2019年4月18日23時30分，樺甸市永旺鈣質(zhì)石粉有限公司作業(yè)人員呂永江，在專門用于運送粉粒物料罐車（3.9米高度）上裝車作業(yè)時，從罐車上墜落受傷，送往吉林市465醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)生搶救無效，于4月19日3時許死亡。

　　一、事故情況：

　　(一）事故單位概況

　　樺甸市永旺鈣質(zhì)石粉有限公司（以下簡稱公司）成立于2013年8月12日，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人汪洋，經(jīng)營范圍為方解石加工、銷售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。經(jīng)營地點樺甸市常山鎮(zhèn)裕興村鐵礦屯?，F(xiàn)有職工9人，主要負責人汪洋未取得安全管理資格證，公司配備兼職安全管理人員汪敏未取得安全管理資格證，未對作業(yè)人員進行崗前安全教育培訓，未建立裝卸工的操作規(guī)程和崗位責任制。

　　罐車司機隋新，個體經(jīng)營者，1996年5月23日取得A2型機動車駕駛證，證號22022119*********2，有效期2012年5月23日至2022年5月23日。2007年12月18日，取得《中華人民共和國道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證》，編號220001123831，有效期2014年4月29日至2019年12月31日。

　　2018年5月25日，經(jīng)九臺市連達運輸車隊人員劉志新（九臺區(qū)上河灣鎮(zhèn)石羊村5組）介紹從九臺市連達運輸車隊購買吉B8L071運輸車頭一臺，購買后，由于當時的轉(zhuǎn)籍政策不允許外籍人員轉(zhuǎn)籍，故沒有將車籍轉(zhuǎn)讓到自己名下，后政策允許，劉志新多次催告，隋新均以忙為由一直到案發(fā)前也沒有轉(zhuǎn)讓車籍。購買時簽訂購買合同一份，合同約定自購買日期起，所有違法行為均與原單位無關(guān)，責任由隋新負責，原單位不負責對車輛和駕駛?cè)藛T進行管理。

　　運輸車頭購買后，隋新自行購買了一臺專用運送粉粒物料罐車，與汪洋口頭協(xié)議為公司運輸石粉至今。

　　九臺區(qū)連達運輸車隊成立于2015年4月1日，經(jīng)營者王停國，車隊類型為個體工商戶，經(jīng)營場所為九臺區(qū)上河鎮(zhèn)河灣鎮(zhèn)石羊村5組，組成形式為個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍普通貨物道路運輸。2018年由于市場不好，車隊車輛開始變賣，現(xiàn)車隊只留劉志新1人辦理已賣出車輛的轉(zhuǎn)籍事宜。

　　 （二）事故現(xiàn)場情況

　　該現(xiàn)場系變動現(xiàn)場，位于樺甸市永旺鈣質(zhì)石粉有限公司院外的無名路上，路上停放專用粉粒物料罐車及運輸車頭1臺，罐車高度3.9米，罐車長10米，罐車頂部無護欄，車頭長5米，罐車牌照號為吉B5283掛，罐體為白色，車頭牌照號吉B8L071，車頭朝南，車尾朝北。中心現(xiàn)場在罐車后部車輪東側(cè)0.4米，現(xiàn)場地上散落白色袋裝石粉16袋，每袋50公斤，石粉袋距車輪處的地上可見血跡1處。車頭距離公司的裝車漏斗外墻3米，車身距離東側(cè)墻2.5米，車身西側(cè)距離公司院5米。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2019年4月18日18時許，與公司常年有業(yè)務(wù)聯(lián)系的罐車司機隋新駕車來到公司，裝卸工呂永江正在漏斗區(qū)內(nèi)給另外一輛罐車裝車，不一會兒，車裝滿了。隋新將自己的車倒入裝車漏斗區(qū)，呂永江從罐車的梯子爬上罐車，打開裝料口，將裝料的漏斗口對準罐車的投料口，開始向罐車內(nèi)裝石料粉，由于前車已將存料裝走，新料接續(xù)不上，時裝時停。呂永江裝料時，隋新在駕駛室內(nèi)睡覺。

　　大約裝到21時許，裝料的提升機皮帶出現(xiàn)故障，工人郭宏亮上料斗上檢修，發(fā)現(xiàn)輸送皮帶損壞，不能繼續(xù)使用。于是，呂永江從罐車下來，用手敲駕駛室的車窗玻璃，隋新被叫醒，呂永江告訴隋新裝料的提升機輸送皮帶損壞，裝不了了。隋新問：“車裝滿了嗎？”呂永江回答：“沒有，還差3、4噸。”隋新又問：“怎么辦？”呂永江回答說：“已向汪敏請示，可以將車開出漏斗區(qū)，到后院裝點成袋的粉料?！闭f完，隋新就將車開出漏斗區(qū)并將車倒至公司院外的無名路上（該路是村民、企業(yè)車輛均可通行）。停穩(wěn)車后，呂永江又從罐車梯子爬至罐車頂部，郭宏亮用叉車從庫內(nèi)拖舉出一拖盤袋裝石粉，40袋，用叉車從罐車的西側(cè)舉過罐車頂部，慢慢下放，石粉袋從拖盤上脫落，掉到車頂部，呂永江在沒有佩戴安全帽，也沒有任何防護設(shè)施的情況下，站在罐車的頂部，1袋1袋通過投料口人工向罐車內(nèi)投放。此時，隋新又回到駕駛室內(nèi)睡覺，呂永江很快就把40袋石粉投入罐車內(nèi)，郭宏亮又用叉車拖舉一盤，但該盤只有20多袋，拖放到車頂后，郭宏亮問呂永江是否需要幫忙，呂永江說不用，自己裝就可以了。郭宏亮就對呂永江說回去睡覺了。呂永江繼續(xù)向罐車內(nèi)投放，也不知道幾點，隋新睡意中聽到呂永江喊：“向前提一下車！”隋新在呂永江仍然在車頂，且沒有通知呂永江的情況下，啟動車，掛二檔向前開動1至2米，停穩(wěn)車后下車，剛下車就發(fā)現(xiàn)呂永江躺在罐車后車輪東側(cè)地上，地上還散落著10多袋石粉，事故發(fā)生。

　　 （二）救援情況。

　　事故發(fā)生后，隋新就喊現(xiàn)場負責的汪敏，“快來救人！老呂從車上掉下來了！”汪敏聽到喊聲起床跑到現(xiàn)場，看見地上散落10多袋石粉，呂永江躺在罐車后車輪的東側(cè)地上，頭朝北，腿上壓著2袋石粉，臉上有血，嘴里“哼哼著”，不能說話。汪敏就問：“隋新怎么回事？”隋新回答：“正在睡覺，聽見老呂在車頂上喊他，讓他向前提一下車！”隋新就啟動車，掛二檔向前走了2米遠，停下車，發(fā)現(xiàn)呂永江從車上掉下來。汪敏了解情況后，急忙招呼竇偉濤、姜志昌救援，姜志昌開車，竇偉濤拿來棉被，將呂永江抬上車往吉林市趕。在趕往吉林市的路上，汪敏電話通知汪洋的兒子汪漢龍聯(lián)系吉林市120。

　　4月19日0時30分，在吉林市汪起鎮(zhèn)魏家溝處與吉林市120相遇，隨行人員將呂永江抬到120車上，開往465醫(yī)院，在465醫(yī)院搶救1個小時，于4月19日3時許，醫(yī)生確認呂永江失去生命體征。

　　（三）救援評估

　　救援過程中，事故單位反應(yīng)迅速，處置得當，沒有造成次生、衍生事故。事故單位將呂永江送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生搶救無效死亡后，隋新于4月19日4時許電話報告保險公司和市交警隊，故不涉及政府部門救援。

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　　2019年4月19日4時許，司機隋新電話報告保險公司和交警隊，4月19日9時30分，常山鎮(zhèn)派出所報告市應(yīng)急管理局，應(yīng)急管理局接報后，及時向市政府和吉林市應(yīng)急管理局報告。

　　三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　 （一）傷亡情況。

　　死者呂永江，男，1963年4月7日出生，戶籍地：吉林省樺甸市金沙鎮(zhèn)民龍村二社，身份證號22022519****073230，裝卸工，未經(jīng)過崗前培訓合格上崗作業(yè)。

　　經(jīng)法醫(yī)鑒定：呂永江為顱骨粉碎性骨折，腦挫裂傷導致死亡。

　　 （二）直接經(jīng)濟損失情況。

　　呂永江死亡賠償金42萬元，事故罰款初步25萬元，總計67萬元。

　　（三）善后處理情況。

　　死者呂永江已于4月21日火化，賠償?shù)轿?。死者家屬情緒穩(wěn)定。此次事故未造成不良社會影響。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　 （一）事故原因

　　直接原因：

　　1.隋新違反《中華人民共和國道路交通安全法》（2011年修正）第五十條第一款：“禁止貨運機動車載客”的規(guī)定，在呂永江站在罐車頂部且沒有通知的情況下，啟動車輛前行2米，導致呂永江從罐車頂部墜落受傷致死，是導致本起事故發(fā)生的直接原因。

　　 2.呂永江在3.9米高度〔《高空作業(yè)分級》（GB3608-2008）3.1規(guī)定：“凡在墜落高度基準面2米以上（含2米）有可能墜落的高處進行的作業(yè)，均稱為高處作業(yè)。”〕的罐車頂部作業(yè)，未佩戴安全帽，未采取安全防護措施，是導致本起事故發(fā)生的又一直接原因。

　　間接原因：

　　1.罐車司機隋新、作業(yè)人員呂永江，安全意識不強，辨識危險危害因素差。

　　2.現(xiàn)場安全管理人員汪敏未經(jīng)安全教育培訓，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，對呂永江高處作業(yè)未佩戴安全帽，未采取防護措施的隱患未制止并消除。

　　3.公司主要負責人汪洋未認真履行安全職責，未組織制定石粉裝卸工作業(yè)的操作規(guī)程和崗位責任制，未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對呂永江違規(guī)作業(yè)的隱患未制止并消除。

　　4.公司未組織從業(yè)人員進行崗前安全培訓教育；未組織制定裝卸作業(yè)人員操作規(guī)程和崗位責任制；現(xiàn)場負責人未取得安全管理資格證上崗，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未對作業(yè)人員佩戴安全帽、安全帶進行檢查和消除，隱患排查治理不到位。

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　　事故調(diào)查組于2019年5月21日14時00分，召開事故分析會，對事故進行了全面、客觀、實事求是的分析，調(diào)查組分析認定此次事故為一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　1.隋新違反《中華人民共和國道路交通安全法》（2011年修正）第五十條第一款：“禁止貨運機動車載客”的規(guī)定，在呂永江站在罐車頂部且沒有通知的情況下，啟動車輛前行2米，導致呂永江從罐車頂部墜落受傷致死，行為涉嫌構(gòu)成犯罪，建議移送公安機關(guān)依法處理。

　　2.呂永江在3.9米高度的罐車頂部作業(yè)，未佩戴安全帽，未采取安全防護措施，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責任。

　　3.現(xiàn)場安全管理人員汪敏未經(jīng)安全教育培訓，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，對呂永江高處作業(yè)未佩戴安全帽，未采取防護措施的隱患未制止并消除，建議公司取消現(xiàn)場管理資格，依據(jù)公司規(guī)章制度進行處罰。

　　4.公司主要負責人汪洋未認真履行安全職責，未組織制定石粉裝卸工作業(yè)的操作規(guī)程和崗位責任制，未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓計劃，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對呂永江違規(guī)作業(yè)的隱患未制止并消除，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議應(yīng)急管理局依法處罰。

　　5.公司未組織從業(yè)人員進行崗前安全培訓教育；未組織制定裝卸作業(yè)人員操作規(guī)程和崗位責任制；現(xiàn)場負責人未取得安全管理資格證上崗，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未對作業(yè)人員佩戴安全帽、安全帶進行檢查和消除，隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有主體責任，建議應(yīng)急管理局依法處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.公司要立即召開全體職工的事故通報會，認真分析事故原因，吸取事故教訓，防止同類事故的發(fā)生。

　　2.公司要嚴格按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章進行從業(yè)人員安全培訓教育，增強職工的安全意識，提高安全技能，作業(yè)時杜絕“三違”行為。

　　3.公司要建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和崗位責任制，尤其是裝卸工的操作規(guī)程和崗位責任制，確保從業(yè)人員有章可循，有規(guī)可依。

　　4.公司要加強對安全管理人員培訓教育，確保安全管理人員持證上崗，具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

　　5.公司要加強對勞動防護用品使用的現(xiàn)場管理，監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴和使用，未正確佩戴勞動防護用品的一律不得上崗作業(yè)。

　　6.公司要嚴格落實隱患排查治理制度，落實從領(lǐng)導到作業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，確保隱患排查治理到位。

　　七、工作要求

　　公司自接到事故調(diào)查報告及其批復的3個月內(nèi)，將事故防范和整改措施的落實情況書面報（抄）送樺甸市應(yīng)急管理局。