2018年4月27日上午11:15許，中國聯(lián)通惠州市分公司在建惠州西區(qū)永達路小站至響水盈豐基站新建光纜工程（2018新建基站）在施工中發(fā)生一起1人死亡事故。事故發(fā)生后，省、市、區(qū)安全監(jiān)管部門及相關(guān)部門均未接到事故信息報告，后因死者家屬處理死者遺體必需公安部門開具證明，經(jīng)大亞灣開發(fā)區(qū)公安局初步核實后涉嫌生產(chǎn)安全事故，并報區(qū)管委會總值班室。

區(qū)管委會總值班室調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局核查，經(jīng)初核涉嫌生產(chǎn)安全事故，并于5月5日上報市安監(jiān)局。市局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，于5月7日派出工作組對事故情況進行核查，核查事故情況基本屬實，并存在瞞報行為。市安委辦于5月7日發(fā)出《關(guān)于對大亞灣開發(fā)區(qū)“4.27”涉嫌瞞報事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（惠安辦函〔2018〕72號）并派出工作組，會同大亞灣開發(fā)區(qū)事故調(diào)查組共同開展事故調(diào)查。

根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定和管委會授權(quán),及市安委辦督辦意見，區(qū)安委辦成立大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“4˙27”死亡事故調(diào)查小組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀委監(jiān)察局黃敏同志為副組長，成員由市安委辦工作組、區(qū)總工會、公安局、安監(jiān)局、人社局、西區(qū)街道辦等單位人員組成，并邀請了區(qū)檢察院參加；同時聘請有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和防范措施。

調(diào)查認定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“4˙27”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故單位瞞報事故。

一、基本情況

（一）建設(shè)單位

中國聯(lián)通惠州分公司（下稱惠州聯(lián)通公司），統(tǒng)一社會信用代碼914413007265242687，屬于分公司。住所：惠州市江北文昌一路華貿(mào)大廈2單元（26-27層）；  負責(zé)人：陳海陽；成立日期：2001年1月12日；營業(yè)期限：長期。經(jīng)營范圍：在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)營固定網(wǎng)本地電話業(yè)務(wù)（含本地?zé)o線環(huán)路業(yè)務(wù)）、公眾電報和用戶電報業(yè)務(wù)、國內(nèi)通信設(shè)施服務(wù)業(yè)務(wù)（略） 。

     惠州聯(lián)通公司計劃建設(shè)“惠州西區(qū)永達路小站至響水盈豐基站新建光纜工程（2018年新建基站）（下稱微小站）”，位置在廣東科翔電子科技有限公司（下稱科翔廠內(nèi)）。

     惠州聯(lián)通公司任命戴幸平為項目經(jīng)理，負責(zé)微小站傳輸建設(shè)管理工作。

（二）設(shè)計單位

中訊郵電咨詢設(shè)計院有限公司（下稱中訊公司），法定代表人傅強，成立日期1991年11月11日，經(jīng)營范圍：通信信息工程和建筑工程的咨詢、勘察、設(shè)計、工程總承包；通信網(wǎng)絡(luò)的設(shè)計、集成、軟件開發(fā)；技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；通信專用配套設(shè)備材料的研制、生產(chǎn)、銷售（國家有專項專營規(guī)定的除外）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

中訊公司與中國聯(lián)通廣東分公司于2016年11月簽訂《通信建設(shè)工程委托設(shè)計框架合同》。承擔(dān)惠州分公司通信建設(shè)工程的設(shè)計服務(wù)。

2018年3月7日，中訊院無線專業(yè)與第三方配套單位億力工程到現(xiàn)場勘察選址。4月10日，中訊院無線專業(yè)完成設(shè)計出圖并給到第三方配套單位廣州億力工程技術(shù)有限公司。

（三）支臂施工單位

廣州億力工程技術(shù)有限公司（下稱億力公司），法定代表人田升昌，成立日期2016年1月21日，經(jīng)營范圍：專業(yè)技術(shù)報務(wù)業(yè)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

該公司未取得電信設(shè)施施工資質(zhì)。

該公司根據(jù)與惠州聯(lián)通公司口頭約定，主要負責(zé)微小站的談點（與科翔廠確認微小站的具體位置、補償?shù)龋?、支臂施工，工程完工后租賃給惠州聯(lián)通公司（暫未簽訂合同）。

4月12日，億力公司到科翔廠完成談點確認并到現(xiàn)場進行支臂等配套設(shè)施施工，當(dāng)天完工。

（四）傳輸管線施工單位

湖南美聯(lián)通通信網(wǎng)絡(luò)維護有限公司（下稱美聯(lián)通公司），統(tǒng)一社會信用代碼91430000734778305U，屬于有限責(zé)任公司。住所：長沙市天心區(qū)大托鋪中意二路26號。法定代表人：李金羅；經(jīng)營范圍：通信管線施工、維護與優(yōu)化；通信設(shè)備的安裝、維護；綜合布線工程的設(shè)計、安裝、維護；通信電源動力設(shè)備和通信機房內(nèi)電氣設(shè)備維護；微波傳輸維護；計算機網(wǎng)絡(luò)工程、通信信息系統(tǒng)集成工程的設(shè)計、安裝、維護（略）。

美聯(lián)通公司于2017年10月25日取得湖南省住建廳下發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，于2018年3月取得住建部《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》通信工程施工總承包貳級資質(zhì)，并在廣東省通信管理局進行備案。    

美聯(lián)通公司中標(biāo)后，由惠州分公司于2017年4月17日與惠州聯(lián)通公司簽訂《通信傳輸管線及客戶接入工程施工框架合同》。工程名稱：惠州聯(lián)通2016年—2017年傳輸管線與客戶工程施工招標(biāo)項目。項目負責(zé)人：張艷強。

2018年4月23日，惠州聯(lián)通公司通過微信工作群將《傳輸項目派單》發(fā)給美聯(lián)通公司《惠州西區(qū)永達路小站至響水盈豐基站新建光纜工程》工單圖紙。4月24日上午，美聯(lián)通公司轉(zhuǎn)發(fā)《惠州西區(qū)永達路小站至響水盈豐基站新建光纜工程》工單圖紙給轉(zhuǎn)包單位要求組織施工。2018年5月2日，惠州聯(lián)通公司通過公司郵箱補發(fā)送《惠州西區(qū)永達路小站至響水盈豐基站新建光纜工程》施工派單給美聯(lián)通公司，美聯(lián)通公司于5月9日通過公司郵箱發(fā)送《傳輸項目派單》給轉(zhuǎn)包單位。

（五）轉(zhuǎn)包單位

惠州市巨瀾實業(yè)有限公司（下稱巨瀾公司），統(tǒng)一社會信用代碼91441302304050736N，屬于有限責(zé)任公司。住所：惠州市江北26號小區(qū)盛豐大廈第10層1001號C區(qū)（僅限辦公）。法定代表人：劉春芝，實際負責(zé)人：梁大才；經(jīng)營范圍：網(wǎng)絡(luò)工程、通信工程的安裝、設(shè)計及維護；通信設(shè)備、通信系統(tǒng)（略）。

資質(zhì)：未取得電信施工相關(guān)資質(zhì)。

巨瀾公司于2017年4月17日與美聯(lián)通公司簽訂美聯(lián)通傳輸管線與客戶工程施工合同。協(xié)議約定把惠州聯(lián)通2016—2017年傳輸管線與客戶工程委托給巨瀾公司進行施工。

2017年2月1日，巨瀾公司與吳懂化（個人）施工隊簽訂“2017—2018年度線路施工框架合同”和施工生產(chǎn)安全協(xié)議書，由吳懂化負責(zé)巨瀾公司從美聯(lián)通公司承覽的工程施工。

吳懂化未取得勞務(wù)分包資質(zhì)。

巨瀾公司于4月24日安排吳懂化施工隊到現(xiàn)場施工，當(dāng)天完成傳輸管線部分施工。4月25日，吳懂化施工隊帶隊人員發(fā)現(xiàn)光纜布放位置不對，需布放至另外一棟樓上。施工隊張耀明經(jīng)與中訊院和億力公司電話確認可改至另外一棟樓上，因當(dāng)天材料不夠，改期施工。4月27日，吳懂化施工隊5人到到科翔廠內(nèi)進行變更光纜線路施工，中午11點15分發(fā)生事故。

（六）監(jiān)理單位

深圳市都信建設(shè)監(jiān)理有限公司（下稱都信公司），法定代表人：黃望清；有限責(zé)任公司（法人獨資）；營業(yè)執(zhí)照注冊號為：91440300192338582C，住所：深圳市南山區(qū)高新產(chǎn)業(yè)園北區(qū)郎山路8號東物商業(yè)大樓0301。工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E144011525，有效期至2019年7月30日，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，通信工程監(jiān)理甲級，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。項目負責(zé)人：吳明輝。

都信公司在2016年9月同中國聯(lián)通廣東分公司簽訂2016—2017年度通信建設(shè)工程監(jiān)理框架合同。

（七）廣東科翔電子科技有限公司

該公司法定代表人：鄭曉蓉，為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：制造和銷售新型電子元器件。位于惠州大亞灣龍山八路9號，當(dāng)事人楊國珍墜落位置位于科翔公司廠區(qū)內(nèi)主廠房與創(chuàng)新宇廠房之間的下貨臺頂棚。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點

1.墜落位置：經(jīng)現(xiàn)場勘查和目擊者指認，當(dāng)事人墜落位置位于科翔公司廠區(qū)內(nèi)主廠房與創(chuàng)新宇廠房之間的下貨臺頂棚。位置位于創(chuàng)新宇廠房二層卷閘門正前方約1.2m，距創(chuàng)新宇廠房二層電梯口側(cè)墻壁約1.1m處。墜落處正下方為下貨臺。 

2.下墜位置：經(jīng)現(xiàn)場勘查和目擊者指認，當(dāng)事人下墜位置位于科翔公司主廠房與創(chuàng)新宇廠房之間的下貨臺地面上。具體位置距創(chuàng)新宇廠房東側(cè)外墻邊沿約4.4m，距創(chuàng)新宇廠房鉆孔車間正門約4.5m處。經(jīng)目擊者指認，當(dāng)天當(dāng)事人墜落位置下貨臺地面上無貨物。 

3.墜落高度：經(jīng)現(xiàn)場勘查測量，當(dāng)事人從下貨臺頂棚墜落至下貨臺地面，墜落高度約5m。

當(dāng)事人下墜高度

4.下貨臺頂棚材質(zhì)：經(jīng)勘查詢問，事發(fā)處下貨臺頂棚材質(zhì)為彩鋼瓦材質(zhì)，有隔熱層。經(jīng)詢問科翔公司管理人員，頂棚安裝時間大約是2009年。經(jīng)查閱相關(guān)資料，彩鋼瓦使用年限為5至10年，事故發(fā)生處的頂棚彩鋼瓦已接近報廢更換年限。

2018年5月10日，事故調(diào)查組技術(shù)組現(xiàn)場勘察時，下貨臺頂棚已全部更換為新彩鋼瓦，拆下的舊彩鋼瓦已被處理，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)拆下的舊彩鋼瓦。

（二）事故經(jīng)過、救援處置情況：

 1.事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月27日早上8點左右，當(dāng)事人楊國珍跟隨其兒子楊恒偉及其另外兩名工友來到科翔公司進行架設(shè)通信光纜線路施工。

當(dāng)天上午11時左右，光纖安裝施工至科翔公司下貨臺上方頂棚處，當(dāng)事人兒子楊恒偉通過梯子爬上頂棚靠近主廠房一側(cè)，當(dāng)事人楊國珍通過樓梯到達創(chuàng)新宇廠房二層卷閘門處，當(dāng)時卷閘門處于打開狀態(tài)。隨即，當(dāng)事人直接走上頂棚，不慎將頂棚彩鋼瓦踩穿，墜落至下貨臺地面。楊國珍從鐵皮房摔下后，其兒子楊恒偉立刻跑下一樓，看到父親頭部受傷，拿布把他父親頭部包好，并在11：19分撥打120，120于11：30分到達事故現(xiàn)場，并將楊國珍送到惠亞醫(yī)院。后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

2.應(yīng)急處置情況

    （1）事故發(fā)生當(dāng)天的現(xiàn)場處置情況

2018年4月27日中午11時許，楊國珍從鐵皮房摔下后，其兒子楊恒偉立刻跑下一樓，看到父親頭部受傷，拿布把他父親頭部包好，并在11：19分撥打120，120于11：30分到達事故現(xiàn)場，并將楊國珍送到惠亞醫(yī)院。

    （2）家屬報警后，政府相關(guān)單位的處置情況

5月4日18:34，區(qū)110指揮中心電話詢問區(qū)總值班室4月27日是否接報有安全生產(chǎn)事故。因有人報稱一男子于4月27日從科技路聯(lián)通鐵塔掉下，經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡，當(dāng)時并未報警，后因火化遺體需要到派出所開具相關(guān)證明，故當(dāng)日又到派出所請求出具證明，派出所因為當(dāng)時并未出警，拒絕開具相關(guān)證明。

5月4日，區(qū)應(yīng)急辦值班人員依指示多方向鐵塔、電信、聯(lián)通、移動等公司核實情況，四家公司均稱：4月27日未接報該事件。

5月5日00:26，區(qū)110指揮中心書面報告：4月27日上午10時，惠州市巨瀾公司一名工人（楊國珍，66歲，河南舞鋼人）在西區(qū)科翔廠安裝通訊基站時，不慎從4米多高的鐵皮房摔至地上，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效后死亡（事發(fā)單位當(dāng)日沒有及時報警）。

5月5日00:26，接區(qū)公安局書面報告后，區(qū)總值班室立即向區(qū)管委會相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和市委、市政府總值班室報告，同時調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、西區(qū)街道辦等單位處置。

5月5日02:08，向區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)梁浩同志報告事件有關(guān)情況。

5月5日02:51，短信報告區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)兩委辦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)單位負責(zé)人。

5月5日03:02，電話提示區(qū)委副書記、區(qū)管委會主任范志益同志的聯(lián)絡(luò)員魏琦恭同志查收事件信息。  

5月5日07:07短信轉(zhuǎn)發(fā)范志益同志批示：請區(qū)安監(jiān)及西區(qū)街道辦迅速查明事故原因，追查沒及時報告事故的原因責(zé)任，并妥善做好善后工作。

5月5日，區(qū)安監(jiān)分局值班人員向市局書面報送事故信息。

3.應(yīng)急處置評估

調(diào)查組認定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道“4˙27”死亡事故政府相關(guān)部門信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，響應(yīng)及時，處置有效。

    （三）死者的基本情況

死者：楊國珍，男，67歲，漢族，家庭住址：河南省舞鋼市八臺鎮(zhèn)石橋楊村33號附1號,身份證號：410412195106156019。工種:雜工。

    （四）善后情況

    目前，事故相關(guān)單位已與楊國珍的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失28.6萬元。

三、事故信息報送情況

（一）事故單位

2018年4月27日中午11時許，楊國珍從鐵皮房摔下后，現(xiàn)場工人吳文昊約11：15分打電話向小包頭吳懂化報告發(fā)生事故。

11：20吳懂化電話向巨瀾公司資料員尹捷報告。

尹捷接報后在公司口頭向巨瀾公司經(jīng)理梁大才和項目經(jīng)理李預(yù)文報告。

梁大才和李預(yù)文接報后馬上從惠州趕到惠亞醫(yī)院。12：20到達惠亞醫(yī)院，協(xié)助處理搶救相關(guān)事宜（繳交搶救費用，有梁大才銀行卡刷卡記錄單），并于14時許到西區(qū)科翔廠了解事故發(fā)生情況（科翔廠提供現(xiàn)場對話錄音），下午回惠州公司。

17：25楊國珍經(jīng)搶救無效死亡。

21時許，梁大才再次來到惠亞醫(yī)院，協(xié)助處理死者送殯儀館相關(guān)事宜，殯儀館工作人員告知，需公安部門的火化證明才可以處理死者。

22時許,梁大才向美聯(lián)通公司惠州負責(zé)人張艷強報告事故情況。張艷強沒有向相關(guān)部門報告，也沒有要求梁大才向相關(guān)部門報告。

4月28日上午10時35分，死者家屬楊恒偉及老鄉(xiāng)等三人到西區(qū)派出所咨詢并想開具死亡證明。西區(qū)派出所值班領(lǐng)導(dǎo)告知死者家屬等相關(guān)人員，死亡證明要報警后，經(jīng)法定程序才能開具。家屬了解相關(guān)流程后當(dāng)時沒有報警就離開（有西區(qū)派出所辦事窗口視頻資料及當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)詢問材料）。

5月3日16：26，家屬老鄉(xiāng)于遂賢用死者兒子楊恒偉的電話撥打110報警（有報110報警錄音資料）。

5月4日，區(qū)公安、區(qū)應(yīng)急辦值班人員經(jīng)多方核實情況后，認定該事故涉嫌安全生產(chǎn)事故，于5月5日00:20通知區(qū)安監(jiān)分局派人調(diào)查處置。

（二）相關(guān)單位

5月5日00:26，區(qū)110指揮中心書面報告：4月27日上午11時許，惠州市巨瀾公司一名工人（楊國珍，66歲，河南舞鋼人）在西區(qū)科翔廠安裝通訊基站時，不慎從4米多高的鐵皮房摔至地上，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效后死亡（事發(fā)單位當(dāng)日沒有及時報警）。

5月5日00:26，接區(qū)公安局書面報告后，區(qū)總值班室立即向區(qū)管委會相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和市委、市政府總值班室報告，同時調(diào)度區(qū)安監(jiān)、西區(qū)街道辦等單位處置。

5月5日02:08，向區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)梁浩同志報告事件有關(guān)情況。

5月5日02:51，短信報告區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)兩委辦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)單位負責(zé)人。

5月5日03:02，電話提示區(qū)委副書記、區(qū)管委會主任范志益同志的聯(lián)絡(luò)員魏琦恭同志查收事件信息。  

5月5日07:07短信轉(zhuǎn)發(fā)范志益同志批示：請區(qū)安監(jiān)及西區(qū)街道辦迅速查明事故原因，追查沒及時報告事故的原因責(zé)任，并妥善做好善后工作。

5月5日，區(qū)安監(jiān)分局值班人員向市局書面報送事故信息。

（三）瞞報認定

    經(jīng)調(diào)查核實，調(diào)查組認定美聯(lián)通公司蓄意瞞報事故。理由如下：

    1.從美聯(lián)通公司惠州負責(zé)人張艷強與巨瀾公司經(jīng)理梁大才的微信聊天記錄可知，張艷強最早在事故發(fā)生當(dāng)天2018年4月27日19：19就知其公司轉(zhuǎn)包的工程發(fā)生亡人事故，一直沒有向相關(guān)部門報告（張艷強與梁大才微信聊天記錄共29頁）。

    2.據(jù)巨瀾公司經(jīng)理梁大才稱，張艷強于5月1、2日在電話中要求梁大才將所有責(zé)任由巨瀾公司攬下，不要牽涉到美聯(lián)通公司。

    3.從張艷強與梁大才4月27日到5月20日的微信聊天記錄可知，兩人多次商量如何處置事故：包括以吳懂化名義與家屬談賠償、如何找關(guān)系要公安部門盡快開火化證明等內(nèi)容。微信聊天記錄顯示，在事故調(diào)查組找梁大才詢問前（5月9日），張艷強要求梁大才一定不能說是聯(lián)通公司的工程。

4.4月28日上午10時35分，死者家屬楊恒偉及老鄉(xiāng)等三人到西區(qū)派出所咨詢并想開具死亡證明。西區(qū)派出所值班領(lǐng)導(dǎo)告知死者家屬等相關(guān)人員，死亡證明要報警后，經(jīng)法定程序才能開具。家屬了解相關(guān)流程后，當(dāng)時沒有報警就離開（有西區(qū)派出所辦事窗口視頻資料及當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)詢問材料）。

 5.向公安部門報告事故的人員不是相關(guān)企業(yè)負責(zé)人，5月3日家屬同鄉(xiāng)于遂賢用死者兒子楊恒偉的電話撥打110報警（有調(diào)查組調(diào)取區(qū)公安局110指揮中心錄音資料和于遂賢詢問材料），報警訴求是開火化證明。

6.家屬報警行為（向相關(guān)部門報告）是被動的。家屬要火化死者遺體，是殯儀館要求必須有公安部門開具的火化證明才能處理死者遺體。因此，家屬才于5月3日18：26報警。

7.美聯(lián)通公司其他管理人員現(xiàn)項目經(jīng)理陳金平、項目負責(zé)人胡杰在知道發(fā)生事故后，也沒有向有關(guān)部門報告。

綜上所述，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，調(diào)查組認定，美聯(lián)通公司惠州負責(zé)人張艷強是一個有資質(zhì)的分公司負責(zé)人，在梁大才向其通報事故情況后，沒有依法要求相關(guān)人員向有關(guān)部門報告，也不及時向總公司報告，而是引導(dǎo)、要求、指揮梁大才（無資質(zhì)公司負責(zé)人）如何找關(guān)系開出火化證處理好事故，如何隱瞞事故真實情況，主觀隱瞞事故意圖明顯，實施隱瞞事故行為事實清楚，證據(jù)明確。因此，調(diào)查組認定美聯(lián)通公司蓄意瞞報事故。

    四、事故原因   

（一）事故直接原因

當(dāng)事人楊國珍在進行光纖安裝施工高處作業(yè)時未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護用品，在下貨臺頂棚上方行走時，不慎將頂棚彩鋼瓦踩穿，墜落至下貨臺地面致死，是本事故的直接原因。

（二）間接原因

巨瀾公司：

1.無資質(zhì)承接光纜施工工程。主體責(zé)任不落實。未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，未層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；未結(jié)合公司實際設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員，項目經(jīng)理（李預(yù)文）無相關(guān)職業(yè)資格，沒有配備安全主任；未按規(guī)定明確各崗位的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未對相關(guān)崗位責(zé)任人員的責(zé)任制落實情況進行考核，未健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

2.生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不健全，未對公司事故隱患排查治理做出合理的安排，未及時發(fā)現(xiàn)消除事故隱患；主要負責(zé)人履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，對公司開展的事故隱患排查治理工作流于形式，未及時排查和消除事故隱患，事故隱患排查治理情況未形成相關(guān)治理記錄。對作業(yè)人員安全教育、技術(shù)交底流于形式，對現(xiàn)場施工作業(yè)人員管理不到位，直接使用無任何培訓(xùn)教育的工人進入現(xiàn)場作業(yè)。聘用無勞務(wù)資質(zhì)的吳懂化施工隊，以包代管。

3.不按規(guī)定申請光纜施工變更，導(dǎo)致變更部分施工時發(fā)生事故。光纜施工實際需要變更時，未嚴格按照設(shè)計變更程序進行申請，先施工。

美聯(lián)通公司：

1.非法轉(zhuǎn)包：將工程整體非法轉(zhuǎn)包給巨瀾公司，收取25%的管理費，將其中標(biāo)承包的建筑工程部分轉(zhuǎn)包給他人。

2.聘用無資質(zhì)人員胡杰為項目負責(zé)人。

3.采用欺騙手段由巨瀾公司的相關(guān)管理人員代替其公司管理人員參加聯(lián)通公司組織的安管人員培訓(xùn)、檢查簽名、物資領(lǐng)取等活動，在聯(lián)通公司安全管理臺帳上形成由美聯(lián)通公司在組織施工的假象。

4.事故發(fā)生后，瞞報事故。

都信公司：

監(jiān)理公司履行監(jiān)理責(zé)任不嚴格，未按照法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理。監(jiān)理人員存在不履職，履職不到位情況。一是專業(yè)監(jiān)理人員安全檢查情況發(fā)現(xiàn)施工單位安全監(jiān)管人員不在崗，沒有采取下發(fā)監(jiān)理通知書等進一步措施。二是總監(jiān)未做到對施工單位是否按工程文件、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計、（專項）施工方案組織施工及時進行檢查巡視，對施工單位變更施工未能及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致變更部分施工時發(fā)生事故。三是監(jiān)理單位對美聯(lián)通公司任命的項目經(jīng)理職業(yè)資格情況審查不到位，對備案的項目經(jīng)理長期不在崗情況未發(fā)現(xiàn)、未采取措施、也未向業(yè)主單位報告。四是對于項目施工的實際負責(zé)人資格情況也未認真審查。五是對未按設(shè)計施工情況，未嚴格執(zhí)行設(shè)計變更手續(xù)，存在默許先施工，后確認變更手續(xù)，并簽名同意情況。六是對美聯(lián)通公司非法轉(zhuǎn)包行為視而不見，未制止、未上報。在巨瀾公司提供的驗收文件中，存在施工單位為巨瀾公司的資料，依舊進行驗收，未提出疑問，未及時上報業(yè)主單位。

    中訊郵電咨詢設(shè)計院有限公司：

對微小站光纜施工設(shè)計變更，未嚴格按照規(guī)定設(shè)計變更程序進行審核批準(zhǔn)，默許先施工，后審批變更手續(xù)情況。

中國聯(lián)通惠州分公司：

聯(lián)通惠州分公司履職不到位，相關(guān)工作人員不依法履職。

1.中國聯(lián)通惠州分公司安全主任劉挺。參與瞞報，有以下證據(jù)證實：一是與張艷強微信聊天記錄證實，5月9日其知道發(fā)生4.27事故（當(dāng)時事故調(diào)查組還沒掌握美聯(lián)通公司及聯(lián)通公司情況），多次要求張艷強報調(diào)查組調(diào)查進展情況，并將調(diào)查組發(fā)給聯(lián)通公司大亞灣分公司提供相關(guān)材料的函通報給張艷強。二是接到調(diào)查組要求提供相關(guān)材料的函件后（聯(lián)通公司大亞灣分公司通過微信轉(zhuǎn)辦），通過郵件回復(fù)聯(lián)通公司大亞灣分公司“經(jīng)我司核實4月27日沒有委托任何單位在事故地點施工，與我司無關(guān)”。三是未按要求向調(diào)查組提供相關(guān)資料，刻意回避事故調(diào)查。未能發(fā)現(xiàn)項目中標(biāo)單位美聯(lián)通公司非法轉(zhuǎn)包情況，致使項目施工長期為無資質(zhì)單位施工；未能發(fā)現(xiàn)并制止施工單位任用無職業(yè)資格項目負責(zé)人（其組織的多次施工單位安管人員培訓(xùn)簽名與備案安管人員不一致），對上述問題負有直接責(zé)任。

    2.聯(lián)通公司項目經(jīng)理戴幸平。履職不力，未嚴格對項目設(shè)計變更進行把關(guān)，對施工單位項目設(shè)計變更先施工，后上報的行為監(jiān)督管理不到位；對項目中標(biāo)單位美聯(lián)通公司非法轉(zhuǎn)包情況失察；未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工單位任用無職業(yè)資格項目負責(zé)人，對上述問題負有主要責(zé)任。

    3.網(wǎng)建部傳輸室主任羅雄飛對項目經(jīng)理戴幸平未嚴格把關(guān)項目設(shè)計變更、未發(fā)現(xiàn)中標(biāo)單位非法轉(zhuǎn)包、參與瞞報等履職不力行為失察失管，對上述問題負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

    4.網(wǎng)建部經(jīng)理劉壯，對其下屬羅雄飛、戴幸平、劉挺的履職不力存在失察失管，負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

五、事故的性質(zhì)

    該起事故造成1人死亡，調(diào)查組認定美聯(lián)通公司瞞報事故，該事故屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、發(fā)現(xiàn)存在的其它問題

億力公司作為第三方公司參與微小站相關(guān)設(shè)施的建設(shè)，與事故的發(fā)生沒有直接關(guān)系（前期施工完成），但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，億力公司無任何資質(zhì)，且存在未按規(guī)定嚴格執(zhí)行設(shè)計變更手續(xù)問題（支臂施工位置與其提供設(shè)計圖不一致）?！?/span>

    七、對涉事企業(yè)及其有關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《電信建設(shè)管理辦法》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責(zé)任單位的認定和處理建議

1.美聯(lián)通公司：

一是將中標(biāo)工程非法轉(zhuǎn)包給巨瀾公司。二是任用無資質(zhì)人員胡杰為項目負責(zé)人。三是采用欺騙手段由巨瀾公司的相關(guān)管理人員代替美聯(lián)通公司管理人員參加聯(lián)通公司組織的安管人員培訓(xùn)、檢查簽名、物資領(lǐng)取等活動，在聯(lián)通公司管理臺帳上形成由美聯(lián)通公司在組織施工的假象。四是事故發(fā)生后，瞞報事故。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司依法進行行政處罰。

    2.巨瀾公司：

無資質(zhì)承接光纜施工工程。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未結(jié)合公司實際設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員，未健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不健全，未及時發(fā)現(xiàn)消除事故隱患。主要負責(zé)人履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，對公司開展的事故隱患排查治理工作流于形式，未及時排查和消除事故隱患。對作業(yè)人員安全教育、技術(shù)交底流于形式，對現(xiàn)場施工作業(yè)人員管理不到位，直接使用未經(jīng)任何培訓(xùn)教育的工人進入現(xiàn)場作業(yè)。聘用無勞務(wù)資質(zhì)的吳懂化施工隊，以包代管。光纜施工未嚴格按照設(shè)計變更程序進行申請，先施工，導(dǎo)致變更部分施工時發(fā)生事故。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司依法進行行政處罰。

    3.都信公司：

    監(jiān)理公司履行監(jiān)理責(zé)任不嚴格，未按照法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理。監(jiān)理人員存在履職不到位情況。對事故的發(fā)生負有重要監(jiān)管責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司依法進行行政處罰。

    4.中訊公司：

對微小站光纜施工設(shè)計變更，未嚴格按照設(shè)計變更程序進行審核批準(zhǔn)，默許先施工，后審批變更手續(xù)。中訊公司違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由聯(lián)通公司對該公司按規(guī)定進行處理。

    （二）對責(zé)任個人的責(zé)任認定和處理建議

1.張艷強，男，44 歲，美聯(lián)通公司惠州分公司經(jīng)理。將工程整體非法轉(zhuǎn)包給巨瀾公司，違反了《中華人民共和國建筑法》第二十八條。事故發(fā)生后，瞞報事故。違反了《安全生產(chǎn)法》第八十條規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其依法進行行政處罰。

2.梁大才，男，43歲，巨瀾公司經(jīng)理，無資質(zhì)承接光纜施工工程。未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未結(jié)合公司實際設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員，未健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不健全。開展的事故隱患排查治理工作流于形式，未及時排查和消除事故隱患。聘用無勞務(wù)資質(zhì)的吳懂化施工隊，以包代管。光纜施工未嚴格按照設(shè)計變更程序進行申請，先施工，導(dǎo)致變更部分施工時發(fā)生事故。參與瞞報。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其依法進行行政處罰。

     3.吳明輝，男，41歲，都信公司惠州聯(lián)通項目總監(jiān)。一是對美聯(lián)通公司任命的項目經(jīng)理職業(yè)資格情況審查不到位，對項目經(jīng)理長期不在崗情況未發(fā)現(xiàn)、未采取措施、也未向業(yè)主單位報告，二是在驗收文件中，存在施工單位為巨瀾公司的資料，依舊進行驗收，未提出疑問，未及時上報業(yè)主單位。三是未認真審查美聯(lián)通公司安全管理組織構(gòu)架（公司）。四是根據(jù)監(jiān)理公司《巡視檢查監(jiān)督制度》，總監(jiān)未做到對施工單位是否按工程文件、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計、（專項）施工方案組織施工及時進行檢查巡視，對施工單位變更施工未能及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致變更部分施工時發(fā)生事故，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局其依法進行行政處罰。

   （三）企業(yè)內(nèi)部處理人員

    1.建議美聯(lián)通公司惠州分公司按照內(nèi)部規(guī)定對公司項目經(jīng)理陳金平、項目負責(zé)人胡杰、安全員楊小平按照內(nèi)部規(guī)定進行處理。

    2.建議巨瀾公司按照內(nèi)部規(guī)定對公司項目經(jīng)理李預(yù)文按照內(nèi)部獎懲制度進行處理。

    3.建議都信公司按照內(nèi)部規(guī)定對公司惠州項目專業(yè)監(jiān)理陶本生按照內(nèi)部獎懲制度進行處理。

    （四）給予黨紀政紀處分、誡勉談話人員

 1.劉挺，中共黨員，中國聯(lián)通惠州分公司安全主任。參與瞞報，有以下證據(jù)證實：一是與張艷強微信聊天記錄證實，5月9日其已知道發(fā)生4.27事故（在事故調(diào)查組尚末掌握美聯(lián)通公司及聯(lián)通公司情況下），多次要求張艷強報調(diào)查組調(diào)查進展情況，并將調(diào)查組發(fā)給聯(lián)通公司大亞灣分公司調(diào)查函件通過微信發(fā)給張艷強。二是接到調(diào)查組要求提供相關(guān)材料的函件后（聯(lián)通公司大亞灣分公司通過微信轉(zhuǎn)辦），通過郵件回復(fù)聯(lián)通公司大亞灣分公司“經(jīng)我司核實4月27日沒有委托任何單位在事故地點施工，與我司無關(guān)”，對事故調(diào)查工作不重視，敷衍塞責(zé)。三是未按要求向調(diào)查組提供相關(guān)資料，刻意回避事故調(diào)查。四是未能發(fā)現(xiàn)項目中標(biāo)單位美聯(lián)通公司非法轉(zhuǎn)包情況，致使項目長期為無資質(zhì)單位施工狀態(tài)；未能發(fā)現(xiàn)并制止施工單位任用無職業(yè)資格項目負責(zé)人（其組織的多次施工單位安管人員培訓(xùn)簽名與備案安管人員不一致），對上述問題負有直接責(zé)任。建議中國聯(lián)通惠州分公司紀檢組對其作出黨紀政紀處分。

 2.戴幸平，中共黨員，聯(lián)通公司項目經(jīng)理。工作履職不力，未嚴格對項目設(shè)計變更進行把關(guān)，對施工單位項目設(shè)計變更先施工，后上報的行為監(jiān)督管理不到位；對項目中標(biāo)單位美聯(lián)通公司非法轉(zhuǎn)包情況失察；未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工單位任用無職業(yè)資格項目負責(zé)人，對上述問題負有主要責(zé)任。建議中國聯(lián)通惠州分公司紀檢組對其作出黨紀政紀處分。

3.羅雄飛，中共黨員，聯(lián)通公司網(wǎng)建部傳輸室主任，對項目經(jīng)理戴幸平未嚴格把關(guān)項目設(shè)計變更、未發(fā)現(xiàn)中標(biāo)單位非法轉(zhuǎn)包、參與瞞報等履職不力行為失察失管，對上述問題負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中國聯(lián)通惠州分公司紀檢組對其作出黨紀政紀處分。

 4.劉壯，中共黨員，聯(lián)通公司網(wǎng)建部經(jīng)理，對其下屬羅雄飛、戴幸平、劉挺的履職不力存在失察失管，負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中國聯(lián)通惠州分公司紀檢組對其作出黨紀政紀處分。

（五）其他處理建議

1.聯(lián)通惠州分公司

聯(lián)通惠州分公司履職不到位，相關(guān)工作人員不依法履職。建議惠州市經(jīng)信局對其作出通報批評。

2.美聯(lián)通公司

美聯(lián)通公司違法轉(zhuǎn)包，發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故，請惠州市經(jīng)信局報請其上級主管部門對其依規(guī)定建議取消一年電信招投標(biāo)資格。

3.億力公司

億力公司無任何資質(zhì)，且也存在未按規(guī)定嚴格執(zhí)行設(shè)計變更手續(xù)（支臂施工位置與其提供設(shè)計圖不一致）。建議惠州聯(lián)通公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理。

八、事故防范措施及建議

建設(shè)微小站基站看似工程量小、造價低、工期短，參建單位多，但是實際根據(jù)不同施工環(huán)境，施工中存在著不同類型的安全隱患。針對此次事故，主要防范措施及建議如下：

（一）聯(lián)通公司

1.應(yīng)加強內(nèi)部工作人員管理，切實落實安全生產(chǎn)責(zé)任。完善內(nèi)部事故核查制度、報告流程制度、杜絕工作人員參與瞞報事故，高度重視事故調(diào)查工作。

2.加強項目施工管理，制定相關(guān)制度（如先施工，后完善變更手續(xù)不納入費用結(jié)算等措施）確保嚴格把關(guān)設(shè)計變更情況，嚴禁施工單位先施工，后申請變更。

3.應(yīng)加強對施工單位實際施工情況審核，嚴禁施工單位非法轉(zhuǎn)包；加強施工單位項目人員審核，認真核查備案人員是否在崗，確保有資質(zhì)人員到崗履責(zé)。

（二）都信公司

1.應(yīng)加強對施工單位資格、人員情況審核，發(fā)現(xiàn)非法轉(zhuǎn)包情況應(yīng)及時上報建設(shè)單位；加強驗收資料審核，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

2.應(yīng)結(jié)合項目實際編制相關(guān)監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理細則，并按編制的文件開展相關(guān)工作。

3.項目監(jiān)理總工程師、專業(yè)監(jiān)理應(yīng)加強對項目施工現(xiàn)場管理，發(fā)現(xiàn)施工變更情況，應(yīng)督促施工單位按照變更流程及時進行變更，嚴禁先施工、后申報。

（三）美聯(lián)通公司

1.嚴禁非法轉(zhuǎn)包工程；項目負責(zé)人應(yīng)持證上崗。

2.建立健全安全管理構(gòu)架，加強施工人員安全教育交底，嚴禁未參加教育人員進入現(xiàn)場施工。

（四）中訊公司

應(yīng)及時處理項目施工變更事宜，嚴禁先施工、后完善審批設(shè)計變更手續(xù)。

（五）科翔公司

要嚴格落實公司對外來施工人員的管理規(guī)定，切實履行安全管理責(zé)任。