2019年9月1日17時(shí)50分左右，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司原料棚卸料斗發(fā)生一起窒息事故，事故造成1人死亡。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)概況

       山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司，成立于2002年1月31日，企業(yè)注冊(cè)類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：白永莉，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916207257396012691，注冊(cè)資金陸佰萬(wàn)元整，公司地址：甘肅省張掖市山丹縣山馬路7號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：啤酒原料的種植、收購(gòu)、加工銷售，啤酒釀造及銷售，啤酒、大麥、小麥、啤酒麥芽及農(nóng)副產(chǎn)品的進(jìn)出口貿(mào)易（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

       瑞源啤酒原料公司現(xiàn)有啤酒原料生產(chǎn)線一條，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為年產(chǎn)2.5萬(wàn)噸啤酒麥芽原料，2015年經(jīng)升級(jí)改造后產(chǎn)能為年產(chǎn)4萬(wàn)噸啤酒麥芽原料，該公司現(xiàn)有3座啤酒麥芽原料儲(chǔ)存棚，事故發(fā)生在1號(hào)原料棚內(nèi)。

（二）事故發(fā)生地現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

      事故發(fā)生在山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)1號(hào)原料儲(chǔ)存棚西南角原料卸料斗內(nèi)。卸料斗為梯形開放式容器，卸料斗整體高為2.7米，料斗上口長(zhǎng)寬均為3.1米，下部出料口長(zhǎng)寬均為0.25米，料斗深1.7米。卸料斗下方有長(zhǎng)21米的皮帶運(yùn)輸機(jī)一臺(tái)。東西兩側(cè)有大麥堆，南側(cè)有麻袋堆垛，北側(cè)15米處停放一臺(tái)型號(hào)為ZL-946B輪式裝載機(jī)。事故卸料斗向南傾倒在大麥堆上，北面2號(hào)原料棚內(nèi)有1臺(tái)卸料斗。

二、事故概況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2019年9月1日17時(shí)50分。

（二）事故發(fā)生單位：山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)西北角1號(hào)原料棚西邊南側(cè)卸料斗內(nèi)。

（四）事故類別：窒息事故。

（五）事故等級(jí)：一般事故。

（六）事故傷亡情況：事故造成1人死亡。

三、事故經(jīng)過、救援情況

（一）事故經(jīng)過

       9月1日下午17時(shí)左右，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部設(shè)備主管白家林駕駛裝載機(jī)向1號(hào)原料棚和2號(hào)原料棚（下稱1號(hào)棚、2號(hào)棚）內(nèi)兩個(gè)卸料斗裝大麥，白家林發(fā)現(xiàn)1號(hào)棚內(nèi)的卸料斗出料口出料越來越慢，便給采供部副部長(zhǎng)邱韶玉打電話讓他過來檢查1號(hào)棚卸料斗出料口。邱韶玉到1號(hào)棚后，白家林停下裝載機(jī)與邱韶玉一起去疏通1號(hào)棚原料斗出料口。邱韶玉發(fā)現(xiàn)從出料口無法疏通，便提出自己上到卸料斗內(nèi)檢查。白家林便用裝載機(jī)斗將邱韶玉送到卸料斗內(nèi)。白家林告訴邱韶玉他先疏通卸料斗，自己去地磅房喝水。在去往地磅房的途中，看見裝卸工周守華在1號(hào)棚中間位置休息（周守華休息的位置距離發(fā)生事故卸料斗20米，白家林經(jīng)過的位置距離周守華休息的位置17米），便做了一個(gè)手勢(shì)（這個(gè)手勢(shì)平時(shí)是他們用來表達(dá)去向配料斗裝大麥的意思）后，白家林便去了地磅房喝水。

       17時(shí)30分左右，周守華看到2號(hào)卸料斗的大麥已卸完，便駕駛裝載機(jī)向2號(hào)卸料斗裝了兩裝載機(jī)斗大麥。之后，他看見1號(hào)棚卸料斗卸料口出料仍比較慢，以為1號(hào)棚卸料斗內(nèi)大麥不足，就向1號(hào)棚卸料斗裝了一裝載機(jī)斗大麥，然后又去2號(hào)棚卸料斗裝料。

     17時(shí)50分，周守華停下裝載機(jī)看到1號(hào)棚卸料斗出料口仍然比較慢，就從卸料機(jī)旁取了鐵鉤疏通出料口，發(fā)現(xiàn)無法疏通后，周守華用手去掏，從出料口摸到一只手。周守華立即關(guān)閉卸料機(jī)，跑去地磅房叫人。到地磅房將情況告訴白家林后，白家林站起來說邱韶玉在卸料斗內(nèi)，并趕緊跑向1號(hào)棚，同時(shí)呼叫周圍的工人。到1號(hào)棚后，白家林和其他四名工人進(jìn)入卸料斗內(nèi)用鐵鍬清理大麥，發(fā)現(xiàn)清理速度比較慢，李春林讓白家林駕駛裝載機(jī)將卸料斗推倒救出了邱韶玉。

（二）應(yīng)急救援處置情況

    事故發(fā)生時(shí)，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司立即組織工人開展施救。救出邱韶玉后，辦公室主任兼安全管理人員李春林對(duì)邱韶玉做了心肺復(fù)蘇。發(fā)現(xiàn)邱韶玉傷勢(shì)比較嚴(yán)重，立即組織人員用公司通勤車將邱韶玉送往山丹縣人民醫(yī)院急救中心搶救。

      在去往醫(yī)院途中李春林向公司法定代表人白永莉匯報(bào)了事故情況，并給邱韶玉的家人打了電話。到醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)生診斷，邱韶玉已無生命體征。

       2019年9月2日11時(shí)55分山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司辦公室主任兼安全管理人員李春林向山丹縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。

      接到事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局、位奇鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失及善后事宜情況

1.死亡人員基本情況

邱韶玉，男，漢族，57歲，身份證號(hào)xxx。山丹縣大馬營(yíng)鎮(zhèn)城南村五社村民，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部副部長(zhǎng)。2002年公司建廠時(shí)就到該公司上班，2015年7月任公司采供部副部長(zhǎng)。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。

3.善后工作

2019年9月4日，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司與死者家屬共同協(xié)商，已達(dá)成了善后處理協(xié)議，善后工作得到了妥善處理，沒有造成不良社會(huì)影響。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

      山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部設(shè)備主管白家林將邱韶玉送至卸料斗內(nèi)后，擅自離開工作崗位。在未向裝卸工人說明卸料斗內(nèi)有人的情況下，違章指揮裝卸工人駕駛裝載機(jī)向卸料斗內(nèi)裝入大麥，導(dǎo)致邱韶玉被掩埋，窒息死亡；邱韶玉在卸料設(shè)備未停止運(yùn)行的狀態(tài)下，違章進(jìn)入卸料斗內(nèi)開展檢維修作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人白永莉長(zhǎng)期不在企業(yè)。2019年度僅在三月份召開過1次安全生產(chǎn)會(huì)議，帶隊(duì)檢查過1次安全生產(chǎn)工作，未按規(guī)定督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作。隱患排查治理制度不落實(shí)，2019年7月17日至2019年9月無隱患排查記錄，隱患排查治理工作流于形式，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未有效實(shí)施公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，員工對(duì)安全教育培訓(xùn)的內(nèi)容不清楚，未能掌握必要的崗位安全技術(shù)和防護(hù)知識(shí)；未督促各崗位從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全管理制度和操作規(guī)程；未及時(shí)向山丹縣應(yīng)急管理局及相關(guān)部門報(bào)告生產(chǎn)安全事故情況。

2.安全管理不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司設(shè)備管理混亂。對(duì)卸料機(jī)的檢維修作業(yè)未按照操作規(guī)程開展，未對(duì)檢維修崗位進(jìn)行崗位風(fēng)險(xiǎn)告知。裝載機(jī)管理未確定管理人員，工人隨意駕駛裝載設(shè)備。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司未扎實(shí)開展教育培訓(xùn)工作。未針對(duì)各崗位、各工種開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。檢維修人員和廠內(nèi)車輛駕駛?cè)藛T對(duì)操作規(guī)程不清楚，不具備基本的安全知識(shí)。未落實(shí)各項(xiàng)防范措施，裝載機(jī)駕駛員在未經(jīng)培訓(xùn)教育的情況下上崗操作。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司“9.1”窒息事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)管理未落實(shí)、設(shè)備管理不嚴(yán)格和管理人員違章指揮導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1.山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未開展作業(yè)場(chǎng)所較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)，并及時(shí)向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所存在危險(xiǎn)因素和防范措施；未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；事故發(fā)生后未及時(shí)向山丹縣應(yīng)急管理局等相關(guān)部門報(bào)告情況，遲報(bào)事故。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條、第二十五條、第三十二條、第四十一條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第六十二條第（三）項(xiàng)和第一百零九條的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局責(zé)令山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處以26萬(wàn)元罰款。

（二）對(duì)責(zé)任人員的處理建議

1.白永莉，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司總經(jīng)理，該企業(yè)法定代表人。作為山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人，沒有督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，事故發(fā)生后遲報(bào)事故。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定。白永莉?qū)κ鹿拾l(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處以28800元罰款。   

2.李春林，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司辦公室主任兼安全管理人員，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。作為山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，未落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未認(rèn)真組織公司員工開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未檢查公示的安全生產(chǎn)狀況并及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）、（六）項(xiàng)的規(guī)定。李春林對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司撤銷其職務(wù)。  

3.徐強(qiáng)，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)采供部安全生產(chǎn)工作。未對(duì)原料庫(kù)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查，未督促采供部從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)制止違章指揮、違章作業(yè)行為。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五、六項(xiàng)的規(guī)定。徐強(qiáng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司撤銷其采供部部長(zhǎng)職務(wù)。

4. 白家林，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部設(shè)備主管，負(fù)責(zé)原料庫(kù)機(jī)械設(shè)備管理。在將邱韶玉送入卸料斗后，違章指揮裝卸工人周守華去卸料斗裝大麥。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)的規(guī)定，白家林對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司撤銷白家林采供部設(shè)備主管職務(wù)。

5. 邱韶玉，山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司采供部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)原料庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，擅自進(jìn)入卸料斗內(nèi)進(jìn)行冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在該起事故中遇難，建議不予追究責(zé)任。

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七、事故防范和整改措施

（一）山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)企業(yè)安全管理，明確各崗位職責(zé)，健全完善企業(yè)內(nèi)部管理制度。加大安全生產(chǎn)必須的資金投入，配備專職的安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)格落實(shí)“三級(jí)”安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要切實(shí)履行安全管理職責(zé)，構(gòu)建“層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。

（二）山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司要立即制定詳細(xì)的《整改方案》，明確整改措施，整改部門，整改時(shí)限，整改資金、責(zé)任人員。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人切實(shí)擔(dān)負(fù)起整改落實(shí)責(zé)任，確保問題整改到位。同時(shí)，要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查制度，定期、不定期開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要跟蹤問效，徹底整改，切實(shí)將安全措施落實(shí)到每個(gè)車間、每個(gè)崗位、每個(gè)單元和每個(gè)人員，保證安全生產(chǎn)。

（三）山丹縣瑞源啤酒原料有限責(zé)任公司要以這起事故為教訓(xùn)，舉一反三，開展全員警示教育，切實(shí)讓全體員工深刻吸取事故教訓(xùn)。立即組織開展全員參與的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估工作，讓各崗位員工全面掌握崗位安全知識(shí)和防范措施，將安全生產(chǎn)知識(shí)根植于員工的思想意識(shí)之中，讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)全體員工的行動(dòng)自覺，杜絕各類生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。