2021年5月20日，廣東某發(fā)電有限責任公司在進行2號主變C級檢修保護裝置定檢過程中發(fā)生一起工作人員走錯盤柜位置，誤解1號主變保護回路CT連接片，導(dǎo)致1號主變差動保護動作跳閘事件，現(xiàn)將事件情況報告如下。

一、事件發(fā)生的主要經(jīng)過

5月19日17時，保護班韓XX到運行辦理“2號主變C級檢修保護裝置定檢”繼電保護工作票，工作負責人為韓XX、工作班成員為黃XX。17時25分，運行操作人員完成工作票上運行采取的安全措施，在工作票執(zhí)行人處簽名并與韓XX現(xiàn)場核對后交由韓XX繼續(xù)完成工作票上檢修采取的安全措施。因臨近下班，工作負責人決定第二天執(zhí)行工作票上檢修采取的安全措施。

5月20日8時30分，保護班召開班前會，對今天的2號主變C級檢修保護裝置定檢進行交底。

5月20日8時56分，班前會結(jié)束后，韓XX安排黃XX與駱XX（實習生跟班實習）先到工作現(xiàn)場執(zhí)行2號主變C級檢修保護裝置定檢檢修采取的安全措施及現(xiàn)場安全措施完成情況報備工作。檢修采取的安全措施包括：斷開2號主變保護裝置Ⅰ柜、Ⅱ柜右側(cè)電壓、電流端子連接片，對非工作側(cè)端子進行密封，解開相應(yīng)的線頭并用絕緣膠布包好；現(xiàn)場安全措施完成情況報備工作包括：現(xiàn)場的安全措施、工作票、風險分析單、二次安全措施單等進行拍照并上傳備案。韓XX在班組準備好其他工器具后再下現(xiàn)場。

5月20日9時02分，黃XX到1號設(shè)備室按工作票檢修采取的安全措施要求解開2號主變保護Ⅰ柜電壓、電流端子連接片及右側(cè)端子1XD-6外部接線，對非工作側(cè)端子和已解開的線頭進行密封后，準備執(zhí)行2號主變保護Ⅱ柜的檢修安全措施，在此過程中，黃XX誤走到1號主變保護Ⅱ柜位置（盤柜位置示意圖見圖1），依次解開1號主變保護Ⅱ柜右側(cè)PT及CT端子連接片，當解開CT端子1ID-1連接片時，黃XX聽到主變開關(guān)動作的聲音，立即停止工作，發(fā)現(xiàn)自己走錯盤柜位置，誤解了1號主變保護Ⅱ柜PT、CT連接片。

圖1：盤柜位置示意圖

5月20日9時07分36秒，監(jiān)控系統(tǒng)上位機報“1號主變保護IIPT、CT異常動作”信號。

9時09分06秒，監(jiān)控系統(tǒng)上位機報“1號機組主變保護II保護動作”信號，1號主變保護II柜 “差動保護動作”指示燈亮，保護動作跳1號主變變高2201開關(guān)、1號機組出口801開關(guān)、1號廠變811開關(guān)、1號地區(qū)變813開關(guān)。

二、事件原因分析

（一）直接原因

黃XX走錯盤柜位置，誤解1號主變保護II柜PT、CT連接片，導(dǎo)致1號主變差動保護動作跳閘，是造成本次事件的直接原因。

（二）間接原因

1.工作負責人違章指揮，工作班成員違章作業(yè)。工作負責人指揮工作人員先行進入現(xiàn)場工作，違反公司《工作票管理標準》中5.8.7“檢修自理安全措施工作前由工作負責人負責布置、執(zhí)行”規(guī)定，屬于《安全生產(chǎn)反違章管理標準》違章行為附錄第一款16條“操作時監(jiān)護人不監(jiān)護，或與操作人一起操作，或脫離崗位去從事其他活動；”和第20條“工作負責人不到作業(yè)現(xiàn)場，或未組織開展‘三講一落實’”。工作成員在解線時，沒有認真核對安全措施票電纜編號，且在沒有工作負責人帶領(lǐng)和監(jiān)護的情況下工作，屬于《安全生產(chǎn)反違章管理標準》違章行為附錄第一款21條“檢修、試驗、調(diào)試前，不核對設(shè)備名稱、盤柜名稱、線路名稱與編號就盲目工作?！?/span>

2.運行人員對工作票中運行采取的安全措施執(zhí)行不到位、不規(guī)范。工作票上運行采取的安全措施第15項為“在1號設(shè)備室2號主變保護I、II柜掛‘在此工作’標示牌”，但現(xiàn)場僅在2號主變保護II柜側(cè)面掛“在此工作”和“設(shè)備檢修”標示牌。

3.檢修設(shè)備與運行設(shè)備未有效隔離和標識。隔離和標識沒有執(zhí)行公司《工作票管理標準》中5.16.5.5規(guī)定：在繼保間、自動裝置等二次設(shè)備盤柜上工作，應(yīng)在盤前、盤后工作地點兩側(cè)間隔設(shè)置安全圍欄，圍欄上懸掛“注意，設(shè)備運行中！”標示牌。

4.保護盤柜內(nèi)端子排牌號沒有使用雙編號，且并排的幾個保護柜端子排牌號一樣。

三、暴露問題

1.作業(yè)人員安全意識淡薄，出現(xiàn)嚴重違章行為。未認真執(zhí)行發(fā)電公司《工作票管理標準》、《安全生產(chǎn)反違章管理標準》規(guī)定。

2.運行人員防范風險意識不強，規(guī)范操作意識較差。工作票要求在1號設(shè)備室2號主變保護I、II柜掛“在此工作”標示牌，現(xiàn)場僅在2號主變保護II柜側(cè)面掛“在此工作”、“設(shè)備檢修”，沒有在2號主變保護I、II柜前后掛“在此工作”、“設(shè)備檢修”標示牌。在“安全風險交底”欄上沒有對鄰近帶電運行設(shè)備進行交底。

3.生產(chǎn)人員對不安全事件教訓(xùn)學習走過場，沒有深刻分析吸取近期發(fā)生的4號機組檢修后并網(wǎng)試驗時保護CT回路不完善跳機組開關(guān)的教訓(xùn)，沒有從根本上分析原因和采取杜絕類似事件的措施。

4.對中調(diào)繼保部組織開展的繼電保護精益化管理檢查整改要求重視不足。對所提出的“屏柜、箱體無雙重編號”、“電壓、電流端子排未標示粘貼電流走向圖”沒有及時舉一反三進行排查和落實整改。

四、防范措施

1.立即開展反違章專項整治工作，深入排查行為違章、裝置違章和管理違章，并加大對違章行為的監(jiān)督和考核。通過生產(chǎn)現(xiàn)場視頻監(jiān)控系統(tǒng)回放檢查工作人員現(xiàn)場違章情況，嚴肅查處違章行為。

2.立即對其他檢修工作中組織措施和技術(shù)措施的落實、設(shè)備雙編號進行排查。完善盤柜內(nèi)設(shè)備、端子排雙編號；規(guī)范掛牌和隔離，在檢修盤柜前后掛牌，用明顯標識和遮欄有效隔離工作區(qū)域與運行設(shè)備，在工作地點附近正常運行的盤柜前后懸掛“注意，設(shè)備運行中！”標示牌。

3.開展安全教育培訓(xùn)，提升作業(yè)人員素質(zhì)。開展“兩票”管理制度、安全規(guī)程和《防止人身傷亡事故十項重點要求》、反違章等專項培訓(xùn)、考試。

4.全面梳理《廣東電網(wǎng)直調(diào)電廠保護類現(xiàn)場作業(yè)安全管理要求》、《防止直調(diào)電廠繼電保護不正確動作的若干反事故措施（2013版）》等要求，對照排查并完善《繼電保護及安全自動裝置管理標準》，開展渉網(wǎng)安全專項培訓(xùn)，并將涉網(wǎng)安全檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改納入安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)進行跟蹤，實時檢查考核。