事故發(fā)生后，省委書記、省人大常委會主任孫志剛，省委副書記、省長諶貽琴，常務(wù)副省長李再勇，副省長郭瑞民、吳強，省應(yīng)急管理廳廳長馮仕文等領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示，要求妥處善后，迅速查明事故原因，杜絕類似事故再次發(fā)生；省應(yīng)急管理廳副廳長孫曉東趕赴現(xiàn)場對應(yīng)急處置等工作進行指導(dǎo)督促。畢節(jié)市委書記、市人大常委會主任周建琨，市委副書記、市長張集智先后作出安排，要求認真貫徹落實省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)重要批示，全力救治受傷人員，妥處善后，嚴肅調(diào)查；副市長李玉平第一時間率市有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)開展相關(guān)工作。
      1月4日，省安委辦下發(fā)《省安委會辦公室關(guān)于對畢節(jié)市金沙縣“11”較大火災(zāi)事故查處掛牌督辦的通知》（黔安辦函〔2019〕2號），對本次火災(zāi)事故調(diào)查處理工作進行掛牌督辦。

依據(jù)《中華人民共和國消防法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)規(guī)定，市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市公安局、市總工會、市消防支隊等部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)察委參加，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認定等工作。
      事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料、收集相關(guān)書證、物證及影像資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
    一、基本情況
    （一）事故相關(guān)單位基本情況
    1.金沙縣誠才足療城沙土分店（以下簡稱足療店）：營業(yè)執(zhí)照注冊號：520523600367846，注冊時間：2015年6月3日。類型：個體工商戶。經(jīng)營場所：金沙縣沙土鎮(zhèn)平江大道。經(jīng)營者：李文剛。組成形式：個人經(jīng)營。經(jīng)營范圍：足療、保健、住宿服務(wù)。出資人：趙立亞、黃成財、李文剛、姚飛燕。建筑面積：1150平方米。有22間客房。

2.金沙縣沙土鎮(zhèn)誠才養(yǎng)身店（以下簡稱養(yǎng)生店）：營業(yè)執(zhí)照注冊號：520523600461215，注冊日期：2016年11月8日。類型：個體工商戶。經(jīng)營場所：金沙縣沙土鎮(zhèn)振興社區(qū)（平江大道）。經(jīng)營者：趙立亞。組成形式：個人經(jīng)營。經(jīng)營范圍：住宿、足療、洗浴、美容美發(fā)服務(wù)。建筑面積：455.16平方米。有客房14間。

經(jīng)查，足療店、養(yǎng)生店不僅毗鄰而且是合伙經(jīng)營關(guān)系，建筑面積合計1605.16平方米，共有員工約35人，分為早、中、晚三班上崗。

2015年10月30日，足療店向衛(wèi)生部門申請辦理了《衛(wèi)生許可證》。2016年12月14日，足療店、養(yǎng)生店分別向公安部門申請辦理了《特種行業(yè)許可證》，未辦理公眾聚集場所投入使用前消防安全檢查有關(guān)手續(xù)。

(二)合伙經(jīng)營有關(guān)情況

2016年8月，郭明俊（系金沙縣公安局特巡警大隊沙土中隊隊員，輔警）租賃羅元慶自建房1層1個商鋪及2、3層整層擬用于開設(shè)“足療城”（即養(yǎng)生店）。由于擬開設(shè)的“足療城”與毗鄰的足療店將形成競爭關(guān)系，于是趙立亞同足療店另外3名出資人李文剛、黃成財、姚飛燕商定后，主動聯(lián)系郭明俊將兩店合伙經(jīng)營。8月11日，郭明俊與趙立亞、李文剛等人簽訂了合伙經(jīng)營協(xié)議，約定按出資比例進行分紅，其中郭明俊占50%，李文剛占25%，黃成財、趙立亞各占10%，姚飛艷占5%。

實際經(jīng)營過程中，趙立亞負責經(jīng)營管理工作，店長盧文玉負責日常管理工作，郭明俊負責協(xié)調(diào)辦理相關(guān)證照及保護店里營業(yè)時不受社會閑雜人員干擾。未按規(guī)定明確消防安全管理人員。      

（三）起火建筑情況
    起火建筑位于沙土鎮(zhèn)振興社區(qū)平江大道，系養(yǎng)生店經(jīng)營場所，為三層磚混結(jié)構(gòu)建筑，建筑高12.56米。該建筑平面布局呈扇形，建筑面積455.16平方米。其中一層為大廳及監(jiān)控室、衛(wèi)生間。建筑面積77.82平方米；二層共9房間，其中客房7間，大廳1間，茶水房1間。建筑面積188.67平方米；三層共10個房間，其中客房7間，茶水房1間，員工宿舍2間，建筑面積188.67平方米。店內(nèi)除配置有少量滅火器、應(yīng)急照明燈、安全出口標志外，未設(shè)置其它消防設(shè)施。

事故后經(jīng)勘查、調(diào)取監(jiān)控、詢問，認定起火部位為養(yǎng)生店一樓大廳供奉有“關(guān)公”神像、高約1.4米的木質(zhì)神龕。起火點為神龕開啟的抽屜內(nèi)。起火原因為神龕處燃燒的供香香灰在無人管理狀態(tài)掉落，引燃神龕下方抽屜內(nèi)可燃物蔓延燃燒。
    二、起火經(jīng)過及應(yīng)急處置等情況
   （一）起火經(jīng)過
    2019年1月1日零時許，養(yǎng)生店、足療店正常營業(yè)中，店長盧文玉組織16名員工手持供香分別對足療店和養(yǎng)生店一樓大廳內(nèi)供奉的“關(guān)公”神像進行參拜。參拜結(jié)束后，員工回到各自崗位。由于養(yǎng)生店內(nèi)無人巡查、看管，香灰掉入神龕下方存放有供香的半開抽屜內(nèi)，導(dǎo)致抽屜內(nèi)供香陰燃。5時42分許，抽屜內(nèi)閃現(xiàn)明火，將神龕及其附著物引燃。之后收銀臺、室內(nèi)裝修裝飾材料等可燃物參與燃燒并迅速向二樓、三樓蔓延。

（二）現(xiàn)場救援情況

6時43分許，附近群眾及店內(nèi)員工發(fā)現(xiàn)火情后迅速向沙土鎮(zhèn)專職消防隊報告并撥打119電話報警。
    6時44分許，金沙縣消防救援大隊全勤指揮部接警后指令縣消防大隊和鄰近的安底鎮(zhèn)專職消防隊趕赴現(xiàn)場增援。
    6時52分許，沙土鎮(zhèn)專職消防隊到達現(xiàn)場開展火災(zāi)撲救、人員搜救以及人員疏散等工作，救出9名被困人員（其中1人重傷，4人輕傷,4人未受傷）。

7時44分許，安底鎮(zhèn)專職消防隊到達現(xiàn)場，配合沙土鎮(zhèn)專職消防隊在二樓房間內(nèi)救出1名重傷人員。
    8時40分許，金沙縣消防大隊到達現(xiàn)場后立即投入滅火搜救工作。

8時55分許火勢得到有效控制，搜救人員在起火樓層搜救出2名重傷人員。之后，按現(xiàn)場指揮員指示，救援人員再次對起火樓層進行拉網(wǎng)式排查，發(fā)現(xiàn)1名重傷人員。
    10時30分許，搜救工作結(jié)束。在火災(zāi)撲救中，消防部門共出動消防車4輛，消防人員36人。
   （三）人員救治情況

事故發(fā)生時養(yǎng)生店內(nèi)共有13人（含店內(nèi)員工3人，顧客10人）?，F(xiàn)場除4人未受傷外，其余9人均不同程度受傷被及時送醫(yī)救治，其中4名重傷者經(jīng)金沙縣人民醫(yī)院搶救無效死亡，1名重傷者經(jīng)遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡，4名輕傷人員送沙土鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)治（事故當天轉(zhuǎn)院至金沙縣人民醫(yī)院）。
   （四）事故善后處理情況

現(xiàn)場救援結(jié)束后，金沙縣委、縣政府迅速開展善后工作，組建工作組，全力做好遇難者身份確認、遇難者家屬安撫疏導(dǎo)及傷者救治等工作。1月4日，5名遇難者家屬簽訂了調(diào)解賠償協(xié)議，遇難者遺體火化后由家屬帶回戶籍地安葬。4名輕傷人員均得到妥善醫(yī)治且傷情穩(wěn)定。事發(fā)地生產(chǎn)生活秩序正常，社會平穩(wěn)。
    三、事故原因及性質(zhì)
   （一）直接原因
    金沙縣沙土鎮(zhèn)誠才養(yǎng)生店一樓大廳神龕處燃燒的供香在無人看管狀態(tài)下掉落，引燃神龕下方抽屜內(nèi)的可燃物蔓延成災(zāi)。

（二）間接原因

1.養(yǎng)生店和足療店安全生產(chǎn)主體責任不落實。作為消防安全重點單位，未明確消防安全管理人、消防安全責任人；未按照《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部令第120號）有關(guān)要求向公安消防機構(gòu)申請消防投入使用、營業(yè)前的消防安全檢查；未按照消防安全重點單位配備消防設(shè)施、建立消防檔案，確定消防安全重點部位；未建立健全消防安全責任制，消防安全管理制度形同虛設(shè)，未按規(guī)定開展防火巡查，內(nèi)部安全管理缺失。

2.金沙縣公安局沙土派出所消防監(jiān)督檢查責任不落實，消防日常監(jiān)管不力。未認真貫徹執(zhí)行《畢節(jié)市消防安全重點單位分級界定標準》要求，沒有準確上報養(yǎng)生店和足療店相關(guān)信息；對合伙經(jīng)營且建筑總面積為1605.16平方米的養(yǎng)生店和足療店消防安全監(jiān)督檢查流于形式，未按照《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部令第120號）有關(guān)要求從嚴開展檢查。

3.金沙縣消防大隊執(zhí)行消防法律法規(guī)不嚴格，消防安全監(jiān)管不力。未嚴格執(zhí)行《畢節(jié)市消防安全重點單位分級界定標準》，對金沙縣公安局沙土派出所上報的消防安全重點單位臺賬未認真進行審核，將符合二級消防安全重點單位標準的足療店列入三級消防安全重點單位管理；對公眾聚集場所中消防安全重點單位的抽查安排部署不力，對養(yǎng)生店和足療店自開業(yè)以來從未開展過監(jiān)督檢查；對公安派出所開展消防監(jiān)督業(yè)務(wù)培訓(xùn)及日常消防監(jiān)督檢查培訓(xùn)指導(dǎo)不力。

4.沙土鎮(zhèn)人民政府對轄區(qū)內(nèi)消防宣傳教育不到位。

5.金沙縣人民政府對轄區(qū)內(nèi)消防安全形勢的嚴峻性認識不足，督促有關(guān)部門及下級政府依法履行消防安全職責力度不夠。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，金沙縣沙土鎮(zhèn)誠才養(yǎng)生店“11”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.趙立亞，男，養(yǎng)生店和足療店投資人之一，負責經(jīng)營管理工作。未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。涉嫌犯罪，2019年1月5日已被公安機關(guān)刑事拘留。

2.盧文玉，男，養(yǎng)生店和足療店店長，負責店內(nèi)日常管理工作。組織員工參拜“關(guān)公”神像過程中違規(guī)使用明火且未按規(guī)定明確防火巡查人員并開展防火巡查。涉嫌犯罪，2019年1月3日已被公安機關(guān)刑事拘留。

3.郭明俊，男，養(yǎng)生店和足療店投資人之一，金沙縣公安局特巡警大隊沙土中隊隊員（輔警）。違規(guī)參與經(jīng)營，為養(yǎng)生店和足療店在完善相關(guān)手續(xù)時提供便利；在日常經(jīng)營管理中，對社會閑雜人員干擾經(jīng)營時提供保護。涉嫌犯罪，2019年1月5日已被公安機關(guān)刑事拘留。

4.黃成財，男，養(yǎng)生店和足療店投資人和管理人之一，負責員工業(yè)務(wù)技術(shù)、消防演練等管理培訓(xùn)工作，在總利潤中提取10%管理經(jīng)費。2018年12月31日，安排店長盧文玉組織店內(nèi)員工參拜“關(guān)公”引發(fā)火災(zāi)事故，涉嫌犯罪，2019年2月15日已被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。

在事故進一步調(diào)查中，如有其它違法行為的，建議由司法機關(guān)依法追究法律責任。

（二）建議給予政務(wù)處分人員

1.周制幫，男，共青團員，金沙縣公安局沙土派出所民警，負責沙土鎮(zhèn)振興社區(qū)治安管理、消防日常監(jiān)督檢查等工作。未嚴格按照消防法律法規(guī)對養(yǎng)生店開展監(jiān)督檢查，對轄區(qū)內(nèi)的消防安全隱患問題底數(shù)不清，檢查不力，對消防安全檢查流于形式，對本次事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

2.雷定亮，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所所長，負責派出所全面工作。對轄區(qū)內(nèi)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，未有效督促、指導(dǎo)下屬依法履行消防安全監(jiān)督檢查工作，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項的規(guī)定，建議給予雷定亮政務(wù)警告處分。

3.李念，男，中共黨員，金沙縣消防大隊參謀，負責大隊內(nèi)勤及日常防火監(jiān)督等工作。未按規(guī)定履行消防監(jiān)管職責，未及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正沙土派出所日常消防監(jiān)管不嚴以及錯誤劃定足療店消防安全重點單位等級的問題，導(dǎo)致合伙經(jīng)營的養(yǎng)生店和足療店未作為二級消防安全重點單位漏查漏管，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項的規(guī)定，給予李念政務(wù)記過處分。

4.王強，男，中共黨員，金沙縣消防大隊教導(dǎo)員，負責防火、思想政治、后勤等全面工作。對本大隊消防監(jiān)督管理工作領(lǐng)導(dǎo)督促不力，對沙土派出所上報的消防安全重點單位臺賬審核把關(guān)不嚴，導(dǎo)致養(yǎng)生店和足療店應(yīng)當納入二級消防安全重點單位進行監(jiān)管而未被納入；組織對公眾聚集場所的監(jiān)督檢查不力，自養(yǎng)生店營業(yè)以來，未安排部署對該店開展過消防安全檢（抽）查；對公安派出所開展日常消防監(jiān)督檢查培訓(xùn)不到位，指導(dǎo)不力，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項的規(guī)定，給予王強政務(wù)警告處分。         

在事故進一步調(diào)查中，如有其他違法違紀行為的，建議由紀檢監(jiān)察機關(guān)依法處置。

（三）對其他責任人員的處理建議

1.饒勇，男，中共黨員，2016年7月起任金沙縣沙土鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管消防、安全生產(chǎn)等工作，組織開展消防安全宣傳教育工作力度不足，建議按照干部管理權(quán)限對其談話提醒。

2.黃之俊，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所副所長，負責刑事案件以及經(jīng)偵方面的工作，其中2015年至2018年7月為沙土鎮(zhèn)振興社區(qū)管片民警。工作失職，在養(yǎng)生店和足療店申辦特種行業(yè)許可證過程中，未如實填寫《公安派出所消防行政許可檢查記錄》；在日常消防監(jiān)督檢查過程中，對養(yǎng)生店和足療店的監(jiān)督檢查流于形式，檢查記錄隨意填寫，導(dǎo)致養(yǎng)生店和足療店未被納入二級消防安全重點單位進行監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。因還涉嫌職務(wù)違法，建議由紀檢監(jiān)察機關(guān)進一步依法調(diào)查處置。

3.胡克貴，男，非中共黨員，金沙縣公安局特巡警大隊民警，因還涉及事故背后違紀違法問題，建議由監(jiān)察機關(guān)進一步依法調(diào)查處置。

4.張煒，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所所長助理，因還涉及事故背后違紀違法問題，建議由紀檢監(jiān)察機關(guān)進一步依法調(diào)查處置。

（四）對事故責任單位的處理建議

1.金沙縣沙土鎮(zhèn)誠才養(yǎng)生店安全生產(chǎn)主體責任不落實。未明確消防安全管理人、消防安全責任人，作為公眾聚集場所，未按照《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部令第120號）要求向公安消防機構(gòu)申請消防投入使用、營業(yè)前的消防安全檢查；未按照消防安全重點單位配備消防設(shè)施，建立消防檔案、確定消防安全重點部位；未落實消防安全責任制，內(nèi)部消防安全管理缺失，消防安全管理制度形同虛設(shè)，未按規(guī)定開展防火巡查并建立巡查記錄。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規(guī)定，建議給予金沙縣沙土鎮(zhèn)誠才養(yǎng)生店罰款60萬元的行政處罰。

2.金沙縣消防大隊對消防安全工作監(jiān)管不力，建議責成金沙縣消防大隊向金沙縣政府作出書面檢查。

3.金沙縣沙土鎮(zhèn)政府組織消防安全宣傳教育工作力度不足，建議責成沙土鎮(zhèn)人民政府向金沙縣人民政府作出書面檢查。

4.金沙縣政府對消防安全工作嚴峻性認識不足，督促有關(guān)部門及下級政府依法履行消防安全職責力度不夠，建議責成金沙縣人民政府向畢節(jié)市人民政府作出書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，針對本次事故暴露出的問題，提出以下措施建議：

（一）嚴格履行政府監(jiān)管職責，加強公共娛樂場所消防安全管理。金沙縣政府及有關(guān)部門對容易造成群死群傷的公共娛樂場所單位要實施更加嚴格的消防安全監(jiān)管，迅速開展一次消防安全大排查大整治，對存在相似問題的生產(chǎn)經(jīng)營單位，要督促其從嚴落實人防、物防、技防等措施，提高自防自救能力；對符合消防安全重點單位界定標準的娛樂場所，要認真分級，從嚴監(jiān)管；對涉及消防安全的許可事項要嚴格依法審批，不符合法定審批條件的，不得核發(fā)證照或給予行政許可；對違反消防法律法規(guī)的單位，要依法依規(guī)從嚴查處，提高生產(chǎn)經(jīng)營單位違法成本，增強執(zhí)法效果。

（二）嚴格落實生產(chǎn)經(jīng)營單位消防安全生產(chǎn)主體責任。設(shè)有足浴、健身等公眾聚集場所或消防重點單位，要嚴格遵消防法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)要求，按照國家標準、行業(yè)標準配置好消防設(shè)施、器材，設(shè)置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效；要結(jié)合本單位火災(zāi)危險性特點，制定有效的消防安全制度，制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，組織進行有針對性的演練，加強對本單位人員的消防宣傳教育；在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，切實保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通，保證防火防煙分區(qū)、防火間距等符合消防技術(shù)標準；嚴格落實各級、各崗位消防安全責任制，認真開展防火檢查、巡查工作，及時消除火災(zāi)隱患。

（三）加強消防安全工作的督促和指導(dǎo)。金沙縣政府要進一步強化對消防工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，督促行業(yè)管理部門認真履行消防安全檢查職責，加強對公安派出所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）消防檢查工作的指導(dǎo)，定期組織派出所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等一線人員進行消防法規(guī)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，切實提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平，積極推進基層消防管理工作。同時要因地制宜，集思集思廣益，建立消防信息互通機制，聯(lián)合公安派出所、基層組織、網(wǎng)格力量等共同督促火災(zāi)隱患整改，確?；馂?zāi)防控工作有人抓、有人管、不斷檔。

（四）加強消防安全宣傳教育。金沙縣政府要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和各類新媒體的作用，有針對性地對開展消防法律法規(guī)宣傳普及和火災(zāi)事故典型案例安全警示教育，普及火災(zāi)報警、初期火災(zāi)撲救和火場自救逃生知識，提升公眾防火意識和自救能力；加強輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大隱患，將風險控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故前面。

事故調(diào)查組成員名單

 死亡人員名單

受傷人員名單