事故經(jīng)過：

吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱焦油加工項(xiàng)目）建設(shè)過程中，經(jīng)多次環(huán)保整改、試運(yùn)行，環(huán)保指標(biāo)仍達(dá)不到自治區(qū)《環(huán)境影響報(bào)告書的批復(fù)》的標(biāo)準(zhǔn)，吐魯番市恒澤煤化有限公司決定再次對(duì)焦油加工項(xiàng)目進(jìn)行環(huán)保改造，并于2017年12月13日與山西海邦環(huán)保有限公司簽訂了《焦油加工環(huán)保改造合同》。

2017年12月14日，焦油加工項(xiàng)目全面停止試運(yùn)行，企業(yè)組織對(duì)焦油加工項(xiàng)目所有介質(zhì)管線進(jìn)行了蒸汽吹掃。12月20日山西海邦環(huán)保有限公司施工隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱施工隊(duì)）負(fù)責(zé)人靳彪根據(jù)《焦油加工環(huán)保改造合同》內(nèi)容，聯(lián)系了焦油加工項(xiàng)目總經(jīng)理柴建友，到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)環(huán)保改造項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)，并做施工前期準(zhǔn)備工作。

2017年12月21日至22日施工隊(duì)進(jìn)場(chǎng)，吐魯番市恒澤煤化有限公司對(duì)施工隊(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了安全提醒。12月23日至2018年1月22日期間，施工隊(duì)先后對(duì)焦油加工項(xiàng)目的工業(yè)萘轉(zhuǎn)鼓及儲(chǔ)槽尾氣系統(tǒng)、原料庫(kù)區(qū)東側(cè)尾氣回收設(shè)備、原料泵房進(jìn)行了改造，吐魯番市恒澤煤化有限公司派出專人進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。

當(dāng)施工隊(duì)作業(yè)將進(jìn)入焦油加工項(xiàng)目一系1#改質(zhì)瀝青1#高位槽煙氣（尾氣）管道改造時(shí)， 2018年1月23日，吐魯番市恒澤煤化有限公司按照《改質(zhì)瀝青煙氣管道清理施工方案及應(yīng)急措施》的要求,組織對(duì)焦油加工項(xiàng)目一系1#改質(zhì)瀝青1#高位槽和煙氣（尾氣）管線等部位進(jìn)行了作業(yè)施工前的吹掃。

1月24日10時(shí)，施工隊(duì)負(fù)責(zé)人靳彪、帶班負(fù)責(zé)人吳玉澤、工人張軍昌、曹引強(qiáng)、王克明等5人開始對(duì)焦油加工項(xiàng)目一系1#改質(zhì)瀝青1#高位槽（以下簡(jiǎn)稱高位槽）煙氣（尾氣）管道進(jìn)行改造。吳玉澤、張軍昌2名工人在高位槽頂部上面拆卸槽頂部尾氣管法蘭螺絲，曹引強(qiáng)和王克明分別在高位槽中間操作平臺(tái)和高位槽下方操作平臺(tái)上，協(xié)助傳遞施工工具和設(shè)備，靳彪在現(xiàn)場(chǎng)地面。

10時(shí)40分，因高位槽頂部連接煙氣（尾氣）管道的法蘭螺絲被瀝青凝固，手動(dòng)鐵制扳手無法拆除，中斷拆卸作業(yè)。曹引強(qiáng)、王克明2名工人從高位槽中間操作平臺(tái)返回地面，找到靳彪說明了無法拆卸原因，需用火烘烤將凝固在法蘭螺絲表面的瀝青融化，吳玉澤、張軍昌在高位槽頂部等候。靳彪吩咐曹引強(qiáng)、王克明2人去距作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)約150米左右的18萬噸焦油加工項(xiàng)目機(jī)修庫(kù)取氧氣瓶、乙炔瓶等動(dòng)火工具，并告訴工人他去開具動(dòng)火票和采取動(dòng)火安全措施，等他回來后再施工。

隨后，靳彪找到焦油加工項(xiàng)目總經(jīng)理柴建友開具動(dòng)火票，柴建友說動(dòng)火票在公司的安環(huán)部辦理。之后，靳彪和柴建友一同來到距作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)約700米左右的公司行政辦公樓協(xié)調(diào)辦理動(dòng)火票事宜。當(dāng)時(shí)，公司安環(huán)部部長(zhǎng)代勇出差，靳彪電話聯(lián)系代勇后，代勇授權(quán)安環(huán)部辦公室安全員陳國(guó)明代為辦理、并提醒要做好現(xiàn)場(chǎng)氣體檢測(cè)等工作。

11時(shí)，曹引強(qiáng)、王克明2人來到焦油加工項(xiàng)目機(jī)修庫(kù)，找機(jī)修庫(kù)副主任吳澤恩領(lǐng)取氧氣瓶和乙炔瓶等工具，當(dāng)時(shí)吳澤恩在未見動(dòng)火票的情況下將氧氣瓶、乙炔瓶等工具發(fā)放給他們。曹引強(qiáng)、王克明將領(lǐng)到的氧氣瓶、乙炔瓶分別放在高位槽下方的地面。在高位槽等候的吳玉澤下到地面將氧氣、乙炔導(dǎo)氣管引到高位槽頂部平臺(tái)。王克明在高位槽下方底部平臺(tái)上等候動(dòng)火票；曹引強(qiáng)去1系改質(zhì)瀝青中間槽二層平臺(tái)找施工工具。

在靳彪還在辦理動(dòng)火票、公司安環(huán)部安全員陳國(guó)明拿到氣體檢測(cè)儀，還未返回作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開展動(dòng)火前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作時(shí)，吳玉澤、張軍昌已開始用火烘烤高位槽頂部連接煙氣（尾氣）管道的法蘭螺絲。11時(shí)20分，高位槽發(fā)生閃爆，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的4名工人受傷。正在辦理動(dòng)火作業(yè)票審批手續(xù)的柴建友、靳彪、陳國(guó)明聽到一聲巨響、看到作業(yè)區(qū)有黑煙冒起后，三人趕緊前往現(xiàn)場(chǎng)，參與傷者救援和報(bào)告工作。

受傷4名工人中的吳玉澤經(jīng)送托克遜縣人民醫(yī)院搶救無效死亡、張軍昌經(jīng)大河沿鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救無效死亡；1月25日晚23時(shí)左右，受傷工人曹引強(qiáng)經(jīng)吐魯番市第二人民醫(yī)院搶救無效死亡；1月26日，受傷工人王克明從吐魯番市第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入烏魯木齊醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治，2月10日傷愈出院。

直接原因：

吐魯番市恒澤煤化有限公司未對(duì)18萬噸焦油加工一系1#改質(zhì)瀝青高位槽和煙氣（尾氣）管道進(jìn)行有效吹掃及氣體檢測(cè)，導(dǎo)致一系1#改質(zhì)瀝青高位槽和煙氣（尾氣）管道內(nèi)仍存有苯類、酚類、萘類、蒽等易燃易爆氣體；山西海邦環(huán)保有限公司施工人員在未辦理動(dòng)火作業(yè)票、未采取動(dòng)火防范措施的情況下，對(duì)一系1#改質(zhì)瀝青高位槽的連接煙氣（尾氣）管道法蘭螺絲進(jìn)行明火加熱作業(yè)，點(diǎn)燃一系1#改質(zhì)瀝青高位槽及煙氣（尾氣）管道內(nèi)部的易燃易爆氣體，發(fā)生閃爆。

間接(管理)原因：

1.吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工項(xiàng)目存在非法建設(shè)和非法生產(chǎn)行為，且將18萬噸焦油加工項(xiàng)目發(fā)包給無資質(zhì)施工單位。 2.吐魯番市恒澤煤化有限公司違反動(dòng)火作業(yè)和《改質(zhì)瀝青煙氣管道清理施工方案及應(yīng)急措施》的相關(guān)規(guī)定，為山西海邦環(huán)保有限公司提供氧氣瓶、乙炔瓶，為違規(guī)作業(yè)提供火源。 3.吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工項(xiàng)目一系1#改質(zhì)瀝青高位槽未嚴(yán)格按照施工圖建設(shè)，造成一系1#改質(zhì)瀝青高位槽存在殘留瀝青的缺陷，未向山西海邦環(huán)保有限公司施工隊(duì)進(jìn)行技術(shù)交底和安全交底。 4.山西海邦環(huán)保有限公司違反動(dòng)火作業(yè)和《改質(zhì)瀝青煙氣管道清理施工方案及應(yīng)急措施》的規(guī)定施工。 5.山西海邦環(huán)保有限公司施工隊(duì)未對(duì)從業(yè)人員開展崗前安全培訓(xùn)教育；未如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素。 6.山西海邦環(huán)保有限公司無安全生產(chǎn)許可資質(zhì)違規(guī)承包吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工環(huán)保改造項(xiàng)目。 7.高昌區(qū)政府對(duì)打擊危險(xiǎn)化學(xué)品非法建設(shè)和非法生產(chǎn)行為領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)自治區(qū)、市下達(dá)的要求吐魯番市恒澤煤化有限公司進(jìn)行整改的指令督促落實(shí)不到位，未對(duì)吐魯番市恒澤煤化有限18萬噸焦油加工項(xiàng)目非法建設(shè)采取關(guān)停措施。 8.高昌區(qū)安全監(jiān)管局貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，在吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工項(xiàng)目2016年發(fā)生“4.10”閃爆事故后，監(jiān)督指導(dǎo)吐魯番市恒澤煤化有限公司整改工作不全面、不徹底；對(duì)吐魯番市恒澤煤化有限公司危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不嚴(yán)，致使無資質(zhì)單位施工；未嚴(yán)格督促吐魯番市恒澤煤化有限公司執(zhí)行自治區(qū)、市安全監(jiān)管局關(guān)于“在節(jié)假日等特殊時(shí)期停止檢維修作業(yè)”的有關(guān)文件要求。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，吐魯番市恒澤煤化有限公司緊急啟動(dòng)了事故應(yīng)急救援預(yù)案，柴建友、楊永剛、靳彪組織人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行滅火，并快速將4名受傷人員送往醫(yī)院救治。 吐魯番市委、市政府，高昌區(qū)委、區(qū)政府在接到吐魯番市恒澤煤化有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)王澤輝報(bào)告后，對(duì)事故給予高度重視，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)要求認(rèn)真做好事故救援和傷者救治工作，嚴(yán)防次生事故發(fā)生，高昌區(qū)委書記、區(qū)長(zhǎng)、分管區(qū)長(zhǎng)、市區(qū)兩級(jí)安全監(jiān)管局和大河沿鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展救援和處置工作。對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行控制，防止次生事故的發(fā)生；對(duì)傷員救治工作進(jìn)行再安排，要求醫(yī)院全力搶救傷者；安排企業(yè)通知傷者家屬來吐魯番，并做好家屬食宿、安撫等準(zhǔn)備工作。事故當(dāng)日，高昌區(qū)政府迅速組建了事故調(diào)查組和善后工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指導(dǎo)企業(yè)開展善后和傷亡人員家屬的安撫工作。 截止到2月10日，3名死者善后工作全部處理完畢，受傷人員已治愈出院，恢復(fù)較好。

防范措施：

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)守安全生產(chǎn)紅線。高昌區(qū)人民政府及其有關(guān)部門要深刻吸取“1·24”事故的深刻教訓(xùn)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的系列講話和陳全國(guó)書記、雪克來提·扎克爾主席的重要批示和講話精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化事故防控體系建設(shè)，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位各項(xiàng)活動(dòng)安全、規(guī)范和有序。要將安全生產(chǎn)擺在首位，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展等工作同部署、共謀劃，堅(jiān)決糾正“重發(fā)展、輕安全”的錯(cuò)誤觀念。在招商引資、項(xiàng)目建設(shè)等過程中，要始終堅(jiān)持安全生產(chǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，任何單位和個(gè)人不得以任何理由降低安全生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。 （二）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做到舉一反三。高昌區(qū)人民政府要把防范遏制事故發(fā)生作為聚焦社會(huì)穩(wěn)定和長(zhǎng)治久安的一項(xiàng)重要工作，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持把安全生產(chǎn)放在第一位，督促負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，依法加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管工作。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)上級(jí)下發(fā)的安全生產(chǎn)督辦通知的執(zhí)行落實(shí)力度，要以鐵的決心、鐵的紀(jì)律、鐵的措施、鐵的手腕，嚴(yán)厲打擊各種非法建設(shè)和非法生產(chǎn)行為。加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)危化企業(yè)和礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可手續(xù)辦理情況的排查和整治工作，堅(jiān)決杜絕企業(yè)非法建設(shè)和非法生產(chǎn)現(xiàn)象，對(duì)關(guān)停、關(guān)閉的非法企業(yè)要定期開展巡查，防止“死灰復(fù)燃”。對(duì)此次事故在高昌區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，讓轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)受到警示，讓企業(yè)干部和職工從事故中受到教育，杜絕各類事故的發(fā)生。要加強(qiáng)工程監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕無資質(zhì)企業(yè)違法違規(guī)承包工程。 吐魯番市安監(jiān)局要將事故處理情況，迅速安排傳達(dá)到區(qū)縣、市安委會(huì)成員單位，讓大家從“1.24”事故中汲取血的教訓(xùn)，得到警示和教育，要切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)區(qū)縣安全生產(chǎn)監(jiān)管部門工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)下發(fā)的各項(xiàng)督辦事項(xiàng)要緊盯不放，確保整改到位。對(duì)全市?；?、非煤礦山、冶金等企業(yè)加強(qiáng)監(jiān)管力度，通過采取各種有效措施，堅(jiān)決杜絕各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。 （三）切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。吐魯番市恒澤煤化有限公司要切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，深刻反思2016年“4·10”和今年“1·24”事故教訓(xùn)，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)對(duì)法律的敬畏意識(shí)，牢固樹立“生命至上、安全第一”的思想，增強(qiáng)依法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的理念。二是自覺遵守執(zhí)行國(guó)家有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目建設(shè)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)相關(guān)法規(guī)、條例，依法辦理安全生產(chǎn)許可證照。三是進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度的建立和完善，開展標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)活動(dòng)，推進(jìn)各項(xiàng)安全生產(chǎn)防范措施落實(shí)到位。四是加強(qiáng)對(duì)公司全體職工的安全教育和培訓(xùn)工作，不斷增強(qiáng)職工的安全生產(chǎn)意識(shí)。五是高度重視和開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、管控工作，對(duì)重點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)高的操作要實(shí)行負(fù)責(zé)人聯(lián)合確認(rèn)制，禁止出現(xiàn)個(gè)人違章指揮、違規(guī)操作的行為。六是恒澤煤化有限公司要總結(jié)教訓(xùn)，將事故評(píng)估和整改情況報(bào)高昌區(qū)安全監(jiān)管局。