【簡(jiǎn)述】:

2003年5月31日，某發(fā)電廠因檢修人員無(wú)票作業(yè)，導(dǎo)致了2號(hào)300MW機(jī)組斷油燒瓦。

【事故經(jīng)過(guò)】：

5月30日17時(shí)10分，運(yùn)行人員巡檢發(fā)現(xiàn)“#2機(jī)主機(jī)冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴(yán)重”，記缺陷，要求檢修消缺。5月31日7時(shí)52分，檢修處理后申請(qǐng)驗(yàn)收該缺陷。5月31日15時(shí)09分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)仍然漏油，沒(méi)有同意驗(yàn)收。檢修繼續(xù)處理（網(wǎng)上消缺）。5月31日15時(shí)10分左右，檢修人員繼續(xù)處理漏油缺陷。15時(shí)42分38秒，＃2汽輪機(jī)突然跳閘，首出信號(hào)“潤(rùn)滑油壓低”，主機(jī)交、直流潤(rùn)滑油泵聯(lián)啟，潤(rùn)滑油壓回升至0.11MPa。高中壓主汽門、調(diào)門、高排逆止門聯(lián)關(guān)。爐MFT動(dòng)作，A、B一次風(fēng)機(jī)、A、B、C、D磨煤機(jī)跳閘，燃油速斷閥關(guān)閉。爐安全門動(dòng)作。“程跳逆功率”、“逆功率保護(hù)”未動(dòng)作。5月31日15時(shí)43分左右，檢修人員打電話通知運(yùn)行人員“快停＃2機(jī)”，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運(yùn)行人員，同時(shí)通知消防隊(duì)。15時(shí)43分32秒，手啟空側(cè)直流油泵。15時(shí)43分06秒，手動(dòng)將6KV廠用電切至＃1啟備變帶。15時(shí)43分44秒，手動(dòng)斷開(kāi)崤222開(kāi)關(guān)，解列＃2發(fā)電機(jī)。15時(shí)44分18秒，手動(dòng)啟電泵。15時(shí)45分，值班人員發(fā)現(xiàn)主油箱油位急劇下降。從曲線查，15時(shí)42分41秒，油位-89mm；15時(shí)43分13秒，油位-340mm（熱工測(cè)量最低限）。15時(shí)44分13秒，主機(jī)潤(rùn)滑油壓開(kāi)始下降，15時(shí)45分37秒，油壓到0MPa。15時(shí)45分32秒，轉(zhuǎn)速2500rpm，瓦溫由60℃

開(kāi)始上升。15時(shí)46分02秒，轉(zhuǎn)速2350rpm，瓦溫上升至160℃（滿檔）。15時(shí)45分50秒，主機(jī)軸承振動(dòng)至滿檔(150um滿檔)，軸承冒煙，立即進(jìn)行事故排氫滅火，同時(shí)充CO₂。15時(shí)46分24秒，手動(dòng)開(kāi)啟真空破壞門，停B真空泵運(yùn)行，當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)速2256rpm，當(dāng)時(shí)真空88.35KPa（DAS畫(huà)面）。關(guān)閉所有通向凝汽器的疏水，因主機(jī)真空下降緩慢，退主機(jī)汽封。15時(shí)46分，值長(zhǎng)令拉開(kāi)崤222甲刀閘，解備廠62A、廠62B開(kāi)關(guān)。15時(shí)48分11秒，氫壓（0.28MPa）開(kāi)始下降，15時(shí)53分05秒，氫壓到零。15時(shí)48分35秒，A空側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時(shí)50分10秒，關(guān)閉電動(dòng)主閘門。15時(shí)50分14秒，A氫側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時(shí)51分42秒，汽機(jī)轉(zhuǎn)速到零。15時(shí)54分11秒，空側(cè)密封油壓到零。15時(shí)56分，停止直流潤(rùn)滑油泵、交流潤(rùn)滑油泵運(yùn)行。15時(shí)58分48秒，停止空側(cè)直流密封油泵、A、B氫側(cè)密封油泵、A、B空側(cè)密封油泵運(yùn)行。16時(shí)36分，停A凝泵運(yùn)行。16時(shí)42分，停A凝升泵。17時(shí)30分，切換閥處理完。18時(shí)40分，油位補(bǔ)至0位。20時(shí)30分，回油窗處理完。20時(shí)42分，啟直流潤(rùn)滑油泵。向系統(tǒng)充油，油箱油位降至-337毫米，同時(shí)發(fā)現(xiàn)#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。補(bǔ)油，處理#9瓦管道泄漏。20時(shí)56分處理好。油位補(bǔ)至-50mm，啟直流潤(rùn)滑油泵。21時(shí)03分，啟主機(jī)交流潤(rùn)滑油泵，停直流潤(rùn)滑油泵。21時(shí)12分，啟B頂軸油泵，開(kāi)始手動(dòng)盤(pán)車。6月1日5時(shí)34分，轉(zhuǎn)子盤(pán)轉(zhuǎn)180度。截至6月2日11時(shí)35分,轉(zhuǎn)子已盤(pán)轉(zhuǎn)3圈。

【原因分析】：

1.“兩票三制”管理松懈,致使出現(xiàn)無(wú)票作業(yè)，“打招呼”工作等習(xí)慣性違章現(xiàn)象。違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第二章“熱力機(jī)械工作票制度”第70條“在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修或安裝工作時(shí)，為了能保證有安全的工作條件和設(shè)備的安全運(yùn)行，防止發(fā)生事故，發(fā)電廠各分場(chǎng)以及有關(guān)的施工基建單位必須嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度”的要求。對(duì)同一項(xiàng)檢修工作兩次無(wú)票進(jìn)行工作，可見(jiàn)“兩票三制”的管理流于形式。

2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環(huán)節(jié)上分類不明確，責(zé)任未落實(shí)。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷處理、缺陷驗(yàn)收工作流于形式。

3.技術(shù)管理存在盲點(diǎn)，消缺工作不及時(shí)。對(duì)重要設(shè)備缺陷存在產(chǎn)生的危害缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。事故發(fā)生時(shí)，逆功率保護(hù)裝置拒動(dòng)。雖然成套逆功率保護(hù)、逆功率保護(hù)由于原理性缺陷，從機(jī)組投產(chǎn)基本沒(méi)有正確動(dòng)作過(guò)。對(duì)于保護(hù)裝置不能正確動(dòng)作，有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和領(lǐng)導(dǎo)都十分清楚，但對(duì)于保護(hù)拒動(dòng)后不能及時(shí)解列機(jī)組所產(chǎn)生的危害，沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行分析。更沒(méi)有制定技術(shù)措施和培訓(xùn)運(yùn)行人員。以至于在低油壓保護(hù)動(dòng)作后，因逆功率保護(hù)拒動(dòng)，擴(kuò)大了事故。

4.人員責(zé)任心差，習(xí)慣性違章操作。檢修人員僥幸心理，憑經(jīng)驗(yàn)工作。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》第10.2.2條“油系統(tǒng)進(jìn)行切換操作(如冷油器、輔助油泵、油濾網(wǎng)等)時(shí)，應(yīng)在班長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)下按操作票順序緩慢進(jìn)行操作，操作中嚴(yán)密監(jiān)視潤(rùn)滑油壓的變化，嚴(yán)防切換操作過(guò)程中斷油”的要求。運(yùn)行人員現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán),對(duì)無(wú)票工作不僅未提出質(zhì)疑，加以制止,反而給予默認(rèn),無(wú)形中慫恿了檢修無(wú)票工作。

5.設(shè)備特性不熟，無(wú)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施。在工作開(kāi)始前，檢修維護(hù)人員只是將切換閥的圖紙找出來(lái)看了看，沒(méi)有進(jìn)行細(xì)致地研究和分析，無(wú)《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》，更沒(méi)有制定針對(duì)性的危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施，致使異常擴(kuò)大，軸瓦燒損。

6.《運(yùn)行規(guī)程》修改不及時(shí)。機(jī)組運(yùn)行后，集控運(yùn)行規(guī)程還沒(méi)有頒布，運(yùn)行人員仍使用原專業(yè)規(guī)程。且汽機(jī)專業(yè)與電氣專業(yè)規(guī)程的某些相關(guān)部分互相沖突，致使事故處理時(shí)，專業(yè)之間缺乏一致性，拖延了事故處理的時(shí)間。

7.培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性、有效性。運(yùn)行人員對(duì)機(jī)組“低油壓保護(hù)”的原理不熟悉，在低油壓保護(hù)動(dòng)作，汽輪機(jī)跳閘，逆功率保護(hù)拒動(dòng)的情況下，運(yùn)行人員仍按照習(xí)慣倒廠用電，未能作出正確判斷，發(fā)電機(jī)被電網(wǎng)拖動(dòng)運(yùn)行了66秒，才切開(kāi)主開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大。

【防范措施】：

1.加強(qiáng)管理，提高人員責(zé)任心。對(duì)設(shè)備管理、“兩票三制”管理、技術(shù)管理、現(xiàn)場(chǎng)管理要重心下沉、關(guān)口前移，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，及時(shí)予以消除或者制定相應(yīng)的防范措施，真正做到防微杜漸。實(shí)施“一級(jí)對(duì)一級(jí)管理，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)”的管理，使安全生產(chǎn)責(zé)任制真正落實(shí)到位。

2.嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，杜絕習(xí)慣性違章。嚴(yán)格按照運(yùn)行規(guī)程和《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》規(guī)定工作。消除自以為是，僥幸心理，怕麻煩，圖省事的習(xí)慣性違章行為。開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng),規(guī)范《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》和危險(xiǎn)點(diǎn)分析卡，使安全生產(chǎn)在控、可控。

3.加強(qiáng)培訓(xùn)工作，注重培訓(xùn)工作的針對(duì)性、有效性。開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)考問(wèn)、事故預(yù)想、反事故演習(xí)等多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，使檢修人員熟悉設(shè)備構(gòu)造、原理、特性，運(yùn)行人員熟悉設(shè)備運(yùn)行特性，加強(qiáng)自身的防范意識(shí)，提高把關(guān)能力和事故處理能力。

4.及時(shí)制定、修改規(guī)程。要定期進(jìn)行規(guī)程的修改工作，設(shè)備更新或技術(shù)改造后，要及時(shí)修訂運(yùn)行規(guī)程，使運(yùn)行人員有章可循，按章辦事。