2018年9月30日11時33分，龍崗區(qū)南灣街道金鵬物流園A區(qū)15棟一樓發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了區(qū)監(jiān)察委、交通運輸局、總工會、龍崗公安分局和南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐二組組長陳徐俠擔任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，情況如下:

　　一、 基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

　　1.深圳市程鷹物流有限公司，成立于2013年4月9日；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300066344893K；公司注冊地址：深圳市龍崗區(qū)南灣街道丹平社區(qū)金鵬物流園A區(qū)15棟一樓101號；公司類型：有限責任公司；注冊資本：500萬元人民幣；法定代表人: 黃祠勇（男，漢族，40歲，江西撫州人，身份證號碼：362532********1277）；公司經(jīng)營范圍：國內(nèi)貿(mào)易、國內(nèi)貨運代理、普通貨運等。具有《道路經(jīng)營運輸許可證》（粵交運管許可深字440300169644號），有效期至2022年7月4日。

　　2.深圳市金鵬熱熔膠制品有限公司成立于2004年4月29日；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300761960954T；公司注冊地址：深圳市龍崗區(qū)南灣街道沙平北路536號A區(qū)；公司類型：有限責任公司；注冊資金：100萬元；法定代表人：陳金平；經(jīng)營范圍：國內(nèi)商業(yè)、物資供銷業(yè)、自有物業(yè)租賃、熱熔膠棒的加工、產(chǎn)銷等。

　　3.王雪嶺（男，漢族，58歲，河南上蔡人，身份證號碼：412825********1553），深圳市程鷹物流有限公司搬運工人。

　　4.劉水龍（男，漢族，52歲，江西撫州人，身份證號碼：362524********4011），深圳市程鷹物流有限公司搬運工人。

　　5.饒發(fā)友（男，漢族，52歲，貴州鎮(zhèn)遠人，身份證號碼：522625********3712），深圳市程鷹物流有限公司搬運工人。

　　（二）場地租賃情況

　　2018年3月30號，深圳市金鵬熱熔膠制品有限公司將位于南灣街道沙平北路536號金鵬物流園內(nèi)15棟的房屋和倉庫出租給深圳市程鷹物流有限公司使用。雙方合同約定，租用面積共2260平方米，每月場地租金為69935元人民幣，租期從2018年4月1日至2019年3月31日止。

　　（三）貨物基本情況

　　此次安排裝車防火門共計6樘，運單號為：0245645，包含甲級超大1號防火門（2.4m*2m）1樘、超大鋼質(zhì)門（1.8m*2.7m）2樘、甲級超大2號防火門（1.5m*2.5m）2樘、甲級超大3號防火門（1.8m*2.7m）1樘，共18件貨物，總重1.55噸，合計運費：1660元人民幣，預備發(fā)往成都。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2018年9月30日9時30分左右，深圳市程鷹物流有限公司搬運工饒發(fā)友、王播錦（死者）、劉水龍、王雪嶺四人在16棟A中轉(zhuǎn)倉裝貨區(qū)開始往平板掛車（皖KNO172）上裝貨。11時20分左右，4人開始往平板掛車上裝防火門，劉水龍、王雪嶺將防火門抬到車上豎立排放起來，再由饒發(fā)友、王播錦用托板和手扶住豎立排放起來的防火門。11時33分左右，王雪嶺和劉水龍準備把最后一扇防火門豎立排放起來的時候，由于防火門比較重，王播錦就過來幫忙抬防火門。在抬防火門的過程中，之前豎立排放的防火門突然倒下，將王播錦壓在傾倒的防火門下。現(xiàn)場工人將王播錦救出并撥打120急救電話，后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

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　　死者王播錦，男 ，漢族，年齡52歲，江西省撫州人，身份證號碼：362532********0457，深圳市程鷹物流有限公司搬運工人。

　　2018年10月7日，深圳市程鷹物流有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，賠償死者家屬共計86.8萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年9月30日11時33分左右，深圳市程鷹物流有限公司搬運工王播錦在裝車作業(yè)時，被傾倒的防火門壓在門下，現(xiàn)場工人馬上抬開防火門將王播錦救出，并撥打120急救電話，120急救人員到場后現(xiàn)場搶救無效確認王播錦死亡。

　　12時40分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　冒險作業(yè)。防火門裝車、碼放不規(guī)范，防火門面積及重量較大（重約100公斤），應采取平放或是側(cè)放的碼放方式。在此次裝車作業(yè)過程中，作業(yè)人員采用豎立排放的碼放方式，并未采取安全有效措施防止防火門傾倒，違反了《汽車危險貨物運輸、裝卸作業(yè)規(guī)程》JT618-2004第4.2.1.2條“運輸危險貨物車輛的車廂底板應平坦完好、欄板牢固，對于不同的危險貨物，應采取相應的襯墊防護措施（如鋪墊木板、膠合板、橡膠板等）”的規(guī)定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實。安全生產(chǎn)責任制不健全，未明確各部門管理人員和員工的安全生產(chǎn)職責，未簽訂各級安全生產(chǎn)責任書；安全管理不到位，未建立健全安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程。

　　2.安全隱患排查不到位、不徹底。作業(yè)現(xiàn)場未張貼裝卸貨物的安全操作規(guī)程及安全注意事項，現(xiàn)場作業(yè)人員裝防火門時長期采用危險的碼放方式，并未引起公司及管理人員的重視。

　　3.對作業(yè)人員安全培訓教育不到位。作業(yè)人員未經(jīng)培訓上崗，缺乏相應的安全防護知識和技能，特別是對較大較重貨物的安全知識、作業(yè)要點進行培訓。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市程鷹物流有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實、作業(yè)人員冒險作業(yè)導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒咄醪ュ\在操作過程中，對防火門碼放的方式危險性認識不足，采用豎立排放的碼放方式，未采取較為安全有效的橫立排放的碼放方式防止防火門傾倒，對事故發(fā)生負主要責任。鑒定于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市程鷹物流有限公司未按要求落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，安全規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程缺失，安全教育培訓不到位，安全隱患排查不到位，對事故發(fā)生負管理責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳市程鷹物流有限公司進行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑谐铁椢锪饔邢薰痉ǘù砣它S祠勇未認真履行自身安全管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對黃祠勇進行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　深圳市程鷹物流有限公司按照場所類型劃分屬于“三小”場所，主要有丹平社區(qū)工作站進行消防安全執(zhí)法檢查。按照職責，南灣安監(jiān)辦主要負責金鵬物流園的安全執(zhí)法檢查。

　　（一）南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法情況

　　2017年12月11日上午，南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員按照《現(xiàn)場檢查方案》（深龍安監(jiān)檢查〔2017〕8306號）文件要求，對金鵬物流園物流有限公司進行現(xiàn)場執(zhí)法檢查。檢查過程中共發(fā)現(xiàn)2處安全隱患，其中1處隱患指出園區(qū)內(nèi)電線亂拉亂接，另1處隱患指明園區(qū)內(nèi)多家包裝檔口存在“多合一”、切割設(shè)備缺少防護裝置，已下發(fā)責令限期整改指令書，責令該企業(yè)對檢查發(fā)現(xiàn)的所有隱患在2018年1月11日前整改完畢。

　　2018年1月2日，南灣街道安監(jiān)辦按照延期整改審批辦法（深龍安監(jiān)延整審〔2018〕2號）文件要求，由企業(yè)提交延期復查申請書，稱因整改事項涉及范圍較大，耗時較長，申請延期整改，行政執(zhí)法人員現(xiàn)場檢查核實，確認情況屬實，審批通過準予延期整改，發(fā)放《準予延期整改決定書》（深龍安監(jiān)整改延期準〔2018〕3號），同意延長整改期限至2018年3月31日。

　　2018年4月10日，南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員對該單位整改情況進行復查，出具《整改復查意見書》（深龍安監(jiān)復查〔2018〕2027號），該園區(qū)已完成電氣線路全面改造，園區(qū)內(nèi)木箱包裝檔口切割設(shè)備安全防護裝置、“多合一”行為已整改。

　　（二）南灣街道丹平社區(qū)安全辦執(zhí)法情況

　　2017年12月1日下午，丹平社區(qū)安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進行消防安全檢查，基本符合“三小”場所消防安全規(guī)范。

　　2018年3月13日上午，丹平社區(qū)安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進行消防安全檢查，基本符合“三小”場所消防安全規(guī)范。

　　2018年6月25日下午，丹平社區(qū)安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進行消防安全檢查，基本符合“三小”場所消防安全規(guī)范。

　　2018年9月28日上午，丹平社區(qū)安全辦對深圳市程鷹物流有限公司所在檔口進行消防安全檢查，檢查結(jié)果基本符合“三小”場所消防安全規(guī)范。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬└髌髽I(yè)應認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全各級部門、各崗位安全生產(chǎn)責任制并嚴格落實；制定完善各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強安全管理，尤其是危險作業(yè)的安全管理力度。

　　（二）各企業(yè)嚴格落實新進員工三級教育培訓上崗，加強作業(yè)人員安全防護知識和技能的培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，特別是對較大較重貨物的安全知識、作業(yè)要點進行培訓。增強作業(yè)人員的安全意識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　?。ㄈ└髌髽I(yè)應加強安全隱患排查整治力度，堅定落實隱患整改措施；提高安全生產(chǎn)工作重要性的認識，牢固樹立安全生產(chǎn)的責任感和使命感，采取切實有效的措施，堵塞漏洞，消除事故隱患。

　　（四）各部門要立即行動起來，加大對管轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的檢查力度，針對行業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)，組織開展重點部位的隱患檢查，加強隱患檢查的基礎(chǔ)工作。各街道要督促企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責任，加強隱患排查整改力度，加強對作業(yè)人員的安全教育和技術(shù)培訓，廣泛、深入地宣傳安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，增強作業(yè)人員的安全意識，規(guī)范作業(yè)流程，增強企業(yè)的安全意識，改善安全作業(yè)環(huán)境，預防和杜絕同類事故的發(fā)生。

　　深圳市程鷹物流有限公司“9·30”

　　物體打擊死亡事故調(diào)查組