2018年12月7日7時(shí)20分左右，位于昆山開(kāi)發(fā)區(qū)衡山路138-11號(hào)的昆山平鑫塑料制品有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同昆山市公安局、昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門(mén)展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長(zhǎng)、昆山市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì)及昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“12.7”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山平鑫塑料制品有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年12月7日7時(shí)20分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山平鑫塑料制品有限公司注塑發(fā)泡車(chē)間1#發(fā)泡注塑機(jī)3#站位 

　　4.事故類別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.傷亡人員概況： 

　　7.事故善后情況： 

　　2018年12月10日，昆山平鑫塑料制品有限公司與死者蔡寶得家屬達(dá)成協(xié)議，并簽訂了《和解協(xié)議》，由昆山平鑫塑料制品有限公司對(duì)死者家屬進(jìn)行了賠付。 

　　8.直接經(jīng)濟(jì)損失：120萬(wàn)元 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司賠付了120萬(wàn)元，其中包含死亡賠償金、喪葬費(fèi)和供養(yǎng)親屬撫恤金。 

　　9.事故單位概況： 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：魯清新，住所：昆山開(kāi)發(fā)區(qū)衡山路138-11號(hào)，成立日期：2008年4月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料制品、五金制品的制造、銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；道路貨物運(yùn)輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　該單位于2016年9月30日取得了《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：蘇AQB320583XW2016001069,屬安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)小微企業(yè)。 

　　10.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況： 

　　針對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題： 

　?。?）事故發(fā)生的注塑發(fā)泡車(chē)間共有3臺(tái)發(fā)泡注塑機(jī)，事故發(fā)生在1#發(fā)泡注塑機(jī)的3#站位處，處于該機(jī)器的背面； 

　?。?）1#發(fā)泡注塑機(jī)主要由3個(gè)油壓馬達(dá)、4個(gè)站位（用于放置模具）和射出裝置（送料管）組成，四周設(shè)置了圍欄，但未設(shè)置自動(dòng)連鎖裝置； 

　?。?）事故發(fā)生的發(fā)泡注塑機(jī)未張貼安全操作規(guī)程和安全警示標(biāo)志； 

　　11.安全生產(chǎn)管理及臺(tái)賬情況： 

　?。?）該單位共有員工90人，未配備安全生產(chǎn)管理人員（事故發(fā)生前2個(gè)月該單位安全員離職），主要負(fù)責(zé)人未參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)； 

　?。?）該單位在取得《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書(shū)》后，未按照要求進(jìn)行教育培訓(xùn)、隱患排查等工作，沒(méi)有相關(guān)的臺(tái)賬資料。 

　　12.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　?。?）文件發(fā)放情況 

　　2018年1月1日至2018年12月7日，共下發(fā)各類安全生產(chǎn)文件41份。 

　?。?）安全議及培訓(xùn)情況 

　　2018年3月22日，在孔巷社區(qū)會(huì)議室召開(kāi)“工貿(mào)企業(yè)外包作業(yè)管理、六防安全、有限空間、2017年事故警示教育”專題培訓(xùn)會(huì)；2018年5月17日，在綜保區(qū)管理局商務(wù)大廈二樓會(huì)議室召開(kāi)了“工貿(mào)企業(yè)外包作業(yè)管理、有限空間、?；贰⒘缹ｍ?xiàng)會(huì)議、2017年事故警示教育”專題培訓(xùn)會(huì)。 

　?。?）檢查情況 

　　日常監(jiān)管均按照要求對(duì)企業(yè)展開(kāi)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題均開(kāi)具檢查單和錄入系統(tǒng)并做到閉環(huán)管理，并由安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)簽字。 

　　2018年共展開(kāi)4次日常檢查及1次專項(xiàng)夜查，檢查日期分別為1月23日、5月28日、6月19日、8月13日及10月28日，企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)主要問(wèn)題：（1）未見(jiàn)安全警示標(biāo)識(shí)；（2）未見(jiàn)安全操作規(guī)程；（3）私拉電線、電線雜亂；（4）生產(chǎn)車(chē)間員工普遍未佩戴勞保用品；（5）氣瓶未固定;(6)消防器材未點(diǎn)檢;(7)電線脫膠裸露;(8)過(guò)道堆積易燃廢棄物;(9)乙炔和氧氣瓶存放不規(guī)范無(wú)防傾倒設(shè)施；（10）車(chē)間內(nèi)有一液化氣瓶，用于日常烘邊工段，存放不規(guī)范；（11）企業(yè)內(nèi)部存在大量違章建筑；（12）叉車(chē)無(wú)廠內(nèi)牌照，除第（12）條叉車(chē)無(wú)廠內(nèi)牌照，以上問(wèn)題企業(yè)均整改完畢。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況 

　　2018年12月6日夜班，昆山平鑫塑料制品有限公司注塑發(fā)泡車(chē)間正常生產(chǎn)，1#發(fā)泡注塑機(jī)由2人進(jìn)行操作，蔡寶得為機(jī)臺(tái)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)操作機(jī)器、清理模具、保證產(chǎn)量及質(zhì)量，甄長(zhǎng)書(shū)為副手，主要負(fù)責(zé)取出成型的產(chǎn)品。 

　　至2018年12月7日7時(shí)20分左右，蔡寶得拿著工具，通過(guò)設(shè)備圍欄走到1#發(fā)泡注塑機(jī)3#站位清理模具，此時(shí)1#發(fā)泡注塑機(jī)未停機(jī)，射出裝置仍在運(yùn)轉(zhuǎn)，送料管撞擊到蔡寶德后，將其頭部、胸部擠壓在送料管與模具立柱之間。 

　　事故發(fā)生后，甄長(zhǎng)書(shū)呼喊2#發(fā)泡注塑機(jī)操作員梁本選過(guò)去處理，梁本選達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)后將1#發(fā)泡注塑機(jī)復(fù)位后把蔡寶得救出，并撥打“120”急救電話，蔡寶得被送至昆山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，于當(dāng)日8時(shí)39分搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　蔡寶得在未將1#發(fā)泡注塑機(jī)停機(jī)的情況下，進(jìn)入到設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)區(qū)域清理模具，被擠壓在送料管和模具立柱之間，導(dǎo)致其死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山平鑫塑料制品有限公司未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，對(duì)事故隱患未采取管控措施；未按規(guī)定制定安全操作規(guī)程，未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)泡注塑機(jī)在進(jìn)行清理過(guò)程中存在事故隱患。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司主要負(fù)責(zé)人魯清新未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定安全生產(chǎn)管理制度，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、昆山平鑫塑料制品有限公司總經(jīng)理何朝明未組織進(jìn)行各崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未排查出發(fā)泡注塑機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。 

　　4、昆山平鑫塑料制品有限公司股東孟友平未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行管理。 

　　5、昆山平鑫塑料制品有限公司生產(chǎn)經(jīng)理倪葉梅、車(chē)間主任張紹金未排查出發(fā)泡注塑機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，未對(duì)員工進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)昆山平鑫塑料制品有限公司“12.7”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、蔡寶得在未將1#發(fā)泡注塑機(jī)停機(jī)的情況下，進(jìn)入到設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)區(qū)域清理模具，被擠壓在送料管和模具立柱之間，導(dǎo)致其死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于蔡寶得已在事故中死亡，建議不追究蔡寶得責(zé)任。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，對(duì)事故隱患未采取管控措施；未按規(guī)定制定安全操作規(guī)程，未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)泡注塑機(jī)在進(jìn)行清理過(guò)程中存在事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山平鑫塑料制品有限公司行政處罰。 

　　3、魯清新，昆山平鑫塑料制品有限公司主要負(fù)責(zé)人，未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定安全生產(chǎn)管理制度，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)魯清新實(shí)施行政處罰。 

　　4、孟友平，昆山平鑫塑料制品有限公司股東，未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)孟友平進(jìn)行約談。 

　　5、何朝明，昆山平鑫塑料制品有限公司總經(jīng)理，未組織進(jìn)行各崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未排查出發(fā)泡注塑機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山平鑫塑料制品有限公司對(duì)何朝明進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　6、倪葉梅，昆山平鑫塑料制品有限公司生產(chǎn)經(jīng)理，張紹金，車(chē)間主任，未排查出發(fā)泡注塑機(jī)作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，未對(duì)員工進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山平鑫塑料制品有限公司對(duì)倪葉梅、張紹金進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山平鑫塑料制品有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，根據(jù)辨識(shí)出的風(fēng)險(xiǎn)制定各類隱患的管控制度、措施。要建立各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，配備必需的安全生產(chǎn)管理人員，做好對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。昆山開(kāi)發(fā)區(qū)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實(shí)事故警示教育等工作要求；在日常監(jiān)管過(guò)程中要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時(shí)督促企業(yè)整改，對(duì)違反法律法規(guī)的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局要將此次事故通報(bào)給各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以本轄區(qū)內(nèi)的案例來(lái)督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再發(fā)。 

昆山開(kāi)發(fā)區(qū)昆山平鑫塑料制品有限公司 

“12.7”機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

2019年2月2日