2016年10月3日9時，大亞灣西區(qū)龍光城北片區(qū)八期113棟發(fā)生一起高空物體打擊事故，事故導(dǎo)致一人死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)委、管委會領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各部門盡全力搶救傷員。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定和管委會授權(quán),安委辦成立了龍光城北片區(qū)八期113棟“10·3”物體打擊事故調(diào)查小組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀委監(jiān)察局黃敏為副組長，成員由工會、公安局、安監(jiān)局、住建局、人社局等部門人員組成，并邀請了區(qū)檢察院派員參加；同時，聘請有關(guān)專家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料，詢問筆錄，理性分析等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

項目建設(shè)單位:惠州大亞灣東圳房地產(chǎn)有限公司

統(tǒng)一社會信用代碼91441300799304522X,屬有限責任公司。住所：惠州大亞灣西區(qū)西南大道88號龍光城一期會所;法定代表人：沈沛勇;經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)，投資興辦實業(yè)，國內(nèi)商業(yè)及物資供銷業(yè)，進出口業(yè)務(wù)。

項目名稱:龍光城北片區(qū)八期(111-115棟),工程地址:西區(qū)西南片區(qū),建筑面積205411.47平方米,2015年12月18日取得《建筑施工許可證》,證號441303201520217號。

（二）總承包、施工單位

龍光工程建設(shè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼91440500773051520M,屬有限責任公司。住所：汕頭市珠池路23號光明大廈1004、1005房。法定代表人歐陽軍;經(jīng)營范圍：承擔房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程總承包貳級、建筑裝飾工程專業(yè)承包貳級、水利水電工程施工總承包三級、機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級；銷售建筑材料、金屬材料。該公司于2015年9月1日與惠州大亞灣東圳房地產(chǎn)有限公司簽訂龍光城北片區(qū)八期（110棟-116棟、118棟-119棟地下室）《工程施工合同》。項目經(jīng)理：何素芬，現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理：郭鑫。

（三）監(jiān)理單位

東莞市鴻業(yè)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，營業(yè)執(zhí)照注冊號為：441900000417086，住所：東莞市石龍鎮(zhèn)石龍汽車客運中心站有限公司商業(yè)大樓第八層801室。經(jīng)營范圍：建筑工程建設(shè)監(jiān)理、設(shè)備監(jiān)理咨詢服務(wù)及技術(shù)服務(wù)，工程項目管理。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生地點

大亞灣西區(qū)龍光城北片區(qū)八期113棟2單元外架地面警示區(qū)內(nèi)。

（二）事故經(jīng)過和救援情況

 2016年10月3日早上6時，項目部外架班組長廖道勝帶領(lǐng)三名工人(袁江華、唐中華、何志中)進行113棟2單元外架拆除施工，同時安排何工的老婆冉貴娥（雜工）到項目工地111棟北側(cè)地面負責將吊運到地面的外架材料解鉤。項目部在113棟2單元北側(cè)距離外架28米處設(shè)置安全警示牌及彩條警示圍擋，并安排黃可鴻在地面安全監(jiān)護。

3日早上７時，冉貴娥在項目工地111棟北側(cè)地面負責將吊運到地面的外架材料解鉤。工作到９時左右，冉貴娥由113棟2單元北側(cè)一面翻越警示圍擋進入拆架施工現(xiàn)場，與此同時在113棟2單元19層，班組長廖道勝帶領(lǐng)三名工人正在進行外腳手架拆除作業(yè)。當冉貴娥進入警示區(qū)域時，現(xiàn)場安全員黃可鴻發(fā)現(xiàn)她并吹哨制止其繼續(xù)前行，她還往前走，當她行走至距2單元北側(cè)樓外架25米處時，工人（袁江華、唐中華）正在拆除2單元18-19層外架的剪刀撐，當剪刀撐最上部兩端的旋轉(zhuǎn)扣件被拆除時，袁江華發(fā)現(xiàn)在右上側(cè)桿件距端部1.5米處與外架立桿連接的旋轉(zhuǎn)扣件螺栓松動，有脫絲現(xiàn)象，就讓唐中華拉住剪刀撐鋼管，袁江華到下方準備重新固定扣件，鋼管太重，唐中華沒拉住，松動的扣件在剪刀撐外傾的作用下斷裂，整組剪刀撐向外傾斜，并將該組剪刀撐左右兩側(cè)底部與外架立桿連接的旋轉(zhuǎn)扣件扭斷并墜落，右上側(cè)桿件鋼管剛好砸到了地面擅自進入圍擋警示區(qū)的冉貴娥頭部。現(xiàn)場管理人員馬上打電話給項目執(zhí)行經(jīng)理郭鑫，郭鑫趕到現(xiàn)場后組織項目部車輛將其送至惠州市第六人民醫(yī)院搶救，11時左右,冉貴娥搶救無效死亡。

    （三）死者的基本情況

死者：冉貴娥，女，漢族，家庭住址：重慶市武隆縣，石橋鄉(xiāng)八角村八角樹組,身份證號：512326197007062209。工種:雜工。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同冉貴娥的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣90萬元。

三、事故原因   

    （一）直接原因

冉貴娥違章自行跨過警示圍擋進入警示作業(yè)區(qū)域，且未聽從現(xiàn)場安全員吹哨警示，在行至113棟2單元樓下時,被19層正在拆卸外架剪刀撐鋼管墜落砸中致死，是事故發(fā)生的直接原因。

事故發(fā)生原因分析

    事故發(fā)生時，班組長廖道勝帶領(lǐng)工人正在 113 棟 2 單元 19 層樓處拆卸外腳手架，工人發(fā)現(xiàn)事故剪刀撐與外腳手架立桿連接的旋轉(zhuǎn)扣件螺栓有松動，正準備到 18 層樓進行扣件加固時，事故剪刀撐突然向外傾斜，受重力作用拉斷螺栓松動的扣件并向下落下，下墜力將該組剪刀撐左右兩側(cè)底部與外腳手架立桿連接的旋轉(zhuǎn)扣件扭斷，導(dǎo)致事故剪刀撐整體從高空墜落，右上側(cè)桿砸中冉貴娥頭部。

    ① 經(jīng)查，事故剪刀撐外形呈“x”狀，由 4 條 6 米長鋼管和 7 個旋轉(zhuǎn)扣件構(gòu)成，面向外腳手架起固定作用。鋼管規(guī)格為 48*3.2 毫米，每根重 21 公斤；單個扣件重量 1.5公斤。事故剪刀撐總重 94.5 公斤。

    ② 經(jīng)查，事故剪刀撐右桿件鋼管距端部 40 公分處有血跡，距剪刀撐右桿件 1 米處，為死者倒地位置，地面也有血跡。由此可以判定死者是因事故剪刀撐高空墜落打擊致死。

    ③ 經(jīng)查， 113 棟 2 單元外腳手架已拆至 20 層， 18-19

層陽臺處的外腳手架上已無剪刀撐。在 18 層陽臺樓面的外腳架立桿上，發(fā)現(xiàn)有半個已損壞旋轉(zhuǎn)扣件。由此判斷事故剪刀撐是從 18-19 層樓處墜落。

    ④ 經(jīng)查，18 層樓面高度為 57 米，系事故剪刀撐的墜落高度。

    冉貴娥自行進入施工現(xiàn)場，且不聽從安全員黃可鴻吹口哨警告，繼續(xù)前行，導(dǎo)致被突然墜落的事故剪刀撐鋼管砸中致死。

    ⑤ 經(jīng)查，事故發(fā)生時，在距離 113 棟 2 單元北側(cè)的 28 米處設(shè)置有安全警示牌，并用彩色警示帶隔出了腳手架拆除作業(yè)安全區(qū)域。安全員黃可鴻在現(xiàn)場進行安全監(jiān)督。

    ⑥ 經(jīng)查，死者冉貴娥從非警戒區(qū)域，跨越安全警示圍欄進入了警戒區(qū)域，進入外腳手架拆除作業(yè)區(qū)，現(xiàn)場安全員黃可鴻發(fā)現(xiàn)后，立即吹口哨警告進行制止。但冉貴娥無視警告，行至 113 棟 2 單元北側(cè)樓下，被突然墜落的事故剪刀撐鋼管砸中。

    （二）間接原因

  1、龍光工程建設(shè)有限公司在安全生產(chǎn)主體責任不落實，未全面落實安全培訓教育，部分員工沒有三級教育，沒有安全交底（員工冉貴娥、何志中沒有安全教育交底記錄）。部分特種作業(yè)人員無證上崗（何志中、廖道勝沒有架子工證），其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)……”、第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)……”的有關(guān)規(guī)定。

2、龍光工程建設(shè)有限公司項目主要管理人員督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除安全生產(chǎn)事故隱患。組織并實施安全生產(chǎn)教育不到位，導(dǎo)致冉貴娥對拆除外腳手架作業(yè)風險和危險性認知不足，安全意識不強。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責……（四)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患……(七)組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”的有關(guān)規(guī)定。

3、履行現(xiàn)場安全監(jiān)督的安全員黃可鴻，對冉貴娥違規(guī)翻越警示欄未采取切實可行的阻止措施，安全監(jiān)督不力，工作上存在過失。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條“……專職安全生產(chǎn)管理人員負責對安全生產(chǎn)進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應(yīng)當及時向項目負責人和安全生產(chǎn)管理機構(gòu)報告；對違章指揮、違章操作的，應(yīng)當立即制止……”的有關(guān)規(guī)定。     

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

    龍光工程建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，未全面落實安全培訓教育，部分員工沒有三級教育，沒有安全交底（員工冉貴娥、何志中沒有安全交底記錄）。部分特種作業(yè)人員無證上崗（何志中、廖道勝沒有架子工證）導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條的有關(guān)規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。

    （二）對責任個人的責任認定和處理建議

    1、冉貴娥，女，46歲，四川重慶人。安全意識淡薄，違反規(guī)定進入工程作業(yè)警示區(qū)，其違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條的有關(guān)規(guī)定。對此次事故的發(fā)生負主要責任，鑒于冉貴娥已死亡，不再追究。

2、何素芬，女，龍光工程建設(shè)有限公司龍光城北片區(qū)八期項目經(jīng)理。未依法全面實施本單位的安全生產(chǎn)教育，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。導(dǎo)致冉貴娥安全意識淡薄，違反規(guī)定進入工程作業(yè)警示區(qū)。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規(guī)定。對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對其依法進行行政處罰。

3、郭鑫，男，39歲，廣東揭東人，龍光工程建設(shè)有限公司項目執(zhí)行經(jīng)理。謝培宏，男，43歲，廣東汕頭人，龍光工程建設(shè)有限公司安全員。黃可鴻，男，52歲，廣東揭陽人，龍光工程建設(shè)有限公司現(xiàn)場安全監(jiān)督的安全員。廖道勝，男，45歲，四川重慶人，龍光工程建設(shè)有限公司架子工帶班。對事故隱患排查不到位，員工安全教育培訓不到位。沒有把關(guān)好人員持證上崗的問題，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由龍光工程建設(shè)有限公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定處罰。

六、事故防范措施及建議

    1、龍光工程建設(shè)有限公司應(yīng)當認真總結(jié)本次事故教訓，按照《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)和施工標準有針對性地補充完善公司的安全管理制度、安全操作規(guī)程、危險作業(yè)專項施工方案、事故隱患排查及應(yīng)急處置方案。 并及時組織員工學習，提高員工遵章守紀的安全意識，確保不再發(fā)生“三違”現(xiàn)象。

2、龍光工程建設(shè)有限公司應(yīng)當認真總結(jié)本次事故教訓，加強員工的安全生產(chǎn)教育培訓并記錄在案。嚴格落實特種作業(yè)人員持證上崗制度，采取切實可行的管理手段，禁止未經(jīng)安全培訓或培訓不合格員工上崗作業(yè)，或擅自進入危險作業(yè)區(qū)域。上崗作業(yè)前，必須向全體員工告知作業(yè)風險及其危險性，提高員工防范生產(chǎn)安全事故的意識，服從安全管理人員指揮的理念，識別和重視安全警示標識的能力。

3、項目相關(guān)管理人員應(yīng)當認真總結(jié)本次事故教訓，認真履行全面負責安全生產(chǎn)的職責，加強作業(yè)現(xiàn)場事故隱患排查治理，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理，提前預(yù)見可能發(fā)生的各種突發(fā)生產(chǎn)安全事故，提前向全體施工員工進行安全作業(yè)的技術(shù)交底，并采取相應(yīng)的措施進行預(yù)防和綜合治理。對違章指揮、違章操作的，應(yīng)當堅決制止，確保不再發(fā)生類似的生產(chǎn)安全事故。

4、區(qū)住建局要加強對非技術(shù)性收尾工程的安全監(jiān)管。并應(yīng)加強監(jiān)督區(qū)內(nèi)各建筑施工企業(yè)勞務(wù)分包公司對施工人員進行安全意識教育和監(jiān)督建設(shè)施工相關(guān)企業(yè)落實安全制度和安全防范措施。