2018年9月4日8時15分左右，位于龍崗區(qū)橫崗街道六約社區(qū)吉榕路44號的一處廢棄廠房發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托原區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會、龍崗公安分局、橫崗街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由原區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)原安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐一組副組長李彬濤擔任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，情況如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況
1.深圳市八二投資有限公司成立于2010年2月23日，為有限責任公司；法定代表人：曾志（男，29歲，湖南常德人）；統(tǒng)一信用代碼：9144030055032793XB；地址：深圳市龍崗區(qū)橫崗街道四聯(lián)社區(qū)仙桃源工業(yè)區(qū)9棟宿舍樓2樓202室；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)經(jīng)紀、房屋租賃、物業(yè)租賃等。為涉事廠房承租單位。
2.深圳市聯(lián)利源實業(yè)有限公司成立于2015年7月14日，為有限責任公司；法定代表人：潘柏峰（男，48歲，廣東連南人）；統(tǒng)一信用代碼：914403003495727222；地址：深圳市龍崗區(qū)橫崗街道安良社區(qū)安居路1-1號；經(jīng)營范圍：建筑裝飾工程等。經(jīng)查，該公司無裝修裝飾資質(zhì)。
3.胡權(quán)彪，男，47歲，漢族，廣東五華人，廠房鐵皮修補工程分包人。經(jīng)查，胡權(quán)彪無合法經(jīng)營資格和建筑資質(zhì)。
4.胡清苑，男，25歲，漢族，廣東五華人，系胡權(quán)彪臨時雇傭的施工人員。
5.黃錦彬，男，66歲，漢族，廣東深圳人，系橫崗街道六約社區(qū)深坑村吉榕路44號廠房[深圳市農(nóng)村城市化歷史遺留違法建筑（編號：603-0101-04352-B）]的所有者。
6.黃雅有，男，29歲，漢族，廣東深圳人，廠房房東黃錦彬的兒子，系物業(yè)出租方代表，負責廠房日常出租管理工作。
?。ǘ┓课葑赓U和使用情況
黃雅有于2018年8月1日和深圳市八二投資有限公司簽訂房屋租賃合同，由深圳市八二投資有限公司租用位于龍崗區(qū)橫崗街道六約社區(qū)深坑村吉榕路44號的廠房，雙方約定自2018年10月1日起至2027年10月1日止租期9年，租用面積18300平方米，月租金371000元人民幣。黃雅有給深圳市八二投資有限公司60天裝修期，房租自2018年10月1日起算。
經(jīng)查，深圳市八二投資有限公司租用該廠房經(jīng)簡單裝修后用于出租，黃雅有和深圳市八二投資有限公司未簽訂安全管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，雙方簽訂的租賃合同中也未明確各自的安全管理職責。
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2018年8月4日，深圳市八二投資有限公司將廠房裝修工程發(fā)包給深圳市聯(lián)利源實業(yè)有限公司施工，雙方口頭約定工期2個月，承包方式為包工包料，項目負責人為：潘柏峰，工程款在完工后按實際完成工程量結(jié)算。2018年8月25日，潘柏峰將廠房裝修工程中的鐵皮修補分項工程分包給胡權(quán)彪，并于9月2日開始施工。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
（一）事故經(jīng)過
2018年9月4日8時左右，胡權(quán)彪帶著王春喜（死者）、胡清苑到橫崗街道六約社區(qū)吉榕路44號的廠房修補棚頂鐵皮，首先，胡權(quán)彪現(xiàn)場簡單的布置了當天的工作和安全注意事項。隨后就各自開始準備施工，在佩戴安全帶、安全帽的過程時胡清苑發(fā)現(xiàn)王春喜未佩戴安全帶，便問他為什么未佩戴，王春喜以作業(yè)時間短不需要為由仍未佩戴安全帶，便開始高處作業(yè)。8時15分左右，胡清苑在固定采光瓦的時候，聽見王春喜呼救，抬頭看見王春喜身體懸空，手臂搭在鐵皮上，胡清苑過去想要拉住王春喜時，王春喜墜落地面（高6米），后送往寶興醫(yī)院搶救無效死亡。
（二）善后情況
王春喜，男，56歲，漢族，河南平輿人，為胡權(quán)彪臨時雇傭的施工人員。
2018年9月8日，曾志和潘柏峰與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計90萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
2018年9月4日8時15左右，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)王春喜在鐵皮棚頂修補鐵皮不慎墜落到地上，立即撥打120急救電話，120救護車到達現(xiàn)場后把王春喜送到寶興醫(yī)院進行搶救。
11時42分左右，原區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至原市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
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違章作業(yè)，未按要求配帶個人安全防護用品。施工人員作業(yè)過程中疏忽大意，未按要求佩戴安全帶，導(dǎo)致事故發(fā)生。
?。ǘ╅g接原因
1.違法發(fā)包。發(fā)包人將廠房裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的公司承包，承包人又將裝修工程中的分項工程鐵皮修補工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人”的規(guī)定。
2.無資質(zhì)施工。承包單位、分包個人無施工資質(zhì)承攬工程組織施工，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十五條第一款：“施工單位應(yīng)當依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其相應(yīng)的資質(zhì)等級證書許可的范圍內(nèi)承攬工程”的規(guī)定。
3.施工組織單位未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，未制定安全施工方案，未組織施工人員進行相應(yīng)安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底，高處作業(yè)未采取相應(yīng)的安全防護措施。
4.施工現(xiàn)場監(jiān)管不力。鐵皮修補工程分包人對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員沒有佩戴安全防護用品的違章作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。
5.安全管理職責混亂不清晰。物業(yè)出租方未與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市八二投資有限公司違法發(fā)包，深圳市聯(lián)利源實業(yè)有限公司和胡權(quán)彪無資質(zhì)組織施工，施工人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
?。ㄒ唬┧勒咄醮合策`章作業(yè)，在沒有佩戴安全帶的情況下進行高處作業(yè)，應(yīng)承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）深圳市八二投資有限公司違法發(fā)包，將廠房裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的單位，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規(guī)定對深圳市八二投資有限公司進行處罰。
?。ㄈ┰緦κ┕がF(xiàn)場安全管理不到位，未按要求對施工現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)，應(yīng)承擔該起事故的管理責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對曾志進行處罰。
（四）深圳市聯(lián)利源實業(yè)有限公司違法發(fā)包，將廠房裝修工程中的鐵皮修補分項工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個人，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規(guī)定對深圳市聯(lián)利源實業(yè)有限公司進行處罰。
?。ㄎ澹┡税胤鍩o資質(zhì)承攬工程組織施工，在施工過程中安全管理不到位，未制定安全施工方案，未組織作業(yè)人員進行相應(yīng)安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底，高處作業(yè)未采取相應(yīng)的安全防護措施。對事故發(fā)生負管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究潘柏峰刑事責任。
（六）分包人胡權(quán)彪違法經(jīng)營，無資質(zhì)承攬工程，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究胡權(quán)彪刑事責任。
?。ㄆ撸S雅有未按要求與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定對黃雅有進行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
2017年10月起，橫崗街道實行安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理，成立了8個網(wǎng)格巡查組。2018年1月15日，網(wǎng)格巡查五組在核查巡查該廠房時，發(fā)現(xiàn)該廠房經(jīng)營單位深圳市順梓興塑膠制品有限公司存在較多嚴重的安全隱患，并及時上報安監(jiān)辦安監(jiān)辦執(zhí)法監(jiān)督三組。2018年1月16日，網(wǎng)格五組和安監(jiān)辦執(zhí)法監(jiān)督三組共同到該企業(yè)進行安全生產(chǎn)檢查，安監(jiān)辦執(zhí)法監(jiān)督三組對該公司進行查封并處叁萬元罰款，并下發(fā)《責令限期整改指令書》（深龍）安監(jiān)管責改〔2018〕6806號和《行政處罰決定書》（深龍）安監(jiān)罰〔2018〕85號，責令該企業(yè)限期整改。2018年4月8日，該企業(yè)清空、搬離所有生產(chǎn)設(shè)備，并不再租賃涉事場地開展生產(chǎn)經(jīng)營活動。2018年4月16日、5月31日、6月26日、7月24日、8月5日，網(wǎng)格巡查五組、六約社區(qū)、深坑居民小組安全員走訪周邊工礦企業(yè)、“三小場所”時均巡查該空置廠房，未發(fā)現(xiàn)該場所有企業(yè)入駐和裝修動工行為。
經(jīng)區(qū)監(jiān)察委調(diào)查認為：根據(jù)前期事故調(diào)查情況及橫崗街道安全管理委員會安全監(jiān)管履職等材料，發(fā)現(xiàn)橫崗街道辦在該事故中存在相關(guān)職能部門職責不清、監(jiān)管出現(xiàn)漏洞的行為。區(qū)監(jiān)察委于2019年8月9日向橫崗街道辦發(fā)出《深圳市龍崗區(qū)監(jiān)察委員會監(jiān)察建議書》深龍監(jiān)建〔2019〕31號。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
?。ㄒ唬┌l(fā)包單位要選擇有相應(yīng)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的承包商合作，按照要求與承包單位依法訂立書面合同，在合同中明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并簽訂安全管理協(xié)議，確定雙方的安全管理職責，積極落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，特別是外包工程安全管理責任，并嚴格執(zhí)行。
?。ǘ┦┕挝粦?yīng)依法取得資質(zhì)證書，并在資質(zhì)范圍內(nèi)承攬工程并組織施工；加強施工現(xiàn)場安全管理工作，制定安全操作規(guī)程并督促施工人員嚴格遵守；加強安全教育培訓(xùn)工作，組織施工人員進行安全技術(shù)交底；做好現(xiàn)場危險作業(yè)的安全防護措施，督促檢查施工人員正確的使用和佩戴個人安全防護用品。
?。ㄈ┙值缿?yīng)加強對違法違規(guī)的零星小散工程的查處力度，做好日常監(jiān)管工作，明確備案、巡查、整改等相關(guān)工作流程。社區(qū)網(wǎng)格員督促企業(yè)落實安全主體責任，工程開工前及時到社區(qū)進行零星工程備案，切實做到隱患排查整改“五落實”，全面梳理排摸施工現(xiàn)場事故隱患，發(fā)現(xiàn)“三違行為”堅決予以停工整改。
?。ㄋ模┙值缿?yīng)對轄區(qū)內(nèi)空置廠房的監(jiān)管職責，需要求相關(guān)部門進一步細化明確、查漏補缺、規(guī)范管理；對已搬遷、空置、廢棄等廠房清理出臺賬，將新增、漏登等企業(yè)及時增補信息造冊。街道相關(guān)職能部門應(yīng)加強對空置、廢棄廠房的巡檢力度，及時發(fā)現(xiàn)并整改存在的安全隱患，嚴格禁止未向社區(qū)申報備案企業(yè)入駐空置廠房進行裝修，嚴格禁止無資質(zhì)施工方入場施工，嚴格禁止企業(yè)未履行安全生產(chǎn)主體責任承諾開業(yè)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動。
深圳市聯(lián)利源實業(yè)有限公司“9·4”
高處墜落死亡事故調(diào)查報告
2019年8月27日
