2018年4月20日16時30分左右，廣西海洪建筑工程有限公司在防城區(qū)城南新區(qū)鐵路沿線安置點（六區(qū)）路網工程工地安裝排污管，因槽溝側面泥土塌方，導致2名施工人員被土方掩埋，經搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，經市政府批準，成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市住建委、市人社局、市總工會和防城區(qū)政府等部門組成的廣西海洪建筑工程有限公司2018年“4?20”土方坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作，并聘請了防城港市建筑業(yè)聯合會協(xié)會有關專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場勘驗、調查取證、專家技術分析論證，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：2018年4月20日16：30。

（二）事故發(fā)生單位：廣西海洪建筑工程有限公司。

（三）事故發(fā)生地點：防城區(qū)城南新區(qū)鐵路沿線安置點（六區(qū)）。

（四）事故類別：坍塌傷害。

（五）死亡人數：2人。

二、基本情況

（一）事故發(fā)生單位和相關單位情況

1.建設單位基本情況。

防城港市防城區(qū)城市建設投資有限公司（以下簡稱防城區(qū)城投公司）。工商注冊號：450600000001159，有限責任公司(國有獨資)；住所：防城區(qū)金花茶大道910號福滿地?世紀華庭11幢1單元；法人代表：劉海華；注冊資本：1600萬元人民幣；成立日期：2003年6月6日；經營范圍：成片土地開發(fā)投資、平整，城市基礎設施建設投資，土地租賃、房屋租賃，儀器儀表制造，工藝美術品制造，木材加工。

2.施工單位及相關人員情況。

（1）廣西海洪建筑工程有限公司（以下簡稱海洪公司）。

《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼91450600569051996U；類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；住所：防城港市防城區(qū)防港路122號港都花園G座10層1001號房；法定代表：黃日海；注冊資本：4068萬元人民幣；成立時間：2011年01月17日；經營范圍：房屋建筑施工總承包叁級；市政公用工程（除橋梁、燃氣、熱力工程外）施工總承包叁級；城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級；公路工程施工總承包叁級等。2015年12月14日取得防城港市住房和城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的建筑企業(yè)資質證書，證書編號：D345002240，資質等級：建筑、公路以及市政公用工程施工總承包叁級，城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級。2011年7月19日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的安全生產許可，編號：（桂）JZ安許證字〔2011〕000149（4-1），許可范圍：建筑施工，有效期至2020年3月24日。

（2）有關人員基本情況。

黃日海：男，身份證號碼：450602×××535。海洪公司法定代表人，企業(yè)主要負責人。2011年5月12日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的工程師資格證書，證書編號：桂建安A（2011）0000536，有效期至2020年5月12日。

黃日波：男，身份證號碼：450602×××532，海洪公司副總經理。主要負責公司安全生產管理工作，分管防城區(qū)城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網工程項目安全工作。2015年11月18日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的助理工程師資格證書，證書編號：桂建安A（2015）0001082，有效期至2015年11月18日。

曾小珊：女，身份證號：450602×××128，海洪公司防城區(qū)城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網工程項目經理。2016年11月19日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的助理工程師資格證書，證書編號：桂建安B（2016）0005993，有效期至2019年11月19日。

陳宗毅：男，身份證號：450603×××038，海洪公司員工，任防城區(qū)城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網工程項目技術負責人。2015年11月18日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的工程師資格證書，證書編號：桂建安C（2015）0007333，有效期至2018年11月18日。

唐強：男，身份證號：450603×××558，海洪公司施工員，2012年8月6日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的施工員資格證書，證書編號：0101108982，有效期至2020年12月31日。主要負責防城區(qū)城南新區(qū)鐵路沿線安置點（六區(qū)）路網工程ABCDE路網土方開挖和污水管道安裝施工。

謝劍明：男，身份證號：450603×××511，海洪限公司安全員，2016年8月17日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的安全員資格證書，證書編號：01031005818，有效期至2019年12月。

3.監(jiān)理公司及有關人員基本情況。

（1）廣西正成建設工程咨詢有限公司（以下簡稱正成公司）。該公司于2004年06月07日成立，登記機關：東興市市場監(jiān)督管理局；類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；地址：東興市興東路313號；法定代表人：覃俊杰；注冊資本：101.6萬元人民幣；經營范圍：建筑工程施工圖審查、工程監(jiān)理、工程造價咨詢等。2014年9月30日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的市政公用工程、房屋建筑工程監(jiān)理乙級資質證書，證書編號：E245002525—4/4，有效期至2019年9月30日。

（2）有關人員基本情況。

蘇繼周，男，身份證號：452822×××337，在正成公司技術負責人。2012年9月26日取得住建部頒發(fā)的注冊監(jiān)理工程師資格證書，證書編號：00345691，有效期至2019年9月23日。

錢進湘，男，身份證號：452822×××51X ，正成公司監(jiān)理員，持有監(jiān)理員證，為該項目現場監(jiān)理員。2013年3月27日取得廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的監(jiān)理員資格證書，證書編號：0807100037，有效期至2020年6月30日。

4.黃忠德，男，身份證號碼為450602×××014，住址為防城港市防城區(qū)城南村灘頭二組42-1號，個體勞務，主要承包建筑勞務工作。是防城區(qū)城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網工程項目勞務負責人，與海洪公司沒有勞動關系。

5.死亡人員：死亡2人。

（二）工程基本情況

1.城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網工程項目：該項目位于城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）道路內，路總長304米，寬約9.6米，為市政道路巷道，巷道兩側是五層的私人住宅。

2.工程項目合同簽訂情況：2015年1月19日，防城區(qū)城投公司給海洪公司下達中標通知書，項目編號：JYZTPCC2014003；2015年2月6日，防城區(qū)城投公司與海洪公司簽訂了《建設工程施工承包合同》（合同編號：GF—2013—0201），由海洪公司負責對城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網工程施工圖設計圖范圍內的所有道路工程、給排水工程、照明工程施工及保修。

2014年10月31日，防城區(qū)城投公司與正成公司簽訂《建設工程委托監(jiān)理合同》（合同編號：GF—2005—0215）；項目名稱：城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網工程；工程規(guī)模：寬6—11米，總長1275.156米，城市次干路；工程地址：防城港市防城區(qū)城南新區(qū)。

3.工程施工情況：該項目于2015年4月份開工，由于種種原因，該項目沒有正常施工。2018年3月防城區(qū)城投公司通知海洪公司復工，4月15日海洪公司組織管理人員及工人進場，由黃日波、謝劍明以口頭形式對進場施工人員進行技術交底和三級教育，未向黃忠德提供溝槽開挖專項施工方案。

2018年4月16日海洪公司將經過公司相關人員審核、審批的溝槽方案報送給正成公司錢進湘，但監(jiān)理未簽字審批。

2018年4月18日，黃忠德按照海洪公司的要求，組織6名民工進場施工。按照計件的方式，每安裝排污管10元/米，完工后支付工錢，開挖溝槽800元/小時。

2018年4月19日14：30黃忠德安排勾機手開挖溝槽，18：30已將排污溝槽挖好。溝槽開挖深度約為2.5米、基底寬度約1米、長約100米。開挖溝槽未放坡也無任何邊坡支護措施，并在溝槽邊堆放有大量開挖土方。

4.工程項目報備情況：2014年3月24日防城區(qū)發(fā)展和改革局同意城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)至七區(qū)）項目立項；2014年4月4日取得防城區(qū)發(fā)展和改革局同意城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)至七區(qū)）項目可行性研究報告的批復；2014年4月18日市環(huán)保局同意該項目環(huán)境影響報告；2014年5月廣西三同工程勘察檢測有限公司提交城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網工程巖土工程勘察報告；2014年10月12日廣西銀海審圖有限公司提交城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)）路網審查報告書；2014年6月16日取得《建設用地規(guī)劃許可證》（地字第450603201400122號）；2015年2月13日取得《建設工程規(guī)劃許可證》(建字第450603201510018號)；2017年11月3日通過城南新區(qū)鐵路沿線宅基地安置點（六區(qū)至七區(qū)）項目建筑立面設計方案審查。因土地置換問題，無法辦理土地證，導致未能辦理工程報監(jiān)、報建和施工許可等手續(xù)。

（三）防城區(qū)文昌街道附近降雨量情況：經查詢防城港市氣象局，防城區(qū)文昌街道最近的氣象觀測點是防城區(qū)地面觀測站，直線距離大約2公里。根據防城區(qū)地面觀測站觀測記錄統(tǒng)計，2018年4月18日至20日防城區(qū)文昌街道辦附近天狀況如下：無雨、小雨（2.1毫米）、小雨（0.8毫米）。其中：4月20日16時至17時的天氣情況是：無雨，極大風速是7.5米/秒（4級），氣溫是23.4℃。

（四）專家對事故現場勘察情況及分析意見：經專家現場實地勘驗“4?20”坍塌事故現場和查閱施工技術資料，形成了以下意見:

 1.設計單位（廣西宏業(yè)設計有限公司）：提供的設計圖紙未明確溝槽開挖放坡系數，且地質情況描述與巖土工程勘察報告不符。

2.勘察單位（廣西三同工程勘察檢測有限公司）：提供的巖土工程勘察報告未描述巖層傾向及溝槽土方開挖的坡比建議。

3.施工單位：施工組織設計與溝槽開挖專項方案未按現場實際情況及有關施工驗收規(guī)范編制，無針對性，無法指導施工?，F場實際施工未按設計圖紙及有關驗收規(guī)范施工。

4.現場施工溝槽開挖斷面過小，與設計圖紙不符，且開挖過程中遇到有外傾軟弱面的巖石邊坡（與勘察報告不符），未及時報告有關單位。

三、事故經過及救援情況

（一）事故發(fā)生經過。

2018年4月18日08：30，海洪公司2名技術員與黃忠德等人一起在項目現場放線，10：00，黃忠德根據海洪公司提供的溝槽施工圖紙（復印件）進行開挖。

2018年4月19日14：30，黃忠德安排勾機手開挖溝槽，但因現場土質太硬，改成用小的挖斗，垂直開挖溝槽，并將開挖出的土方堆放在距離溝槽邊約3米的位置，堆土高度約2米。開挖溝槽的深度約2.5米深，寬0.9-1米。18：30將排污管溝槽挖好。

2018年4月20日，因排污井高度不夠高，黃忠德安排4個人在原排污井的基礎上，砌磚加高；吳尚存、許明德、陳某和林某、勾機手以及一個別名叫鏟車仔共6人在安裝排污管道。其中：陳某、林某以及鏟車仔在勾槽底部安裝排污管，吳尚存和許明德負責捆綁排污管，勾機手負責操作勾機將排污管吊至溝槽底部。

16：05，已安裝好第一、二根管，許明德在解開捆綁第三根管鋼絲繩之后回到溝槽上面。為防止勾機手將吊繩往上吊時打到人，林某、陳某兩人往后退2—3米左右，吳尚存就看見溝槽原土開始出現裂縫后，立即叫林某、陳某兩人趕快跑，突然間，位于第三根管溝槽南側的原土像整塊門板一樣傾覆，林某、陳某兩人躲避不及時被埋，其中林某被傾覆的土方埋沒，陳某被土方埋到頸部，只露出頭部。

（二）事故救援情況。

16：10，見到兩名施工人員被坍塌土方掩埋，黃忠德立即組織其他施工人員用鉤機和采取人工挖土方式自發(fā)搶救。同時施工人員吳尚存立即報警及報告業(yè)主單位。大約20分鐘后，119、120、110到達事故現場，開展救援。17：05，兩名工人先后被救出，經醫(yī)務人員確診遇難者已無生命特征。

事故發(fā)生后，市委、市政府領導做出指示，要求全力以赴搶救被埋人員，妥善處置善后工作，嚴肅查處事故原因。市安監(jiān)局、市住建委以及防城區(qū)政府及相關部門、文昌街道辦等單位和部門在接到事故報告后，相繼趕到現場，按照職責分工開展事故救援等相關工作。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生在“三月三”放假期間，事故發(fā)生后，防城區(qū)委、區(qū)政府主要領導高度重視，指派區(qū)政府分管安全生產副區(qū)長第一時間在現場協(xié)調建設、施工單位負責人及參與現場救援的相關單位處理善后工作并積極聯系死者家屬。4月22日，死者林某家屬同意并簽訂補償協(xié)議，補償金額為85萬元。4月22日，死者陳某家屬同意并簽訂補償協(xié)議，補償金額為102萬元。事故賠償及事故現場已得到妥善處理。

（四）應急處置評估

經評估，此次事故在市本級及防城區(qū)內信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

（三）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成2人死亡，直接經濟損失187萬元。

四、事故原因

（一）事故直接原因

施工單位未按設計和規(guī)范要求進行放坡施工，垂直開挖溝槽未采取支護措施；溝槽開挖斷面過小，與設計圖紙不符，違規(guī)在溝槽邊堆放大量土方；在開挖過程中遇到有外傾軟弱面的巖石邊坡（與勘察報告不符），未及時報告有關單位，導致溝槽坍塌，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.該工程溝槽開挖屬于危險性較大分部分項工程，海洪公司編制的溝槽開挖專項施工方案未經監(jiān)理審批認可即強行施工，是造成事故發(fā)生的主要原因。

2.海洪公司工人進場未進行安全技術交底和三級安全教育，是造成事故發(fā)生的原因之一。

3.項目安全管理失控，事故發(fā)生時項目經理及安全員不到位履職，是造成事故發(fā)生的原因之一。

4.監(jiān)理單位失職，總監(jiān)未對溝槽開挖專項施工方案進行審核，事故發(fā)生時總監(jiān)未到位履職，現場監(jiān)理員履職不到位，未及時制止違規(guī)施工，是造成事故發(fā)生的原因之一。

5.設計單位提供的設計圖紙未明確溝槽開挖放坡系數，且地質情況描述與巖土工程勘察報告不符，是造成事故發(fā)生的原因之一。

6.勘察單位提供的巖土工程勘察報告未描述巖層傾向及溝槽土方開挖的坡比建議，是造成事故發(fā)生的原因之一。

7.防城區(qū)城投公司違反基本建設程序，未辦理質量安全監(jiān)督登記手續(xù)，未取得施工許可證，就擅自提前開展施工，是造成事故發(fā)生的原因之一。

五、事故的性質

經事故調查組調查認定，防城區(qū)城南新區(qū)鐵路沿線安置點（六區(qū)）路網工程工地安裝排污管槽溝側面泥土塌方事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

（一）對責任單位的認定和處理建議

１.海洪公司：一是未落實安全生產主體責任，以包代管。違規(guī)將該項目的“排污管道安裝施工工程”承包給黃忠德。二是項目管理失控。黃忠德在組織臨時工進行排污管道溝槽開挖及排污管安裝時，項目經理及安全員未到現場監(jiān)管。三是未進行安全技術交底和三級安全教育。在排污管道溝槽開挖及排污管安裝施工前未對勞務工人進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育培訓；對溝槽開挖屬于危險性較大分部分項工程也沒有開展安全技術交底；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。四是生產安全事故隱患治理不到位。對施工人員管線溝槽開挖未按設計和規(guī)范要求進行放坡施工，以及垂直超深開挖溝槽又未采取支護措施的生產安全事故隱患，均沒有及時落實相關措施消除事故隱患。五是與包工頭黃忠德無正式書面勞務合同。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十五條第二款、第三十八條第一款、第四十一條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，建議由防城港市安全生產監(jiān)督管理局依法給予行政處罰。

2.正成公司：施工監(jiān)理主體責任不落實，風險管控措施不到位。明知工程存在未取得施工許可提前開工的情況而未制止；總監(jiān)未對溝槽開挖專項施工方案進行審核，事故發(fā)生時總監(jiān)未到位履職；現場監(jiān)理員履職不到位，未及時制止違規(guī)施工，未按監(jiān)理職責有效制止和糾正，及時消除事故隱患，導致事故發(fā)生。其違反了《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》和《廣西壯族自治區(qū)建筑工程安全生產管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，建議由防城港市住建委對該公司依法進行查處。

3.廣西宏業(yè)設計有限公司：提供的設計圖紙未明確溝槽開挖放坡系數，且地質情況描述與巖土工程勘察報告不符，建議由防城港市住建委對該公司依法進行查處。

4.廣西三同工程勘察檢測有限公司：提供的巖土工程勘察報告未描述巖層傾向及溝槽土方開挖的坡比建議，違反《巖土工程勘察規(guī)范》(GB50021-2001)和《市政工程勘察規(guī)范》(CJJ56-2012)，建議由防城港市住建委對該公司依法進行查處。

5.防城區(qū)城投公司：違反基本建設程序，未辦理質量安全監(jiān)督登記手續(xù)，未取得施工許可證，違反《中華人民共和國建筑法》第七條規(guī)定，建議由防城區(qū)住建局對該公司依法進行查處。責成防城區(qū)城投公司向防城區(qū)人民政府作出書面檢查。

6.防城區(qū)住建局：對轄區(qū)內在建項目非法違法行為日常監(jiān)管薄弱，整治不力。建議責成防城區(qū)住建局向防城區(qū)人民政府作出書面檢查。

（二）對責任人的認定和處理建議

1.黃日海，海洪公司法定代表，公司總經理，不履行法定職責，安全生產主體落實不到位，沒有督促檢查現場安全生產并及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由防城港市安全生產監(jiān)督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定對其依法進行行政處罰。

2.黃日波：海洪公司副總經理，不履行法定職責，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議防城港市安全生產監(jiān)督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定對其依法進行行政處罰。

3.錢進湘，正成公司監(jiān)理員，為該項目現場監(jiān)理員，未及時制止違規(guī)施工，未按監(jiān)理職責有效制止和糾正，及時消除事故隱患，導致事故發(fā)生。責令正成公司按照本公司管理規(guī)定對其做出處理，并將處理情況書面上報市安監(jiān)局、市住建委備案。

4.責令海洪公司按照本公司管理規(guī)定對曾小珊、陳宗毅、唐強、謝劍明做出處理，并將處理情況書面上報市安監(jiān)局備案。

七、整改措施及建議

（一）海洪公司要強化安全生產主體責任落實。嚴格按照法律、法規(guī)制定各項安全管理制度和措施，嚴格按照國家、行業(yè)標準和設計要求編制各種施工方案，嚴格按照施工方案組織施工，加強安全隱患排查治理工作，加強對施工現場的安全隱患排查，對存在的安全隱患，要及時落實整改。

（二）正成公司要嚴格履行監(jiān)理職責。嚴格審查施工單位的各項施工方案，加強對施工方案制訂和實施過程的監(jiān)督管理，嚴格監(jiān)督施工單位的隱患排查治理工作，加大開展監(jiān)理日常巡查力度，對巡查中發(fā)現的生產安全隱患，要嚴格按照監(jiān)理程序要求，及時督促落實整改。

（三）防城區(qū)城投公司要依法履行建設單位職責，進一步落實建設項目工程安全生產責任制。加強對建設項目施工單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理。督促施工單位深入開展一次全員安全生產教育培訓，增強從業(yè)人員安全意識；組織開展一次全項目工地范圍內的安全隱患大排查，嚴格執(zhí)行隱患排查治理“2個3+1”制度，對存在的安全隱患問題做好清單式整改清號，確保項目施工建設安全。

（四）防城區(qū)住建局要強化行業(yè)監(jiān)管職責。防城區(qū)建設行業(yè)主管部門要嚴格落實安全生產監(jiān)管職責，督促行業(yè)領域內各責任主體單位落實安全生產責任制，加強對施工企業(yè)和施工現場的安全監(jiān)管，開展非法違法行為及隱患排查專項治理檢查工作，尤其針對此次事故中暴露的專項施工方案和施工中存在的安全隱患，做好督促落實整改措施，確保整改落實到位，防范措施到位，避免此類事故再次發(fā)生。

防城港市人民政府

“4?20”土方坍塌事故調查組

　                                            2018年7月6日