張家港正能機(jī)械科技有限公司“3·8”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)布時(shí)間：2019-08-26 16:54       來(lái)源：張家港市

　　2019年3月8日13時(shí)26分左右，張家港正能機(jī)械科技有限公司裝配車(chē)間發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成正能機(jī)械“3·8”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），并按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施。2019年3月13日，蘇州市安委會(huì)辦公室對(duì)該事故進(jìn)行了掛牌督辦，2019年8月8日，蘇州市安委會(huì)辦公室對(duì)該事故調(diào)查報(bào)告審核后復(fù)函?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.張家港正能機(jī)械科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“正能機(jī)械公司”），成立于2018年3月28日，位于塘橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)鹿苑巨橋開(kāi)發(fā)園區(qū)，法定代表人：董捷，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本100萬(wàn)元整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320582MA1W9TPEXG，經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢(xún)；機(jī)械設(shè)備、五金配件制造、銷(xiāo)售；機(jī)械設(shè)備及零部件、金屬材料、五金交電、五金制品、通訊器材、辦公用品、電子產(chǎn)品及配件購(gòu)銷(xiāo)；機(jī)械設(shè)備維修及相關(guān)技術(shù)服務(wù)；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　2.張家港市樂(lè)余悅興五金加工廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“悅興五金”），成立于2015年4月9日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為樂(lè)余鎮(zhèn)兆豐東環(huán)路18號(hào)，經(jīng)營(yíng)者：王亮，類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)范圍：五金加工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　3.悅興五金為正能機(jī)械公司彎管機(jī)箱體外協(xié)加工單位，正能機(jī)械公司將彎管機(jī)箱體加工發(fā)包給悅興五金，但雙方未簽訂書(shū)面外協(xié)加工合同。

　　4.事故地點(diǎn)：正能機(jī)械公司裝配車(chē)間。

　　5.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況：事故現(xiàn)場(chǎng)位于正能機(jī)械公司裝配車(chē)間西側(cè)，車(chē)間東西走向，車(chē)間地坪有被撞痕跡。內(nèi)有兩臺(tái)單梁起重機(jī)。

　　涉事起重機(jī)位于車(chē)間西側(cè)。該起重機(jī)生產(chǎn)廠(chǎng)家為張家港市新興機(jī)械制造有限公司，額定起重量5噸，類(lèi)別為橋式起重機(jī)，型號(hào)規(guī)格：LDA5-10.5A3，并于2018年2月7日經(jīng)江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院檢驗(yàn)合格，取得特種設(shè)備使用標(biāo)志，有效期到2020年2月。

　　致害物為彎管機(jī)箱體，材質(zhì)為鍍鋅鐵，鐵箱體為長(zhǎng)方體，尺寸為2.9×0.5×0.85（單位：米），箱體重924千克。箱體距車(chē)間西門(mén)10.5米靠車(chē)間南墻放置。車(chē)間地面涂綠色油漆，吊運(yùn)彎管機(jī)箱體的吊帶已斷裂。

　　涉事吊帶由王亮提供，于2018年7月9日網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)，吊帶規(guī)格為2噸4米，寬度5厘米，厚度0.6厘米，層數(shù)為2層的綠色吊帶。吊帶斷為兩截，分別長(zhǎng)為1.7米和2.22米。2.22米斷帶上有兩處破損，破損間距0.5米，破損距斷點(diǎn)0.5米。

　　6.司法鑒定情況：2019年3月12日，市應(yīng)急管理局委托蘇州市華碧微科檢測(cè)技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華碧檢測(cè)”）對(duì)吊帶的斷裂情況進(jìn)行司法鑒定。鑒定意見(jiàn)為：涉案吊裝長(zhǎng)方體鋼制品過(guò)程中，長(zhǎng)方體鋼制品失衡，引起長(zhǎng)方體鋼制品在吊帶上滑動(dòng)，從而吊帶表面形成切割損傷，導(dǎo)致吊帶斷裂。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2019年3月4日，正能機(jī)械公司外協(xié)董學(xué)軍聯(lián)系王亮加工彎管機(jī)箱體。

　　3月8日13時(shí)20分，王亮駕駛車(chē)牌號(hào)蘇E773YP卡車(chē)將加工完畢的送彎管機(jī)箱體送到正能機(jī)械公司裝配車(chē)間門(mén)口，并通知董學(xué)軍開(kāi)車(chē)間西門(mén)卸箱體。

　　13時(shí)21分，董學(xué)軍通知裝配車(chē)間裝配工劉某去開(kāi)裝配車(chē)間門(mén)。

　　13時(shí)24分，劉某隨王亮上蘇E773YP卡車(chē)車(chē)廂檢查機(jī)身加工情況后，下車(chē)取行車(chē)遙控器并操作行車(chē)行至卡車(chē)上方。王亮拿起吊帶環(huán)扣，將環(huán)扣掛到行車(chē)吊鉤上。

　　13時(shí)26分，劉某在地面操作行車(chē)起吊彎管機(jī)箱體，王亮在車(chē)廂上扶著彎管機(jī)箱體西側(cè)，箱體在王亮手扶下平穩(wěn)吊起并離開(kāi)卡車(chē)車(chē)廂，王亮松手后，箱體西側(cè)一端下沉，東側(cè)一端上翹，為保持箱體平衡，劉某左手拉住箱體上升一端，右手操作遙控器，雙腳離地后，突然吊帶斷裂，箱體掉落砸到劉某胯部。

　　事故發(fā)生后，王亮和現(xiàn)場(chǎng)人員一起將劉某救出，并由120送到張家港市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后劉某于3月9日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（裝配車(chē)間視頻監(jiān)控拍攝到整個(gè)事故經(jīng)過(guò)）

　　三、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門(mén)履職情況

　　塘橋鎮(zhèn)安委會(huì)在2月13日向各村下發(fā)了《做好節(jié)后企業(yè)開(kāi)復(fù)工安全生產(chǎn)工作的通知》，要求各村向企業(yè)傳達(dá)，督促企業(yè)做好節(jié)后開(kāi)復(fù)工安全生產(chǎn)相關(guān)工作和安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)簽訂、安全生產(chǎn)告知承諾工作。

　　2月18日，鎮(zhèn)長(zhǎng)召開(kāi)掛牌隱患整治推進(jìn)會(huì)，督促相關(guān)責(zé)任單位加快對(duì)2處蘇州市級(jí)掛牌隱患、2處張家港市級(jí)掛牌隱患和1處鎮(zhèn)級(jí)掛牌隱患的整改，要求掛牌隱患在10月前整改完成。2月28日鎮(zhèn)安委會(huì)發(fā)文《關(guān)于開(kāi)展安全生產(chǎn)“驚蟄行動(dòng)”的通知》（塘安〔2019〕3號(hào)），行動(dòng)中該鎮(zhèn)抽查了32家重點(diǎn)企業(yè)；開(kāi)展了全鎮(zhèn)紡織企業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理；聘請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)存在有限空間作業(yè)企業(yè)和木制品加工企業(yè)進(jìn)行了檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患安監(jiān)辦均開(kāi)具了整改意見(jiàn)書(shū)，4月初，安監(jiān)中隊(duì)對(duì)這些企業(yè)進(jìn)行了復(fù)查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患已按要求完成整改，實(shí)行了閉環(huán)管理。

　　事故發(fā)生當(dāng)天鎮(zhèn)政府召開(kāi)了警示教育會(huì)，巨橋村在警示教育會(huì)上對(duì)事故進(jìn)行了深刻反思，聘請(qǐng)了安全專(zhuān)家全面剖析事故發(fā)生的原因，并舉一反三，提醒其他企業(yè)組織開(kāi)展好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故造成一人死亡。死者劉某，男，1989年6月出生，湖北竹溪縣人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失111萬(wàn)元。

　　五、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　直接原因：裝配工劉某在操作起重機(jī)械吊裝彎管機(jī)箱體時(shí)，索具吊帶被箱體鋒利邊口切斷，吊物摔落砸到劉某直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　間接原因：（1）裝配工違反起重機(jī)械安全規(guī)程；（2）正能機(jī)械公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；（3）對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；（4）現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除起重作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。

　　事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

　　1.正能機(jī)械公司裝配工劉某，違反起重機(jī)械安全操作規(guī)程，在起重作業(yè)過(guò)程中彎管機(jī)箱體失穩(wěn)滑落時(shí)，吊帶被切割斷裂直接導(dǎo)致事故發(fā)生。劉某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2.正能機(jī)械公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)正能機(jī)械公司實(shí)施行政處罰。

　　3.正能機(jī)械公司法定代表人董捷，未切實(shí)履行單位主要負(fù)責(zé)人安全職責(zé)，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。董捷對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局對(duì)其依法實(shí)施行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.正能機(jī)械公司必須深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任，建立健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

　　2.要切實(shí)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)工作，尤其是對(duì)起重作業(yè)的人員要開(kāi)展有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)，防止操作人員違章作業(yè)，不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。

　　3.要加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，大力開(kāi)展隱患排查治理工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患要落實(shí)整改措施，危險(xiǎn)作業(yè)落實(shí)可靠的安全防護(hù)措施，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

“3·8”事故調(diào)查組

2019年8月13日