫化氫等氣體，在泵和推進(jìn)器作用下，存漿池內(nèi)漿液翻騰，液位逐步升高，硫化氫等氣體逸出致作業(yè)人員中毒身亡，事故發(fā)生后，救援人員盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

2.企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，表現(xiàn)在：

（1）安全生產(chǎn)條件不具備，一是制漿車間通風(fēng)條件不良，現(xiàn)已配備的兩臺(tái)風(fēng)扇，是用于夏季防暑降溫，而非用于驅(qū)除有毒有害氣體；二是存漿池附近未按規(guī)范設(shè)置有毒有害氣體檢測報(bào)警裝置；三是制漿車間未配備消防呼吸器等防護(hù)用品。

（2）安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，天章公司、車間和班組人員之間未簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確安全責(zé)任。

（3）安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí)，安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、安全生產(chǎn)檢查及隱患的整改、危險(xiǎn)作業(yè)安全管理、防塵防毒等制度存在未建立、不落實(shí)等情況。

（4）作業(yè)現(xiàn)場安全管理不落實(shí)，未對制漿等崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)，未對崗位作業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，現(xiàn)場安全警示標(biāo)志缺失，安全生產(chǎn)操作規(guī)程既不符合要求，也未上墻。

（5）應(yīng)急救援不落實(shí)，接觸塵毒作業(yè)崗位未設(shè)置說明有毒有害危險(xiǎn)性、預(yù)防措施和應(yīng)急處置措施的指示牌，未制定塵毒事故應(yīng)急預(yù)案并組織演練。