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廣西賀州市安平化工經銷有限公司“12·26”物體打擊事故調查報告

20191226日,賀州市安平化工經銷有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人受傷。

事故發(fā)生后,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《廣西壯族自治區(qū)安全生產條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定,平桂區(qū)人民政府及時批準成立了賀州市安平化工經銷有限公司“12.26”物體打擊事故調查處理工作領導小組(以下簡稱“事故調查組”),由區(qū)應急管理局、市場監(jiān)督管理局、公安分局、總工會、人社局和黃田鎮(zhèn)人民政府派員參加,全面負責事故調查工作。同時邀請平桂區(qū)監(jiān)察委、平桂區(qū)檢察院派員參與事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經過和原因,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人的處理意見,以及加強和改進工作的措施建議。

一、基本情況

(一)企業(yè)基本情況

賀州市安平化工經銷有限公司(以下簡稱“安平公司”)位于賀州市平桂區(qū)黃田鎮(zhèn)擔石村(207國道旁)?!稜I業(yè)執(zhí)照》:統(tǒng)一社會信用代碼為914511003782127304E,類型為有限責任公司(自然人獨資),法定代表人王明星,經營范圍主要為氧氣、乙炔、氮氣、氬氣、二氧化碳、氣瓶及其零配件銷售和氣瓶檢驗。《危險化學品經營許可證》:證書編號賀平安經(乙)字〔2018000001,經營方式為批發(fā)、零售,許可范圍為氧氣、乙炔、氮氣、氬氣、二氧化碳,有效期限自2018320日至2021319日。《氣瓶充裝許可證》:編號TS4245082-2021,獲準充裝工業(yè)和醫(yī)用氧氣、氬氣、二氧化碳、液氧、液氬,有效期自2017124日至20211130日?!督ㄖこ滔莉炇找庖姇罚嘿R州市公安消防支隊于2005830日出具的消防驗收意見書結論為“在消防方面具備使用條件,驗收合格,同意投入使用”。

(二)現(xiàn)場勘查和調查情況

1.現(xiàn)場作業(yè)人員情況。

事發(fā)當天現(xiàn)場作業(yè)人員共12人,其中:氣體充裝工3人,收發(fā)員3人,押運人員2人,搬運工4人。

2.作業(yè)人員持證情況。

《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》(國家質監(jiān)總局令第46號,2015825日修訂)第二十八條規(guī)定,氣瓶充裝人員應取得特種設備作業(yè)人員證書。經查,該事故受傷人員黃國營為安平公司押運員,其未取得特種設備作業(yè)人員證。

3.氬氣貯罐區(qū)情況:

⑴事故現(xiàn)場氬氣貯罐在單位內編號為3#。2006年11月7日,賀州市質量技術監(jiān)督局對該貯罐出具了《特種設備使用登記證》,使用證編號為3LC桂J20029。2017年9月26日經廣西壯族自治區(qū)特種設備檢驗研究所檢驗,出具檢查結論為“符合要求”,下次定期檢驗日期為2020年12月。

⑵現(xiàn)場檢查中,氬氣貯罐輸送軟管、液氬受源杜瓦罐外觀沒有受損情況。

   (三)安全管理情況

安全管理機構情況

經現(xiàn)場檢查,安平公司建立有安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程等規(guī)定的安全管理檔案。但該公司沒有落實崗位安全生產責任,沒有按規(guī)定開展每日安全檢查和班組檢查。

二、事故發(fā)生經過、救援及傷亡損失情況

(一)事故發(fā)生經過及救援情況

201912268時許,安平公司員工陸續(xù)到達各工作崗位進行作業(yè)。當時,充裝工莫記旺、黃常埔、鐘海耀3人分別在二氧化碳車間和工業(yè)氧車間進行充裝作業(yè),白木蘭等3名收發(fā)員在充裝車間平臺對氣瓶進行點數(shù),裝運班班長黃國慶帶領5名裝運人員在充裝車間前裝卸氣瓶。930分左右,收發(fā)員白木蘭發(fā)現(xiàn)一輛外運貨車上還缺兩個液氬杜瓦罐,便叫裝運工黃國營到液氬貯罐那里搬運兩個液氬杜瓦罐上車。隨后黃國營獨自一人前往貯罐區(qū)。黃國營到達貯罐區(qū)后,看到液氬貯罐輸送軟管仍連接在液氬杜瓦罐上,便自行進行拆卸。1011分,液氬貯罐輸送軟管從杜瓦罐連接處脫落,擊打在黃國營下巴,致使黃國營受傷。隨后,黃國營自行走出貯罐區(qū)?,F(xiàn)場人員見狀后,立即安排車輛將黃國營送往賀州市廣濟醫(yī)院救治。

(二)事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成一人受傷。傷者黃國營,男,53歲,身份證住址:廣西昭平縣黃姚鎮(zhèn)中洞村香車二組19號,身份證號碼:452424196710171759。

這起事故造成直接經濟損失30萬元。

三、事故原因分析和事故性質

(一)事故直接原因

作業(yè)人員不熟悉操作規(guī)程,未排空液氬輸送軟管內殘存液氬便直接拆卸杜瓦罐接口,管內殘存液氬汽化導致壓力急劇升高,液氬輸送軟管接口嚴重超壓而迅速脫落并擺動,擊打到作業(yè)人員身上使其受傷,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

1.安平公司安全生產教育培訓流于形式,作業(yè)人員不熟悉本單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,在充裝崗位無證上崗作業(yè),是事故發(fā)生的主要原因。

2.安平公司安全生產管理人員沒有按規(guī)定履行安全管理職責,沒有按照單位事故隱患排查治理制度開展工作,未能及時制止現(xiàn)場違章作業(yè)行為。

3.安平公司主要負責人沒有按規(guī)定履行安全管理職責,對本單位安全生產教育培訓和隱患排查治理工作不到位情況失察。

(三)事故性質

調查認定,賀州市安平化工經銷有限公司“12.26”物體打擊事故是一起生產安全事故。

四、對事故單位和人員的處理建議

(一)對責任人員的處理建議

1.黃國營,賀州市安平化工經銷有限公司道路危險貨物運輸押運人員,違反規(guī)定在充裝崗位無證上崗作業(yè),對事故發(fā)生負主要責任。建議由賀州市安平化工經銷有限公司按照本單位規(guī)章制度對其給予處分。

2.何文喜,賀州市安平化工經銷有限公司主要安全生產管理人員,未按安全生產法律、法規(guī)規(guī)定履行安全生產管理職責,沒有按照單位事故隱患排查治理制度開展工作,未能及時制止現(xiàn)場違章作業(yè)行為,對事故發(fā)生負主要領導責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據安全生產法律、法規(guī)規(guī)定,對其給予行政處罰。

3.王明星,賀州市安平化工經銷有限公司主要負責人,未按安全生產法律、法規(guī)規(guī)定履行安全生產管理職責,沒有建立、健全本單位安全生產責任制,沒有采取有效措施及時消除生產安全事故隱患,對事故發(fā)生負重要領導責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據安全生產法律、法規(guī)規(guī)定,對其給予行政處罰。

1.  對責任單位的處理建議

賀州市安平化工經銷有限公司,未落實事故隱患排查治理制度,沒有及時開展事故隱患排查治理工作并如實記錄;安全生產教育培訓不到位,未能保證員工熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,對事故發(fā)生負有主要責任。建議由平桂區(qū)應急管理局依據安全生產法律、法規(guī)規(guī)定,對該公司給予行政處罰。

五、整改防范措施建議

(一)賀州市安平化工經銷有限公司要認真貫徹《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī),嚴格落實安全生產責任制、三級安全培訓教育等規(guī)章制度和操作規(guī)程,加強現(xiàn)場安全檢查,及時消除安全事故隱患,防范責任事故發(fā)生。

(二)平桂區(qū)市場監(jiān)督管理局、應急管理局、消防大隊、黃田鎮(zhèn)政府要將此事故及時向各自管理范圍的企業(yè)進行通報。同時按照各自職責要求企業(yè)扎實開展安全生產大檢查,對安全生產管理環(huán)節(jié)缺失或沒有落實主體責任的企業(yè)應責令限期整改,督促企業(yè)加強從業(yè)人員的安全生產教育培訓,提高從業(yè)人員和管理人員的安全意識和素質,確保企業(yè)安全生產。