2018年11月21日9時(shí)33分20秒，位于嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)滬宜公路6133號(hào)的上海乾瀟實(shí)業(yè)有限公司內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失65萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海住恒建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住恒公司”），類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區(qū)菊?qǐng)@新區(qū)平城路390號(hào)203室，法定代表人：馮琛，注冊(cè)資本：人民幣5000.0000萬(wàn)元整，成立日期：2003年9月18日，營(yíng)業(yè)期限：2003年9月18日至2023年9月17日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程，市政工程，基礎(chǔ)工程，土石方工程，綠化工程，管道工程（除特種設(shè)備），水電安裝，機(jī)械設(shè)備安裝（除特種設(shè)備），建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計(jì)施工一體化，建筑幕墻建設(shè)工程設(shè)計(jì)施工一體化，建筑材料、機(jī)械設(shè)備的銷(xiāo)售。《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號(hào)：D231548351，有效期：至2021年6月21日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：建筑工程施工總承包二級(jí)，市政公用工程施工總承包二級(jí)，建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)，輸變電工程專(zhuān)業(yè)承包三級(jí)；《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：（滬）JZ安許證字〔2016〕015779-02，有效期：2016年8月26日至2019年8月25日。

（二）工程概況

位于嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)滬宜公路6133號(hào)的上海乾瀟實(shí)業(yè)有限公司是住恒公司的全資子公司。

2018年11月，住恒公司對(duì)位于上海乾瀟實(shí)業(yè)有限公司內(nèi)的1、2號(hào)宿舍樓進(jìn)行內(nèi)部翻新裝修，主要包括水電、貼瓷磚、內(nèi)墻粉刷、換門(mén)等，整個(gè)工程預(yù)計(jì)70-80萬(wàn)元（因是住恒公司自己的工程，未做造價(jià)），計(jì)劃在2018年12月底前完工。

因住恒公司沒(méi)有施工人員，由與住恒公司長(zhǎng)期勞務(wù)合作的陳建華安排施工人員進(jìn)行施工，材料由住恒公司自己采購(gòu)。陳建華安排自己的施工人員對(duì)2號(hào)宿舍樓進(jìn)行了全部的施工及對(duì)1號(hào)宿舍樓進(jìn)行了水電、木工的施工。由于工期緊張，陳建華將1號(hào)宿舍樓貼瓷磚及內(nèi)墻粉刷的施工轉(zhuǎn)包給了個(gè)人包工頭徐中虎，11月20日徐中虎帶了10余名工人到1號(hào)宿舍樓施工。

住恒公司與陳建華之間未簽訂施工合同及安全管理協(xié)議。陳建華與徐中虎之間也未簽訂轉(zhuǎn)包合同及安全管理協(xié)議。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年11月21日早6時(shí)許，荀鳳章、廉保軍、魏長(zhǎng)征及孔憲安開(kāi)始在住恒公司1號(hào)宿舍樓北面進(jìn)行施工材料的吊運(yùn)作業(yè)。廉保軍、魏長(zhǎng)征在地面用勞動(dòng)車(chē)將黃沙、水泥運(yùn)送到1號(hào)宿舍樓北面，再把黃沙、水泥綁好掛在吊運(yùn)機(jī)的掛鉤上，荀鳳章在5樓窗口根據(jù)地面上廉保軍、魏長(zhǎng)征的指示操作吊運(yùn)機(jī)將材料吊至4樓窗口處，孔憲安在4樓窗口徒手接吊運(yùn)機(jī)吊上來(lái)的黃沙、水泥。至早上9時(shí)30分許，黃沙、水泥吊運(yùn)完畢，開(kāi)始吊運(yùn)地磚。9時(shí)31分37秒，吊鉤放下，廉保軍、魏長(zhǎng)征將第一次吊運(yùn)的三包地磚綁好一起掛到吊鉤上；32分02秒，廉保軍、魏長(zhǎng)征作出起吊的指示；32分12秒，地磚吊起，廉保軍、魏長(zhǎng)征推著勞動(dòng)車(chē)離開(kāi)；荀鳳章在5樓窗口操作吊運(yùn)機(jī)吊運(yùn)地磚至四樓窗口處，孔憲安在四樓窗口伸手把地磚往里面拉，并對(duì)在5樓操作吊運(yùn)機(jī)的荀鳳章喊“降”，荀鳳章就操作吊運(yùn)機(jī)往下降了一點(diǎn)，然后就看到地磚及孔憲安掉了下去；33分20秒，地磚及孔憲安先后從四樓窗口墜落至地面。

（二）救援情況

荀鳳章見(jiàn)孔憲安墜落至地面后立即往樓下跑并一路呼救，其他工友及正準(zhǔn)備搬第二車(chē)地磚的廉保軍、魏長(zhǎng)征聽(tīng)到呼救聲后立即趕至墜落現(xiàn)場(chǎng)查看，看到孔憲安頭北腳南躺在地上，頭上在流血，人已經(jīng)沒(méi)有意識(shí)了，工地上工友撥打了“120”急救電話(huà)，“120”救護(hù)人員到場(chǎng)后確認(rèn)孔憲安已死亡。公安部門(mén)出具的居民死亡確認(rèn)書(shū)確認(rèn)孔憲安死亡原因?yàn)楦邏嫛?/p>

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：孔憲安，男，漢族，51歲，戶(hù)籍住址：江蘇省阜寧縣板湖鎮(zhèn)邵湛村七組47號(hào)。系徐中虎帶來(lái)的施工人員。

徐中虎與孔憲安之間未簽勞動(dòng)用工合同。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣65萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)： 1號(hào)宿舍樓北面4樓西起第6個(gè)窗口外懸掛著一個(gè)吊鉤，吊鉤距離4樓窗臺(tái)外側(cè)40厘米；1號(hào)宿舍樓4樓西起第6個(gè)窗口內(nèi)側(cè)地面站立處鋪有黃沙，黃沙至窗臺(tái)高88厘米，無(wú)黃沙處至窗臺(tái)高105厘米；黃沙東面堆放著水泥及數(shù)塊磚塊；1號(hào)宿舍樓5樓西起第6個(gè)窗口東側(cè)安裝了一臺(tái)申都牌多功能吊運(yùn)機(jī)，型號(hào)SD-A，吊運(yùn)機(jī)臂桿伸出窗外；四樓窗臺(tái)至地面高度為11.8米；死者孔憲安頭北腳南躺在地面上，其腳后有墜落后摔碎的地磚，尸體北側(cè)地面有一頂安全帽；1號(hào)宿舍樓東面的材料放置區(qū)域有事故同類(lèi)型地磚放置，每包4片、體積 600x600x45（mm）、毛重28kg。（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片及監(jiān)控視頻）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

孔憲安安全意識(shí)缺乏。對(duì)吊鉤上三包地磚的重量未足夠重視，未意識(shí)到存在的風(fēng)險(xiǎn)，站在四樓窗口處的黃沙上面伸手取吊上來(lái)的地磚時(shí)操作不當(dāng)，被重達(dá)84kg的地磚帶落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失。施工作業(yè)人員缺乏有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)和安全交底，安全意識(shí)淡薄，安全知識(shí)缺乏，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。施工作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制未建立并落實(shí)，未對(duì)吊運(yùn)作業(yè)制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，吊運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)未明確安全監(jiān)護(hù)人員，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施不到位。存在高處墜落危險(xiǎn)的施工場(chǎng)所未設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)施，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)明顯的警告、警示、禁止標(biāo)志，存在安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）隱患排查治理工作不到位。未認(rèn)真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開(kāi)展不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除施工過(guò)程中存在的安全事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.吊裝工孔憲安，安全意識(shí)缺乏，對(duì)吊鉤上三包地磚的重量未足夠重視，未意識(shí)到存在的風(fēng)險(xiǎn)，站在四樓窗口處的黃沙上面伸手取吊上來(lái)的地磚時(shí)操作不當(dāng)，被重達(dá)84kg的地磚帶落，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.包工頭徐中虎，對(duì)施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全交底缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，對(duì)存在高處墜落危險(xiǎn)的施工場(chǎng)所未設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)施，吊運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)未明確安全監(jiān)護(hù)人員，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成住恒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3.現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人昌學(xué)海，對(duì)施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全交底缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患，對(duì)存在高處墜落危險(xiǎn)的施工場(chǎng)所未設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)施，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成住恒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.包工頭陳建華，未建立并落實(shí)施工作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全交底缺失，未組織制定吊運(yùn)作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，對(duì)存在高處墜落危險(xiǎn)的施工場(chǎng)所未設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)施，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成住恒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

5.住恒公司總經(jīng)理?xiàng)钶W波，未建立并落實(shí)施工作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未有效督促檢查裝修施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成住恒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

住恒公司對(duì)裝修工程未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；對(duì)施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，未能保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未認(rèn)真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除施工過(guò)程中存在的事故隱患；施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)設(shè)施及警告、警示、禁止標(biāo)志；裝修工程安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，未向施工作業(yè)人員告知作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）住恒公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；要細(xì)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度及各崗位安全操作規(guī)程，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）住恒公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)管理人員和施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全交底，保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，落實(shí)必要的安全防護(hù)措施。

（三）住恒公司要完善施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)設(shè)施及警告、警示、禁止標(biāo)志；認(rèn)真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任，舉一反三，深入開(kāi)展事故隱患排查治理工作，加強(qiáng)對(duì)施工工程的全過(guò)程管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除施工過(guò)程中存在的事故隱患，預(yù)防和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

                        上海住恒建設(shè)工程有限公司

                                                                                                                                                      “11.21”高處墜落一般事故調(diào)查組