張家界市慈利縣“10·25”較大事故

調(diào)查處理情況

2019年10月25日，慈利縣緣佳建材有限責(zé)任公司（以下簡稱緣佳公司）新建除雜提質(zhì)生產(chǎn)線在設(shè)備安裝過程中，安裝設(shè)備的鋼構(gòu)平臺坍塌，汽車起重機吊鉤與被吊物之間的鋼絲繩吊索崩斷，造成4人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失1150萬元。事故發(fā)生后，張家界市人民政府依法組織對事故進行了調(diào)查。

一、事故發(fā)生經(jīng)過

根據(jù)緣佳公司法人代表張?zhí)鞈c和常德市鑫源機械有限公司（以下簡稱鑫源公司）法人代表周茂源口頭協(xié)議，緣佳公司將公司生產(chǎn)線的除鐵設(shè)施、設(shè)備安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給鑫源公司組織實施，并聯(lián)系桃源縣漆河海哥工程機械租賃服務(wù)部（以下簡稱海哥服務(wù)部）安排人員組織吊裝設(shè)備。鑫源公司周茂源安排該公司員工翦英標(biāo)組織人員進行安裝。

10月25日9時左右，翦英標(biāo)帶領(lǐng)公司官昌華、童斌、黃大進、彭超杰、陳占軍5名員工來到緣佳公司進行設(shè)備安裝，設(shè)備供應(yīng)公司江西省贛州金環(huán)磁選設(shè)備有限公司（以下簡稱金環(huán)公司）設(shè)備安裝技術(shù)服務(wù)人員王強現(xiàn)場指導(dǎo)。海哥服務(wù)部聯(lián)系的吊車司機胡平帶領(lǐng)信號工李杰進行現(xiàn)場設(shè)備吊裝。張?zhí)鞈c在現(xiàn)場督促安裝進程。

17時前完成了磁選機下半部分的安裝，17時過后，開始吊裝磁選機的轉(zhuǎn)環(huán)組件，由于轉(zhuǎn)環(huán)與磁軛的間隙只有2mm～4mm，對接精度高，作業(yè)難度大，加之轉(zhuǎn)環(huán)組件重量大，用鋼絲繩葫蘆輔助對位未成功，后用汽車起重機反復(fù)多次起升拉出轉(zhuǎn)環(huán)組件，調(diào)整轉(zhuǎn)環(huán)組件入槽孔位，持續(xù)到17時58分左右才完成轉(zhuǎn)環(huán)組件與磁軛的對位，當(dāng)轉(zhuǎn)環(huán)組件剛擱置在基座上時，平臺坍塌，索具崩斷，在鋼構(gòu)平臺上作業(yè)的9人從平臺墜落，其中4人死亡，4人受傷，1人安全逃生。

二、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)專業(yè)機構(gòu)鑒定，承擔(dān)作業(yè)的鋼結(jié)構(gòu)平臺承載力不滿足承載磁選機荷載要求。主要原因是鋼柱的長細(xì)比、鋼梁的應(yīng)力比超出限值要求；其次是該鋼結(jié)構(gòu)平臺梁柱構(gòu)件連接處、肋板與構(gòu)件連接處的焊縫存在不同程度氣孔、夾渣、未焊透、咬邊等外觀缺陷，焊縫質(zhì)量等級達(dá)不到二級要求。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，安裝磁選機的鋼構(gòu)平臺承載能力不滿足承載安全要求，導(dǎo)致平臺坍塌，并致索具在拉、剪雙重應(yīng)力的作用下崩斷，引起鋼構(gòu)平臺上作業(yè)人員高處墜落是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.緣佳公司安全管理制度不健全，未建立對外租賃承包管理制度、技術(shù)審批制度、安全檢查制度、隱患排查治理制度、安全教育培訓(xùn)制度等。未對承攬設(shè)計、施工單位的資質(zhì)進行審查，將鋼構(gòu)建筑工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位進行設(shè)計、施工；未對施工人員的操作資格進行檢查，未發(fā)現(xiàn)電焊工無證作業(yè)。鋼構(gòu)制作、安裝完工后，未組織單項工程驗收，在未確認(rèn)焊縫質(zhì)量安全、鋼平臺承載能力的前提下直接進行設(shè)備安裝。

2.鑫源公司無建筑工程設(shè)計資質(zhì)，無建筑工程施工資質(zhì)；承擔(dān)設(shè)計周茂源無專業(yè)的技術(shù)職稱證書，該設(shè)計只有草圖，無正規(guī)設(shè)計。制作鋼構(gòu)時，僅有一張周茂源繪制的標(biāo)有外形基本尺寸的設(shè)計圖紙和一張無設(shè)計計算依據(jù)的材料采購計劃單，該圖紙無審核，無技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字；無結(jié)構(gòu)強度設(shè)計驗算書，無節(jié)點構(gòu)造及連接詳圖，無焊接工藝及焊縫等級要求。未編制鋼構(gòu)制作安裝施工方案和安全技術(shù)措施。無鋼構(gòu)施工技術(shù)交底記錄、焊縫現(xiàn)場檢查記錄。企業(yè)安全管理人員、質(zhì)量管理人員未取得相應(yīng)的安全管理資格證。從事該工程焊接作業(yè)的人員無電焊作業(yè)安全操作資格證。

3.慈利縣廣福橋鎮(zhèn)雙獅村沒有認(rèn)真落實慈利縣委縣政府關(guān)于抓好城鄉(xiāng)控違拆違工作的要求，對本村日常巡查工作不力，沒有發(fā)現(xiàn)和制止緣佳公司非法違法建設(shè)問題。

4.慈利縣廣福橋鎮(zhèn)黨委政府沒有結(jié)合本鎮(zhèn)實際制定有針對性和可操作性的工作方案。如《2019年廣福橋鎮(zhèn)安全監(jiān)管“強執(zhí)法防事故”行動方案》要求沒有執(zhí)法權(quán)的各村（社區(qū)）結(jié)合實際科學(xué)合理編制年度安全監(jiān)管執(zhí)法計劃，確定“雙隨機、一公開”執(zhí)法對象。對轄區(qū)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為監(jiān)管不力，沒有發(fā)現(xiàn)和制止緣佳公司在未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可的情況下就開工搞建設(shè)的違法違規(guī)行為，沒有向慈利縣政府及有關(guān)部門報告。鎮(zhèn)班子成員帶隊檢查普遍存在陪同人員無簽字、違法事實描述不清、跟蹤督促整改不明等情況，隱患排查整改沒有形成閉環(huán)。日常監(jiān)管執(zhí)法存在執(zhí)法主體不合法、執(zhí)法程序不合法、違法事實描述不清、告知事項不到位、整改復(fù)查不規(guī)范等問題。

5.慈利縣應(yīng)急管理局未按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》，對行業(yè)領(lǐng)域事故隱患組織排查核實。

6.慈利縣自然資源局未按照湖南省實施《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》辦法第四十七條和慈辦發(fā)〔2016〕13號文件的規(guī)定，依法對緣佳公司未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可的行為進行查處。

7.慈利縣科技和工業(yè)信息化局沒有按照張家界市《2019年度安全監(jiān)管“強執(zhí)法防事故”行動實施方案》扎實開展“大排查、大管控、大整治”行動和落實“四個一律”的工作要求，對緣佳公司進行執(zhí)法檢查。

8.慈利縣委縣政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部落實安全生產(chǎn)責(zé)任制推動不力。對全縣安全隱患排查治理不深入、不扎實，對轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)經(jīng)營單位的排查、摸底工作不徹底、不全面，監(jiān)管工作存在盲區(qū)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任追究情況

分別將緣佳公司主要負(fù)責(zé)人張?zhí)鞈c、鑫源公司主要負(fù)責(zé)人周茂源、鑫源公司施工帶班負(fù)責(zé)人翦英標(biāo)移送司法機關(guān)立案查處。由應(yīng)急管理部門分別對緣佳公司、鑫源公司進行立案查處。

分別給予慈利縣應(yīng)急管理局黨組書記吳若文、慈利縣應(yīng)急管理局局長朱良文誡勉談話。分別給予慈利縣應(yīng)急管理局總工程師于濤、慈利縣應(yīng)急管理局非煤工貿(mào)股股長彭誠勇黨內(nèi)警告處分。分別給予慈利縣自然資源局分管副局長孫培忠、慈利縣自然資源局和執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長鄧志宏通報批評。給予慈利縣自然資源局分管規(guī)劃執(zhí)法監(jiān)察副大隊長舒兆佑誡勉談話。分別給予廣福橋鎮(zhèn)黨委書記向國吾、廣福橋鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長宋世、廣福橋鎮(zhèn)紀(jì)委書記周慧玲黨內(nèi)警告處分。給予三合鎮(zhèn)紀(jì)委書記（原廣福橋鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長）陳托黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。分別給予廣福橋鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長陽丹、廣福橋鎮(zhèn)綜治辦主任、安監(jiān)站站長、國土和規(guī)劃建設(shè)環(huán)保站專干、信訪專干、武裝專干張楊黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政免職處分。給予廣福橋鎮(zhèn)雙獅村村支部書記趙國泉黨內(nèi)警告處分。

慈利縣委縣政府向市委市政府做出書面檢查，在全市對慈利縣委縣政府進行通報。在全市對慈利縣科技和工業(yè)信息化局、廣福橋鎮(zhèn)黨委政府進行通報批評。

四、事故防范和整改措施建議

1.新改擴工程建設(shè)單位應(yīng)嚴(yán)格遵守《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等法律法規(guī)，施工前必須先委托具有國家規(guī)定資質(zhì)要求的單位進行設(shè)計。房屋、鋼構(gòu)等建筑物完工后應(yīng)按規(guī)定要求進行驗收，驗收合格后才能投入使用、安裝設(shè)備。承攬建筑工程設(shè)計的單位必須具有國家規(guī)定的資質(zhì)，不得違法違規(guī)承攬建筑工程設(shè)計業(yè)務(wù)。承攬建筑工程施工的單位必須具有國家規(guī)定的資質(zhì)，并按《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》要求組織施工，要嚴(yán)格落實安全檢查、隱患排查、質(zhì)量管控、安全培訓(xùn)教育等制度。

2.地方相關(guān)監(jiān)管部門要將管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的要求落到實處，加大監(jiān)管執(zhí)法力度。加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位管理人員的培訓(xùn)，指導(dǎo)督促企業(yè)落實安全主體責(zé)任。應(yīng)急管理部門要加強對工貿(mào)規(guī)模企業(yè)、安全風(fēng)險較大企業(yè)工業(yè)生產(chǎn)線施工、驗收、使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。住建部門要加大對規(guī)模企業(yè)、安全風(fēng)險較大企業(yè)施工、驗收、使用的監(jiān)管。

3.地方黨委政府要督促同級部門和下級政府落實安全監(jiān)管責(zé)任。要將具有一定安全生產(chǎn)管理工作經(jīng)驗的同志充實到安全管理隊伍中來。加強對委托執(zhí)法工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府依法履行安全管理的能力。縣政府要將生產(chǎn)經(jīng)營單位、新改擴建工程的安全管理職責(zé)及時分解，明確到各個部門。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要加強對規(guī)模以下企業(yè)和小微企業(yè)建設(shè)工程的檢查和查處，無權(quán)處理的要及時向縣有關(guān)部門報告。村支兩委要配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府督促企業(yè)進行隱患整改。