【基本情況】

一、事故時(shí)間：2017年4月24日15：20

二、事故地點(diǎn)：水泥磨電力室

三、事故傷亡：輕傷一人

四、事故類型：灼燙

五、事故等級(jí)：輕傷事故

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

2017年4月24日儲(chǔ)運(yùn)部按計(jì)劃?rùn)z修1#磨的下料溜子，下午在卸出最后一節(jié)舊下料溜子過(guò)程中卷?yè)P(yáng)機(jī)多次跳閘。接到中控通知，當(dāng)班電工岑XX、王XX即對(duì)卷?yè)P(yáng)機(jī)的供電線路進(jìn)行檢查排查故障，約15：20分，岑XX、王XX經(jīng)檢查確認(rèn)卷?yè)P(yáng)機(jī)的跳閘故障是由水泥磨電力室的空氣開(kāi)關(guān)容量不足或損壞所致，遂決定更換空氣開(kāi)關(guān)。

由于卷?yè)P(yáng)機(jī)供電線路所在的電氣柜屬于雜動(dòng)力柜，柜內(nèi)同一排共有四組空氣開(kāi)關(guān)，由母排直接接線入空氣開(kāi)關(guān)，為一級(jí)配電。卷?yè)P(yáng)機(jī)接入的空氣開(kāi)關(guān)在第三個(gè)，容量為32A，如更換該空氣開(kāi)關(guān)需要停母排的電，則會(huì)影響到水泥磨、包裝機(jī)等系統(tǒng)的正常生產(chǎn)。而同一排的第四個(gè)空氣開(kāi)關(guān)為備用，容量為80A。岑XX、王XX二人商量后，為不影響生產(chǎn)，決定不辦理母排的停電手續(xù)，僅對(duì)故障的空氣開(kāi)關(guān)手柄打下、斷電，欲把卷?xiàng)顧C(jī)電源接到第四個(gè)80A空氣開(kāi)關(guān)。

電源線需要線頭壓接線耳才不會(huì)松動(dòng)，為了接線牢固，王XX就去值班室拿壓線工具及配件。在王XX去值班房拿壓線鉗及線耳期間，岑XX隨即開(kāi)始在電氣柜內(nèi)剝開(kāi)拆下的電線絕緣皮，以便壓接線耳用。當(dāng)岑XX剝開(kāi)電線想用膠布捆扎時(shí)，見(jiàn)裝有膠布的工具包距離較遠(yuǎn)，就轉(zhuǎn)身伸手去拿。此時(shí)，電線松脫并往上反彈，岑XX就站起來(lái)想把電線扯回，就在這一瞬間電線碰到帶電的母排發(fā)生弧光短路放炮致岑XX電弧灼傷。

事故現(xiàn)場(chǎng)圖

【評(píng)析】

七）原因分析：

1、直接原因：

岑XX違反電氣作業(yè)安全操作規(guī)定帶電作業(yè)，電線碰到裸露、帶電的母排短路電弧放電，電弧電離高溫造成當(dāng)事人灼燙傷害。

2、間接原因：

（1）、作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，未按公司制度、崗位規(guī)程規(guī)定辦理停電手續(xù)。

（2）、卷?yè)P(yáng)機(jī)供電線路所在的電氣柜屬于雜動(dòng)力柜性質(zhì)，斷電會(huì)引起水泥磨、包裝機(jī)等設(shè)備停產(chǎn)；接入空氣開(kāi)關(guān)的母排裸露、無(wú)防護(hù)，沒(méi)有按配電設(shè)置獨(dú)立的總開(kāi)關(guān)，不便于在其他設(shè)備運(yùn)行時(shí)斷電。

（3）、工段班組的生產(chǎn)管理存在漏洞，未針對(duì)電工崗位檢修工作突發(fā)、臨時(shí)的特點(diǎn)，有效管理臨時(shí)出現(xiàn)的檢修工作，當(dāng)班電工檢修工作未匯報(bào)、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)監(jiān)督、不受控。

八、防范措施

1、開(kāi)展電氣專項(xiàng)安全檢查，電氣作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行制度辦理停電手續(xù)，禁止帶電作業(yè)，對(duì)未執(zhí)行制度的相關(guān)人員進(jìn)行教育、考核。

2、作業(yè)過(guò)程必須一人監(jiān)護(hù)、一人作業(yè)，對(duì)涉及電氣作業(yè)的崗位人員進(jìn)行安全管理制度、安全操作規(guī)程培訓(xùn)及考核，熟悉掌握安全操作規(guī)程，提高作業(yè)人員安全意識(shí)和安全技能。

3、組織電氣技術(shù)人員開(kāi)展排查，對(duì)所有電氣柜進(jìn)行逐一檢查，不滿足配電技術(shù)規(guī)范的電器柜列入安全隱患整改。整改完成前針對(duì)雜柜制定安全管理制度，明確開(kāi)柜檢查、維修的安全管理要求，杜絕違章作業(yè)。

4、針對(duì)電氣崗位的工作特點(diǎn)，梳理電氣檢修工作內(nèi)容，把較高風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)項(xiàng)目列入必須經(jīng)審批方可開(kāi)展作業(yè)；一般檢修工作可由當(dāng)班電工按規(guī)程開(kāi)展。

5、日常生產(chǎn)工作中，遇到因崗位職責(zé)權(quán)限的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)逐級(jí)上報(bào)情況，由具有相應(yīng)權(quán)限的級(jí)別進(jìn)行決定，嚴(yán)禁超崗位權(quán)限而擅自作出處理決定。

【事故啟示】

1、電氣作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行制度辦理停電手續(xù)，禁止帶電作業(yè)。

2、作業(yè)中不能確保安全時(shí)，須停下部分生產(chǎn)作業(yè)，遇到因崗位職責(zé)權(quán)限的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)逐級(jí)上報(bào)情況，由具有相應(yīng)權(quán)限的級(jí)別進(jìn)行決定。