事故經(jīng)過：

帆創(chuàng)公司的魏國賓、魏國華于2018年5月12日13時50分左右到達(dá)4號泵站，凱德公司廠長梁同柱派機(jī)修組吳建偉和辦公室宋凱趕到維修現(xiàn)場配合。13時54分左右，魏國賓、魏國華開始維修，二人在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入筒體內(nèi)進(jìn)行維修作業(yè)，先后暈倒，魏國賓掉入水中，魏國華趴在中間檢修平臺（格柵）上。15時5分左右，吳建偉、宋凱發(fā)現(xiàn)異常后，吳建偉穿上雨褲并撥通了梁同柱手機(jī)交給宋凱后下入筒體內(nèi)施救，宋凱向梁同柱匯報后也下入筒體內(nèi)施救。梁同柱接到宋凱報告后，隨即電話告知公司總經(jīng)理助理魏新，魏新與運(yùn)行工雷永浩趕到現(xiàn)場后，未在4號泵站周邊發(fā)現(xiàn)人員活動，只看到泵筒體蓋開著，發(fā)現(xiàn)有2人在筒體內(nèi)中間檢修平臺趴著且喊話不回應(yīng)，立即撥打119、120求救。

直接原因：

通過對事故現(xiàn)場勘查、對事發(fā)筒體內(nèi)氣體現(xiàn)場抽樣檢測、尸檢報告及詢問救援救護(hù)人員等綜合分析：事故的直接原因?yàn)樵诰S修凱德公司4號泵站筒體內(nèi)液位傳感器過程中，帆創(chuàng)公司維修人員魏國賓、魏國華未穿戴安全防護(hù)用品進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，吸入筒內(nèi)高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒，現(xiàn)場陪同人員吳建偉、宋凱盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成4人中毒死亡事故。

間接(管理)原因：

1、河北帆創(chuàng)機(jī)電工程有限公司 （1）魏國賓、魏國華進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，未執(zhí)行《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運(yùn)行、維護(hù)及其安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ60-2011）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進(jìn)行維修作業(yè)；未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應(yīng)急處置預(yù)案，未落實(shí)安全防范措施。 （2）帆創(chuàng)公司法定代表人魏國賓未接受有關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條[①]的規(guī)定。 2、衡水凱德污水處理有限公司 （1）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，制度落實(shí)不到位。未制訂危險作業(yè)管理，風(fēng)險因素辨識管控，具有較大危險、危害因素生產(chǎn)經(jīng)營場所、設(shè)備和設(shè)施的安全管理，職業(yè)健康保障，作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測，有限空間作業(yè)的準(zhǔn)入管理，外來進(jìn)場施工隊(duì)伍管理，安全教育培訓(xùn)考核等相關(guān)制度；安全檢查制度中規(guī)定的重點(diǎn)崗位（配電柜、泵站等）無定期組織檢查的記錄。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十六條[②]和《城鎮(zhèn)污水處理廠運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的規(guī)定。 （2）對4號泵站的現(xiàn)場安全管理不到位。4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，泵站進(jìn)出口及有關(guān)設(shè)施設(shè)備上均未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條[④]和《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十九條[⑤]的規(guī)定。 （3）未對有限空間作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行全面辨識評估，未落實(shí)危險作業(yè)審批制度，未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)操作規(guī)程、作業(yè)方案和有限空間作業(yè)應(yīng)急處置預(yù)案。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十九條[⑥]、第三十五條[⑦]，《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）第5.1.8、5.1.11、5.2.5[⑧]，《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的規(guī)定及《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)排水、污水處理等設(shè)施維護(hù)作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函【2017】443號）的要求。 （4）對本公司從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，吳建偉、宋凱沒有進(jìn)行過有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，公司未如實(shí)告知二人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致盲目施救。未對外來維修人員魏國賓、魏國華進(jìn)行專門教育培訓(xùn)；未監(jiān)督帆創(chuàng)公司維修人員嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，在檢測、防護(hù)、監(jiān)護(hù)等安全條件未確認(rèn)情況下實(shí)施維修作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條[⑩]、《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十四條[11]的規(guī)定和《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)排水、污水處理等設(shè)施維護(hù)作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函（2017）443號）的要求。 （5）未建立應(yīng)急救援組織，缺少必要的安全設(shè)施和應(yīng)急救援器材、裝備，沒有定期開展綜合應(yīng)急預(yù)案演練，綜合應(yīng)急預(yù)案未及時更新，未編制有限空間專項(xiàng)預(yù)案。違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（原國家安監(jiān)總局88號令）第六條、第十九條、第三十一條[12]，《城鎮(zhèn)排水與污水處理?xiàng)l例》（國務(wù)院641號令）第三十九條[13]，《城市污水處理廠運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的規(guī)定。

應(yīng)急救援：

15時15分左右，119、120先后趕到事故現(xiàn)場展開救援。 從事故現(xiàn)場救援錄像中看到宋凱和魏國華在中間檢修平臺疊趴在一起，魏國賓背朝上臉朝下趴在中間檢修平臺下的水中，吳建偉沉在水中，只露出一只胳膊。 15時59分宋凱被第一個救出，經(jīng)120現(xiàn)場急救后，于16時11分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救，17時左右轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救；16時18分魏國華第二個被救出，經(jīng)120現(xiàn)場搶救后，于16時25分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救；17時15分魏國賓第三個被救出，經(jīng)現(xiàn)場急救后，于17時23分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救；19時37分，吳建偉最后一個被救出，經(jīng)現(xiàn)場急救后，于19時50分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救。 19時40分魏國華、魏國賓分別搶救無效死亡，吳建偉于20時20分搶救無效死亡，宋凱于5月13日0時10分搶救無效死亡。

防范措施：

（一）凱德公司要嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程；強(qiáng)化對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，開展有限空間安全培訓(xùn)教育，向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；制定切實(shí)可行的應(yīng)急救援預(yù)案和有關(guān)專項(xiàng)預(yù)案；進(jìn)一步強(qiáng)化對有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理；強(qiáng)化安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理；將外來施工人員納入本單位統(tǒng)一管理；杜絕各類“三違”行為。 （二）威樂公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是對授權(quán)服務(wù)代理商的安全生產(chǎn)工作要實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，強(qiáng)化對服務(wù)代理商安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的審核把關(guān)，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，強(qiáng)化對維修人員高處作業(yè)、有限空間作業(yè)等危險作業(yè)的安全教育和培訓(xùn)，定期進(jìn)行安全檢查，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。 （三）冀州區(qū)住建局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“三個必須”的要求，強(qiáng)化對分管領(lǐng)域和行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，在系統(tǒng)內(nèi)繼續(xù)深入開展安全隱患大排查大整治大執(zhí)法行動；要嚴(yán)格按照住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局安全生產(chǎn)責(zé)任清單，認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，杜絕監(jiān)管盲區(qū)，督促監(jiān)管企事業(yè)單位認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)“雙控”機(jī)制建設(shè)，真正建立起安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化機(jī)制，做到隱患排查治理動態(tài)歸零。切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，確保安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位。 （四）冀州區(qū)東部新區(qū)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真貫徹落實(shí)各級各部門對安全生產(chǎn)工作的安排部署，督促轄區(qū)相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。 （五）冀州區(qū)政府應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的重大決策部署；加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促各級各有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任；及時解決安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中存在的問題。 （六）冀州區(qū)各級各部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管。一要嚴(yán)格按照《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險管控與隱患治理規(guī)定》（河北省政府令〔2018〕第2號）要求，組織轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真開展安全生產(chǎn)風(fēng)險因素辨識和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。二是要加強(qiáng)有限空間作業(yè)源頭管理。要充分認(rèn)識有限空間作業(yè)的極端危險性，并針對有限空間動態(tài)變化和有限空間作業(yè)的偶發(fā)性特點(diǎn)，組織各級各類排查力量，摸清有限空間的底數(shù)，督促設(shè)置、完善警示標(biāo)志和告知牌，建立“一企一檔”；掌握有限空間作業(yè)的基本態(tài)勢，重點(diǎn)關(guān)注污水井、池、管道、格柵間、泵站、暗溝、窨井、沼氣池、化糞池、漿池、沉淀池、腌漬池、發(fā)酵池、地下室（地窖）等以及需要進(jìn)入作業(yè)的各類環(huán)保處理設(shè)備設(shè)施。三要強(qiáng)化培訓(xùn)和警示教育，提升從業(yè)人員風(fēng)險防范意識和能力。督促企業(yè)開展內(nèi)部安全培訓(xùn)和事故警示，切實(shí)使員工掌握有限空間作業(yè)風(fēng)險和作業(yè)要求，尤其是嚴(yán)禁盲目施救。要充分利用微信、網(wǎng)站、報紙、電視等各種媒體，擴(kuò)大有限空間作業(yè)安全宣傳途徑和范圍，普及有限空間作業(yè)安全常識，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)基本安全知識和施救要求，有效防范遏制有限空間事故。四要嚴(yán)格責(zé)任追究，深入開展有限空間作業(yè)隱患排查治理。要組織從事有限空間作業(yè)的企事業(yè)單位，全面開展隱患排查整治。對查出隱患的，要責(zé)令其立即整改并及時核查。對不履行有限空間作業(yè)管理責(zé)任、不保證有限空間作業(yè)安全投入、不按期整改隱患的企事業(yè)單位，依法依規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行處罰。因隱患排查不力導(dǎo)致發(fā)生重大險情或事故的，倒查相關(guān)行業(yè)主管部門及相關(guān)人員的責(zé)任，決不姑息遷就。