2011年9月30日23時左右，接韓城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(以下簡稱安全監(jiān)管局)電話報告：2011年9月30日晚20時20分左右，陜西龍門鋼鐵有限責(zé)任公司煉鐵廠老1號高爐(以下統(tǒng)稱450m3 高爐)4號熱風(fēng)爐在運行過程中爐殼意外開裂，爐內(nèi)的耐火磚墜落將一外協(xié)公司民工砸、燒傷，送往醫(yī)院經(jīng)救治無效死亡。接到事故報告后，渭南市人民政府依據(jù)有關(guān)規(guī)定，立即成立了由渭南市安監(jiān)局、渭南市總工會、韓城市安全監(jiān)管局、韓城市公安局組成的事故調(diào)查組，對“9·30”事故進行了調(diào)查。事故調(diào)查情況如下：

　　一、 事故單位概況

　　陜西龍門鋼鐵有限責(zé)任公司是由陜西煤業(yè)化工集團有限責(zé)任公司、通用鋼鐵控股有限公司、陜西鋼鐵集團有限公司、陜西龍門鋼鐵集團有限公司參股，實施統(tǒng)一經(jīng)營的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。公司年產(chǎn)700萬噸鋼材、700萬噸連鑄坯、700萬噸生鐵。

　　陜西龍門鋼鐵有限責(zé)任公司(以下簡稱龍鋼公司)煉鐵廠，現(xiàn)有員工2100余人，職能科室5個，高爐5座，分別為450m3 高爐1座，1280m3高爐4座，主要生產(chǎn)生鐵和煉鋼鐵水。年生產(chǎn)能力620萬噸，450m3 高爐于2002年12月26日建成投產(chǎn)，2003年由陜西省經(jīng)濟貿(mào)易委員會補充批復(fù)(陜經(jīng)貿(mào)項目〔2003〕138號)，投入運行時有3座熱風(fēng)爐，4號熱風(fēng)爐由龍鋼公司設(shè)計、施工、監(jiān)理，2004年建成并投入使用至事故發(fā)生時。生產(chǎn)過程中四座熱風(fēng)爐，采取兩座燒爐兩座送風(fēng)的方式運行。

　　二、事故經(jīng)過

　　9月30日18時左右，450m3 高爐煤氣工李書正正常操作，對1號、3號熱風(fēng)爐進行了點檢，點檢時1號、3號熱風(fēng)爐爐殼溫度分別是110°、109°，19時左右，李書正報告工長卞衛(wèi)新，經(jīng)同意后將1號、3號熱風(fēng)爐轉(zhuǎn)為燒爐狀態(tài);將2號、4號熱風(fēng)爐燒爐轉(zhuǎn)為送風(fēng)狀態(tài)，換爐后風(fēng)壓風(fēng)量關(guān)系平穩(wěn)。換爐1小時后，李書正同副工長劉平一起對2號、4號熱風(fēng)爐進行了點檢，點檢時4號熱風(fēng)爐爐殼溫度是120°并未發(fā)現(xiàn)其它異常情況。20時19分左右李書正和薛偉在值班室聽到“轟”的一聲，隨后看見4號熱風(fēng)爐紅光一片，風(fēng)壓歸零，意識到出事故了，在工長卞衛(wèi)新的安排下立即打開放風(fēng)閥，緊急全部休風(fēng)，進行全面檢查，檢查發(fā)現(xiàn)4號熱風(fēng)爐在運行過程中熱風(fēng)出口上部爐殼開裂，爐內(nèi)壓力將耐火磚沖出墜落，將下班后路過的外協(xié)公司皮帶崗位工雷民閣砸、燒傷。雷民閣被緊急送往龍鋼公司醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故現(xiàn)場情況：450m3 高爐西側(cè)工區(qū)道路全面開挖維修，留有距熱風(fēng)爐系統(tǒng)兩米寬的水泥爐基與開挖黃泥路面落差1米左右;4號熱風(fēng)爐熱風(fēng)出口處大墻耐火磚襯垮塌，燃燒室，蓄熱室大墻都有大面積的垮塌，爐殼失強沿焊縫開裂20㎡左右，其中有一塊1.5×2×0.014m爐殼掉落地上。

　　三、事故原因分析

　　事故發(fā)生后，市事故調(diào)查組聘請兩名省安全專家?guī)煲睙拰＜荫R幼平、楊雙平，對現(xiàn)場進行了勘查和查看相關(guān)資料及記錄，初步認為：

　　(一)事故發(fā)生的直接原因：

　　4號熱風(fēng)爐選址不當(dāng)，熱風(fēng)管道變向，管道內(nèi)熱風(fēng)阻力加大，造成熱風(fēng)出口區(qū)域風(fēng)壓增大，溫度變化范圍大;維修施工磚筑質(zhì)量不合格，耐火磚體產(chǎn)生裂紋，造成熱風(fēng)出口區(qū)域耐火磚襯垮塌，熱風(fēng)沖擊爐殼，爐殼過熱;加之2010年9月局部維修補焊部位爐殼強度不夠，導(dǎo)致爐殼沿焊縫開裂，高溫氣體噴出，耐火磚墜落。

　　(二)事故發(fā)生的間接原因：

　　(1)采用的檢查、檢測手段滯后，致使檢查、檢測人員未能及時發(fā)現(xiàn)和治理隱患。

　　(2)設(shè)備維修安全技術(shù)方案未嚴(yán)格進行落實，在維修人員資質(zhì)審查、施工過程中的監(jiān)控、工程完成后的質(zhì)量把關(guān)等方面，存在不足。

　　(3)企業(yè)現(xiàn)場安全管理工作不落實，安全警示標(biāo)志嚴(yán)重不足，危險區(qū)域、整改區(qū)域未設(shè)嚴(yán)禁進入的防護措施，設(shè)備安全防護設(shè)施存在銹蝕，維修維護不及時。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟損失約50萬元。

　　死者情況：雷民閣，女，1972年出生，陜西省合陽縣人，身份證號：612132197201225649，外包公司皮帶運輸工。

　　五、事故性質(zhì)及責(zé)任認定和處理意見

　　(一) 這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　(二) 責(zé)任認定和處理意見

　　1、李書正，男，43歲，韓城衛(wèi)東鎮(zhèn)人，煤氣工，在事故發(fā)生前20分鐘檢查不認真細致，沒有發(fā)現(xiàn)重大隱患，未作檢查記錄，對這起事故發(fā)生應(yīng)負有主要責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　2、焦楊峰，男，36歲，蒲城縣東陳鎮(zhèn)人，作為帶班班長，責(zé)任心不強，日常班組安全責(zé)任落的不實，應(yīng)負事故次要責(zé)任，建議免去班長職務(wù)并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　3、卞衛(wèi)新，男，27歲，寶雞金臺區(qū)人，作為高爐工長，對工作場所設(shè)備的安全狀況檢查不細致不徹底，應(yīng)負事故一定責(zé)任，建議免去工長職務(wù)并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　4、杜強，男，35歲，陜西藍田人，煉鐵廠450m3 高爐爐長，該設(shè)備安全生產(chǎn)第一負責(zé)人，日常安全管理不到位，應(yīng)負事故重要管理責(zé)任，建議免去爐長職務(wù)并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　5、陳治平，男，36歲，陜西寶雞人，煉鐵廠技術(shù)科科長，未能根據(jù)450m3高爐熱風(fēng)爐運行狀況及時采取相應(yīng)的工藝控制措施，應(yīng)負事故重要管理責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　6、孫衛(wèi)平，男，煉鐵廠設(shè)備科科長，對日常設(shè)備管理、維修工作監(jiān)管不到位，工作抓的不細不實，應(yīng)負事故一定管理責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　7、李玉峰，男，40歲，陜西韓城人，煉鐵廠安全科科長，對熱風(fēng)爐存在的安全隱患，未采取積極有效的安全防范措施，應(yīng)負事故一定管理責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　8、閆敏峰，男，41歲，陜西韓城人，煉鐵廠設(shè)備副廠長，對日常設(shè)備管理、檢修工作重視程度不夠，管理不到位，應(yīng)負事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　9、衛(wèi)軍民，男，40歲，陜西韓城市人，作為煉鐵廠安全副廠長，未認真履行個人工作職責(zé)，安全生產(chǎn)制度沒有得到有效的落實，應(yīng)負事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　10、趙林，男，40歲，陜西富平縣人，煉鐵廠廠長，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全責(zé)任落的不實，日常安全管理抓的不夠，應(yīng)負事故一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　11、張小龍，男，36歲，陜西省韓城市人，龍鋼公司技術(shù)部部長，對熱風(fēng)爐各項參數(shù)運行控制情況，監(jiān)督管理不到位，應(yīng)負一定技術(shù)監(jiān)管責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　12、王文斌，男，38歲，陜西銅川人，龍鋼公司設(shè)備部部長，對設(shè)備使用把關(guān)不嚴(yán)，未及時制定設(shè)備維修方案，應(yīng)負一定設(shè)備監(jiān)管責(zé)任，建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　13、李雪峰，男，48歲，陜西韓城人，龍鋼公司安環(huán)部部長，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，對這起事故應(yīng)負監(jiān)管責(zé)任，建議在龍鋼公司全體會議上做出深刻檢查。

　　14、建議由渭南市安全監(jiān)管局根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定，給予龍鋼公司行政處罰。

　　六、防范措施

　　(一)450m3 高爐立即全面停產(chǎn)，認真吸取這次事故教訓(xùn)，全面開展安全隱患排查治理工作，理順公司內(nèi)部管理機制，落實各部門、各單位的安全責(zé)任。要逐廠、逐系統(tǒng)、逐高爐、逐崗位、逐設(shè)備，特別是重要設(shè)備，要采取科學(xué)先進的檢查、檢測手段和措施。確保設(shè)計安裝合理，生產(chǎn)運行正常，設(shè)施管理到位，現(xiàn)場管理到位。

　　(二)450m3 高爐在停爐整頓期間，要制定詳實可行的整改方案，落實整改責(zé)任、經(jīng)費、時間和措施，克服僥幸心理，修訂和完善各項安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，做到隱患整改不到位不生產(chǎn)，未經(jīng)安全監(jiān)管部門驗收合格，不的恢復(fù)生產(chǎn)。

　　(三)要加強全員安全培訓(xùn)教育工作，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨綢繆。要嚴(yán)格勞動紀(jì)律，加強職工健康和勞動保護工作，提高全員業(yè)務(wù)素質(zhì)和自我保護能力，優(yōu)化作業(yè)條件和環(huán)境，及時消除各類安全隱患，把安全標(biāo)準(zhǔn)化工作推向深入，確保安全文明規(guī)范生產(chǎn)。