事故經(jīng)過：

2018年2月3日7時50分，金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生產(chǎn)裝置王緒峰生產(chǎn)班組接班后,王緒峰、周更新、王學(xué)平在一樓備水用于稀釋鹽酸，馬繼新在二樓氯化反應(yīng)釜進(jìn)行操作。10時51分，該生產(chǎn)裝置東側(cè)氯化釜上方三樓回流冷凝器氣相管道附近有大量白色煙霧逸出，緊接著廠房東南側(cè)尾氣吸收系統(tǒng)附近也有白色煙霧逸出，白色煙霧快速蔓延至廠房上部及兩側(cè)。10時51分19秒，生產(chǎn)廠房一層空間及部分設(shè)備、尾氣吸收系統(tǒng)和二層分離釜、巡檢室等發(fā)生爆炸，并引起部分廠房燃燒，造成周更新、馬繼新死亡，王緒峰、王學(xué)平受傷。

2018年2月3日8時左右，喜樂化工公司鄰氯氯芐生產(chǎn)車間負(fù)責(zé)人黃賢高帶領(lǐng)維修工杜朋林?jǐn)y帶塑料焊槍、手持式砂輪切割機(jī)、電焊機(jī)、電源插排等工具，到尾氣處理裝置區(qū)對2號尾氣吸收系統(tǒng)進(jìn)行維修。張慶奎班組接班后，繼續(xù)向初分塔進(jìn)料后進(jìn)行蒸餾作業(yè)，謝栓柱、張宗禮在二樓進(jìn)行初分塔物料放料作業(yè)。10時51分19秒發(fā)生爆炸，造成杜朋林、謝栓柱、張宗禮死亡，黃賢高、張慶奎、王統(tǒng)強(qiáng)受傷。

直接原因：

金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生產(chǎn)裝置的四甲基硅烷（TMS）與氯氣發(fā)生放熱反應(yīng)過程中，未及時冷卻降溫，導(dǎo)致反應(yīng)失控，造成釜內(nèi)大量液相四甲基硅烷（TMS）迅速氣化，壓力急劇升高，四甲基硅烷等物料噴出，與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆燃，并引發(fā)連環(huán)爆炸。

間接(管理)原因：

1.金山化工公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。（1）法制意識缺失。企業(yè)實(shí)際控制人嚴(yán)重違紀(jì)經(jīng)商辦企業(yè)，安全發(fā)展理念喪失，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，無視員工生命安全，嚴(yán)重違反國家有關(guān)法律法規(guī)。（2）非法組織生產(chǎn)。拒不執(zhí)行停產(chǎn)停業(yè)指令，擅自改變生產(chǎn)產(chǎn)品和工藝，采用手動操作方式從事危險化工工藝控制，采取隱瞞原料產(chǎn)品名稱和生產(chǎn)工藝，摘除DCS控制系統(tǒng)，拆除外圍視頻監(jiān)控，隱瞞化驗(yàn)室色譜標(biāo)樣名稱等方式，有預(yù)謀、有組織地進(jìn)行隱蔽式非法生產(chǎn)，違法生產(chǎn)銷售未經(jīng)許可批準(zhǔn)的化工產(chǎn)品。（3）違法發(fā)包出租。違法發(fā)包出租設(shè)備設(shè)施給不具備安全生產(chǎn)條件及相應(yīng)資質(zhì)的單位，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全管理職責(zé)；超許可范圍違規(guī)給有關(guān)企業(yè)進(jìn)行?；反庸?。（4）非法購買使用劇毒品。嚴(yán)重違反劇毒化學(xué)品管理規(guī)定，采取非法手段多次大量購買、運(yùn)輸、儲存、使用劇毒化學(xué)品液氯，長期違法轉(zhuǎn)讓液氯給相關(guān)企業(yè)生產(chǎn)使用。（5）安全管理混亂。非法生產(chǎn)期間，安全責(zé)任體系不健全，未組織開展安全教育培訓(xùn)，未落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查措施；現(xiàn)場管理混亂，違章指揮，冒險作業(yè)，安全防范措施不落實(shí)，未對承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期安全檢查；特種設(shè)備管理混亂，部分特種設(shè)備作業(yè)人員無證上崗，部分特種設(shè)備未注冊登記；劇毒化學(xué)品管理失控，未如實(shí)記錄儲存、使用的液氯數(shù)量和流向，液氯倉庫監(jiān)控設(shè)施失效。 2.喜樂化工公司違法從事危險化學(xué)品生產(chǎn)活動。不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)資質(zhì)，違法租賃化工設(shè)備設(shè)施從事非法生產(chǎn)；違反劇毒化學(xué)品相關(guān)規(guī)定，違規(guī)從金山化工公司長期獲取使用劇毒化學(xué)品液氯，采用危險化工工藝非法生產(chǎn)；安全管理缺失，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系，無安全管理制度、無崗位操作規(guī)程、無安全教育培訓(xùn)，從業(yè)人員安全意識淡薄，職業(yè)素質(zhì)低下，專業(yè)技能缺乏，違法違規(guī)冒險作業(yè)。 3.瑞聚化工公司、愛默金山公司違法從事危險化學(xué)品經(jīng)營活動。委托不具備安全生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)非法代加工危險化學(xué)品，分別向未經(jīng)許可違法從事危險化學(xué)品生產(chǎn)活動的金山化工公司、喜樂化工公司采購危險化學(xué)品。 4.維金貿(mào)易公司違法經(jīng)營危險化學(xué)品。違反《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證管理辦法》規(guī)定，超許可范圍經(jīng)營危險化學(xué)品。 5.臨沭經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會未嚴(yán)格履行屬地管理責(zé)任。貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，督促指導(dǎo)各有關(guān)職能部門開展化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)轉(zhuǎn)型升級專項(xiàng)行動不力；對打非治違、網(wǎng)格化管理等工作推進(jìn)不力，對金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期停產(chǎn)后安全生產(chǎn)檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)其違法出租設(shè)備、非法生產(chǎn)等行為和喜樂化工公司私自租賃生產(chǎn)裝置非法生產(chǎn)行為。 6.臨沭縣安監(jiān)局未依法履行危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作職責(zé)。組織開展危險化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動不扎實(shí)，金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期責(zé)令停產(chǎn)整頓后，進(jìn)行多次安全檢查，未發(fā)現(xiàn)其違法出租設(shè)備、非法生產(chǎn)行為，未發(fā)現(xiàn)喜樂化工公司私自租賃生產(chǎn)裝置非法生產(chǎn)行為；未認(rèn)真履行危險化學(xué)品安全監(jiān)管綜合工作職責(zé)，指導(dǎo)督促各負(fù)有危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。 7.臨沭縣公安局未依法履行劇毒化學(xué)品監(jiān)管工作職責(zé)。工作失職，對劇毒化學(xué)品源頭監(jiān)管失控，未依法履行《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》規(guī)定職責(zé)，在金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期后違規(guī)核發(fā)劇毒化學(xué)品購買憑證；對劇毒化學(xué)品過程監(jiān)管失控，對金山化工公司私自拆除視頻實(shí)時監(jiān)控，蓄意逃避監(jiān)管等行為失察，對金山化工公司違法購買儲存使用轉(zhuǎn)讓劇毒化學(xué)品從事非法生產(chǎn)行為和喜樂化工公司租賃生產(chǎn)裝置非法使用劇毒化學(xué)品行為失察。 8.臨沂市公安局交警支隊臨沭大隊未認(rèn)真履行劇毒化學(xué)品公路運(yùn)輸管理職責(zé)。組織開展危險化學(xué)品道路運(yùn)輸安全隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法緊急行動不扎實(shí)，對金山化工公司未取得劇毒化學(xué)品公路運(yùn)輸通行證，長期違法運(yùn)輸劇毒化學(xué)品行為監(jiān)管不力；疏于管理，對本單位干警長期違規(guī)經(jīng)商辦企業(yè)問題失察，清理不徹底。 9.臨沭縣市場監(jiān)督管理局未依法履行特種設(shè)備安全監(jiān)察職責(zé)。監(jiān)督不力，對金山化工公司特種設(shè)備管理不規(guī)范、部分特種設(shè)備未辦理《特種設(shè)備使用登記證》、特種設(shè)備作業(yè)人員資格證超期無證上崗作業(yè)等行為監(jiān)管失察，對金山化工公司特種設(shè)備日常監(jiān)督檢查不到位。 10.臨沭縣住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局未依法履行建設(shè)工程監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)督不力，對金山化工公司未取得建設(shè)工程施工許可，未批先建、長期不辦理許可行為監(jiān)管失察。 11.臨沭縣鄭山街道未依法履行建設(shè)工程規(guī)劃監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)督不力，對金山化工公司未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可，未批先建、長期不辦理許可行為監(jiān)管失察。 12.臨沭縣委縣政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)。貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，督促指導(dǎo)各有關(guān)職能部門和臨沭經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會開展化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)轉(zhuǎn)型升級專項(xiàng)行動不力，對打非治違、網(wǎng)格化管理等工作推進(jìn)不力，組織“大快嚴(yán)”集中行動不扎實(shí)，落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，在事故企業(yè)尚未報告的情況下，臨沭縣消防大隊值班人員根據(jù)爆炸聲方向，判明爆炸地點(diǎn)，立即通知大隊指揮中心，迅速調(diào)集5輛消防車、42名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置救援，并同時將有關(guān)情況向各級領(lǐng)導(dǎo)報告。上午11時，臨沭縣委、縣政府接報后，立即啟動應(yīng)急響應(yīng),公安、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、環(huán)保、衛(wèi)生等部門相繼啟動應(yīng)急救援預(yù)案，趕到事故現(xiàn)場，經(jīng)消防官兵、公安干警和企業(yè)救援隊密切配合，協(xié)同救援，11時10分在生產(chǎn)車間西側(cè)搜救出2名被困人員，11時27分在化工裝置西北側(cè)搜救出1名被困人員，14時15分左右，搜救組在現(xiàn)場一樓東側(cè)發(fā)現(xiàn)3名遇難者遺體。15時許現(xiàn)場明火被撲滅，搜救工作全部結(jié)束。本次救援共投入消防官兵、公安干警、各類專家、干部群眾、醫(yī)護(hù)人員等544人，調(diào)動各類救援車輛68臺，各種救援物資器材146套（宗）。沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

防范措施：

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識。各級黨委、政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，通過多種形式的警示教育，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價的紅線意識,建立健全黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)履行綜合監(jiān)管和行業(yè)管理職責(zé)，有效防范安全生產(chǎn)風(fēng)險，促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)好轉(zhuǎn)。各職能部門要嚴(yán)把?；方ㄔO(shè)項(xiàng)目審核審批關(guān)，對不按照規(guī)定履行安全批準(zhǔn)和項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)或備案手續(xù)擅自開工建設(shè)的進(jìn)行集中排查整治，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)建設(shè)行為。 （二）進(jìn)一步強(qiáng)化打非工作力度。各級政府要認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，組織開展安全生產(chǎn)打非集中行動，重點(diǎn)排查轄區(qū)內(nèi)停產(chǎn)、轉(zhuǎn)產(chǎn)或關(guān)閉企業(yè)、閑置廠房和裝置設(shè)施、大型化工企業(yè)周邊等區(qū)域，嚴(yán)厲打擊利用廢棄廠房、停產(chǎn)設(shè)施設(shè)備非法進(jìn)行?；方ㄔO(shè)和生產(chǎn)行為，深入排查整治違規(guī)出租或租賃廠房設(shè)備和精細(xì)化工企業(yè)擅自改變生產(chǎn)工藝物料非法生產(chǎn)行為，依法規(guī)范?；方?jīng)營市場秩序，嚴(yán)厲查處違規(guī)代加工、違規(guī)采購行為。加大?；奉I(lǐng)域非法建設(shè)、生產(chǎn)、經(jīng)營行為執(zhí)法力度，采取兩斷三清（斷電、斷水、清原料、清設(shè)備、清場地）等措施，依法取締關(guān)閉非法企業(yè)，對違法情節(jié)嚴(yán)重的，要依法追究刑事責(zé)任。 （三）強(qiáng)化劇毒化學(xué)品管控和特種設(shè)備安全監(jiān)管。公安部門要認(rèn)真履行《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》規(guī)定職責(zé)，加強(qiáng)劇毒化學(xué)品購買、儲存、運(yùn)輸和使用全過程管理。要加強(qiáng)源頭管控，嚴(yán)把劇毒化學(xué)品購買憑證核發(fā)審核關(guān)，嚴(yán)防劇毒化學(xué)品非法流入市場；要開展專項(xiàng)整治，強(qiáng)化對劇毒化學(xué)品儲存、使用企業(yè)的執(zhí)法檢查，提升劇毒化學(xué)品專用倉庫技術(shù)防范設(shè)施，強(qiáng)化視頻實(shí)時監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊非法儲存和轉(zhuǎn)讓劇毒化學(xué)品行為；要加強(qiáng)對劇毒化學(xué)品道路運(yùn)輸?shù)谋O(jiān)管，對無劇毒化學(xué)品道路運(yùn)輸通行證擅自運(yùn)輸劇毒化學(xué)品的行為加大執(zhí)法力度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅查處。質(zhì)監(jiān)部門要加強(qiáng)特種設(shè)備的安全監(jiān)管，將特種設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn)檢測合格擅自投入使用、特種設(shè)備作業(yè)人員無證上崗作業(yè)納入執(zhí)法檢查重點(diǎn)，加大檢查頻次，加大處罰力度，對不能確保安全的特種設(shè)備一律停止使用。 （四）全面推進(jìn)雙重預(yù)防體系建設(shè)。各企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高守法意識，依法完善行政許可，自覺抵制非法生產(chǎn)行為。要發(fā)動全員開展雙重預(yù)防體系建設(shè)，深化風(fēng)險辨識，完善管控措施，精準(zhǔn)有效管控風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、預(yù)防為主，從根本上防范事故。要落實(shí)安全隱患排查治理責(zé)任，深入排查在規(guī)章制度、安全培訓(xùn)、工藝設(shè)備、特殊作業(yè)、特種設(shè)備、應(yīng)急救援等方面的安全隱患，定期聘請專家進(jìn)行診斷式安全檢查，全面排查整治事故隱患，切實(shí)落實(shí)管控措施，提升企業(yè)安全管理水平。 （五）進(jìn)一步開展精細(xì)化工反應(yīng)安全風(fēng)險評估。對涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝、間歇和半間歇合成反應(yīng)的精細(xì)化工企業(yè)，要迅速組織開展反應(yīng)安全風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，督促企業(yè)及時審查和修訂安全操作規(guī)程，完善工藝路線和工藝控制，改造提升自動控制系統(tǒng)，配置獨(dú)立安全儀表系統(tǒng)，補(bǔ)充完善安全管控措施，確保滿足反應(yīng)工藝安全要求。對曾因反應(yīng)工藝問題發(fā)生過安全生產(chǎn)事故的同類企業(yè)，要重新進(jìn)行評估，切實(shí)提高精細(xì)化工安全風(fēng)險防控能力，確保企業(yè)本質(zhì)安全。 （六）切實(shí)加強(qiáng)停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)安全管理。各級政府及有關(guān)部門要高度重視停產(chǎn)企業(yè)安全風(fēng)險，嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管工作的通知》，停產(chǎn)前要督促企業(yè)制定停產(chǎn)方案，妥善處置庫存原料產(chǎn)品，留足必要值班人員；停產(chǎn)過程中要加強(qiáng)事中監(jiān)管，加大檢查頻次，與供電等部門密切協(xié)作，重點(diǎn)檢查企業(yè)用電記錄、監(jiān)控錄像，嚴(yán)防明停暗開、假停假改現(xiàn)象；長期停產(chǎn)企業(yè)復(fù)工前要按照《試車規(guī)范》要求制定周密開車方案，組織中介服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全條件評價并組織驗(yàn)收，未經(jīng)驗(yàn)收合格一律不許復(fù)工。