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深圳市冉希古科技有限公司“11·13”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告

 2017年11月13日14時(shí)10分左右,龍崗街道龍西學(xué)園路深圳市冉希古科技有限公司發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范 》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立由龍崗區(qū)總工會(huì)、區(qū)監(jiān)察局、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的深圳市冉希古科技有限公司“11·13”觸電死亡事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)龍崗區(qū)檢察院參加,組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文同志擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)高健和區(qū)監(jiān)察局派駐第四組紀(jì)檢組組長(zhǎng)耿亦南同志擔(dān)任。事故調(diào)查情況如下:

  一、事故發(fā)生單位基本情況

  (一)事故單位基本情況

  深圳市冉希古科技有限公司成立于2013年3月13日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300063893184P,注冊(cè)所在地為深圳市龍崗區(qū)龍城街道龍西社區(qū)第三工業(yè)區(qū)52棟,注冊(cè)資本人民幣200萬元整,法定代表人袁明晰(為公司主要負(fù)責(zé)人),為有限責(zé)任公司,經(jīng)營(yíng)范圍:耳機(jī)、電子產(chǎn)品的銷售、批發(fā);進(jìn)出口及相關(guān)配套業(yè)務(wù)(法律、行政法規(guī)禁止的項(xiàng)目除外;法律、行政法規(guī)限制的項(xiàng)目須取得許可后方可經(jīng)營(yíng));從事電子產(chǎn)品、數(shù)碼配件、耳機(jī)配件的生產(chǎn)加工?,F(xiàn)有員工50人左右。

  (二)事故設(shè)備相關(guān)情況

  發(fā)生事故的設(shè)備為7號(hào)崗位高周波塑膠熔接機(jī)(以下簡(jiǎn)稱高周波機(jī)),工作原理是利用高頻電磁場(chǎng)使物料內(nèi)部分子間互相激烈碰撞產(chǎn)生高溫達(dá)到焊接和熔接生產(chǎn)耳機(jī),該設(shè)備位于深圳市冉希古科技有限公司三樓車間,屬于雙模雙工位,即一臺(tái)高周波機(jī)有兩個(gè)熔接模頭,共用一組電氣線路,

  二、事故經(jīng)過及善后情況

  (一)事故經(jīng)過

  2017年11月13日13時(shí)30分左右,深圳市冉希古科技有限公司三樓車間高周波機(jī)操作員工陳廣榮、陳蘇文在7號(hào)崗位操作高周波機(jī)時(shí),發(fā)現(xiàn)高周波機(jī)存在耳機(jī)帽皮被燒掉冒煙等異常情況,便向高周波生產(chǎn)線組長(zhǎng)鄭寶寶反映說“電壓不穩(wěn)定”。鄭寶寶和其助手第一次過來維修,將高周波機(jī)電源關(guān)閉,用砂紙摩擦腳踏板與主機(jī)連接處的生銹部位后恢復(fù)生產(chǎn),但異常情況未得到有效解決。14時(shí)10分左右,陳蘇文在工作20多分鐘后,又向鄭寶寶反映該高周波機(jī)“電壓又不穩(wěn)定”的異常情況。鄭寶寶過來對(duì)高周波機(jī)進(jìn)行第二次檢查維修時(shí),未將電源關(guān)閉,也未要求另一側(cè)工人陳廣榮停止生產(chǎn),陳廣榮依舊在不斷踩機(jī)器開關(guān)熔接耳機(jī)帽皮。鄭寶寶在打開高周波機(jī)位于陳廣榮一側(cè)電源主機(jī)蓋板,用手將螺絲刀伸入設(shè)備里面后才對(duì)陳廣榮說:“先不要踩”,但此時(shí)陳廣榮已經(jīng)收不住腳踩下了踏板,鄭寶寶突然大叫一聲,跑到過道后倒地,后經(jīng)送龍崗中心醫(yī)院搶救無效于15時(shí)15分死亡。死亡原因?yàn)橛|電。

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  死者鄭寶寶,男,漢族,1989年10月15日生,身份證號(hào)410621198910151834,河南省浚縣王莊鄉(xiāng)鄭聶村人。

  2017年11月24日,深圳市冉希古科技有限公司與死者家屬簽訂了《死亡賠償協(xié)議書》。深圳市冉希古科技有限公司賠償死者親屬人民幣80萬元,事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2017年11月13日14時(shí)10分左右。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即對(duì)死者進(jìn)行救護(hù)并撥打120急救電話,公司負(fù)責(zé)人撥打了110電話報(bào)警,龍崗街道辦、派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后進(jìn)事故進(jìn)行了調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)采取查封措施。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

  四、事故原因與性質(zhì)

  (一)直接原因

  1、工人鄭寶寶未取得電工特種作業(yè)操作資格,違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。

  2、未佩戴防護(hù)用品。鄭寶寶在未佩戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下,打開設(shè)備機(jī)箱進(jìn)行檢查,不慎接觸到機(jī)箱內(nèi)帶電接線柱導(dǎo)致觸電。

  3、操作不當(dāng)。鄭寶寶在檢修設(shè)備時(shí)未按要求停機(jī)斷電,在設(shè)備帶電的情況下進(jìn)行檢修,導(dǎo)致事故發(fā)生。

  (二)間接原因

  1、深圳市冉希古科技有限公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,對(duì)作業(yè)人員違規(guī)帶電檢修的行為要求不嚴(yán),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止作業(yè)人員的危險(xiǎn)作業(yè)行為。

  2、深圳市冉希古科技有限公司未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于全面加強(qiáng)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制工作的通知》(安委辦〔2017〕29號(hào))等規(guī)定,員工安全生產(chǎn)責(zé)任不清,是造成“非電工特種作業(yè)人員從事帶電設(shè)備檢維修”等違章作業(yè)的重要原因。

  3、深圳市冉希古科技有限公司安全教育培訓(xùn)不夠,鄭寶寶對(duì)用電安全知識(shí)了解不夠,缺乏用電安全知識(shí)。

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  經(jīng)過對(duì)事故原因的分析,該事故是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè),深圳市冉希古科技有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任而造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、相關(guān)部門履職情況

  龍西社區(qū)于2016年12月劃分至龍崗街道辦管轄,安全生產(chǎn)日常監(jiān)察工作具體由街道辦監(jiān)管三組蔡向陽(yáng)、方日晨、黃華清三人負(fù)責(zé)。2017年5月26日,監(jiān)管三組、安辦主任楊乃運(yùn)、巡查員曾列及安全工程師趙長(zhǎng)軍對(duì)深圳市冉希古科技有限公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度臺(tái)賬、生產(chǎn)車間及倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查,共發(fā)現(xiàn)隱患17處,并在現(xiàn)場(chǎng)下發(fā)了《責(zé)令限期整改指令書》一份,要求限期整改。2017年6月23日,監(jiān)管三組對(duì)該公司進(jìn)行復(fù)查,出具了《整改復(fù)查合格意見書》,復(fù)查結(jié)論為整改合格。

  六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

 ?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

  深圳市冉希古科技有限公司未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳市冉希古科技有限公司進(jìn)行行政處罰。

 ?。ǘ?duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

  1、鄭寶寶,從業(yè)人員,未取得電工特種作業(yè)操作資格,違章冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致其觸電死亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于鄭寶寶在事故中死亡,建議對(duì)其免于行政處罰。

  2、深圳市冉希古科技有限公司主要負(fù)責(zé)人袁明晰,未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對(duì)袁明晰進(jìn)行行政處罰。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

 ?。ㄒ唬┥钲谑腥较9趴萍加邢薰緫?yīng)總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),按照《廣東省安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第四十五條的規(guī)定對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行安全評(píng)價(jià),開展全面的隱患排查工作,對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行排查,制定防范和整改方案,落實(shí)防范和整改措施。

 ?。ǘ┥钲谑腥较9趴萍加邢薰緫?yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求,結(jié)合企業(yè)自身實(shí)際,明確從主要負(fù)責(zé)人到一線從業(yè)人員(含勞務(wù)派遣人員、實(shí)習(xí)學(xué)生等)的安全生產(chǎn)責(zé)任、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn),建立健全企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

 ?。ㄈ┥钲谑腥较9趴萍加邢薰緫?yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),全面提升作業(yè)人員的安全意識(shí)。讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識(shí)和安全操作技能,在生產(chǎn)過程中遵章守紀(jì),不出現(xiàn)違章操作行為,達(dá)到預(yù)防安全事故的效果。利用此次事故案例對(duì)員工進(jìn)行安全意識(shí)教育,使員工繃緊安全生產(chǎn)這根弦,在生產(chǎn)中時(shí)時(shí)刻刻注意安全生產(chǎn),預(yù)防事故的發(fā)生。

 ?。ㄋ模┫嚓P(guān)部門、街道應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管和巡查力度,督促企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,組織制定各項(xiàng)安全管理制度,加強(qiáng)作業(yè)人員的安全培訓(xùn),加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,組織開展安全隱患排查工作,及時(shí)消除事故隱患,完善安全生產(chǎn)條件,對(duì)存在嚴(yán)重安全隱患的、不按要求落實(shí)整改工作的企業(yè)要從嚴(yán)從重進(jìn)行處理。  

  深圳市冉希古科技有限公司

  “11·13””觸電死亡事故調(diào)查組

            2017年12月12日