事故經(jīng)過：

2017年10月26日至11月22日，烏魯木齊石化公司重催裝置進(jìn)行窗口檢修?；謴?fù)生產(chǎn)后，重催裝置油漿系統(tǒng)出現(xiàn)固體含量偏高的情況。經(jīng)對(duì)工藝和設(shè)備進(jìn)行分析，重催裝置沉降器分離存在故障，造成油漿系統(tǒng)固體含量偏高。 11月27日18時(shí)，為解決油漿系統(tǒng)固體含量偏高的問題，烏魯木齊石化公司生產(chǎn)調(diào)度處在煉油廠召開重催裝置停工緊急會(huì)議。會(huì)上，總經(jīng)理王紅晨決定11月28日11時(shí)起對(duì)重催裝置進(jìn)行停車檢修，檢修時(shí)間為11月28日至12月5日。21時(shí)，機(jī)動(dòng)設(shè)備處檢維修管理科科長(zhǎng)孔新軍組織煉油廠相關(guān)人員對(duì)二車間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠2017年重催裝置搶修計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱《搶修計(jì)劃》）進(jìn)行審查，并于11月28日21時(shí)40分經(jīng)機(jī)動(dòng)設(shè)備處副處長(zhǎng)黃衛(wèi)東批準(zhǔn)通過，檢修項(xiàng)目共27項(xiàng)，包括對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束進(jìn)行清洗②。23時(shí)，生產(chǎn)技術(shù)處副處長(zhǎng)蔡海軍組織相關(guān)部門對(duì)二車間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠重催裝置停工方案》（以下簡(jiǎn)稱《停工方案》）和《烏魯木齊石化公司重催裝置停工防凍方案》（以下簡(jiǎn)稱《防凍方案》）進(jìn)行評(píng)審并通過。

------------- ② 依據(jù)《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG 21-2016）5.2.1“壓力容器的重大修理是指主要受壓元件的更換、矯形、挖補(bǔ)，以及對(duì)符合本規(guī)程3.2.2.1規(guī)定的對(duì)接接頭的補(bǔ)焊或者對(duì)非金屬壓力容器粘結(jié)縫的修補(bǔ)”的規(guī)定，此次E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)內(nèi)容為對(duì)管束進(jìn)行清洗，不屬于壓力容器的重大修理。

11月28日10時(shí)，煉油廠向設(shè)備安裝公司下達(dá)《搶修計(jì)劃》。12時(shí)30分，設(shè)備安裝公司生產(chǎn)科調(diào)度員孟海峰組織施工班組召開搶修計(jì)劃評(píng)審會(huì)，啟動(dòng)重催裝置搶修計(jì)劃并對(duì)檢修任務(wù)進(jìn)行分解，其中E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工由嚴(yán)亨宇班承接。14時(shí)18分，孟海峰向嚴(yán)亨宇班下達(dá)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修任務(wù)，并就任務(wù)量、工時(shí)、設(shè)備材料等情況進(jìn)行交底。嚴(yán)亨宇班根據(jù)檢修任務(wù)制作《設(shè)備安裝公司（E2208/2換熱器檢修-現(xiàn)場(chǎng)試壓）施工作業(yè)卡》③（以下簡(jiǎn)稱《施工作業(yè)卡》）。《施工作業(yè)卡》經(jīng)設(shè)備安裝公司技術(shù)質(zhì)量科技術(shù)員陳其國(guó)和煉油廠二車間設(shè)備技術(shù)員魏征審核簽字。21時(shí)40分，依據(jù)烏魯木齊石化公司《檢維修服務(wù)承包協(xié)議》中優(yōu)先安排設(shè)備安裝公司條款，機(jī)動(dòng)設(shè)備處向設(shè)備安裝公司下達(dá)《零星維修(搶修)項(xiàng)目外委審批單》，委托設(shè)備安裝公司承接重催裝置檢修工作。

------------- ③《施工作業(yè)卡》中規(guī)定檢修程序共分7步：第一步需檢換熱器已泄壓、降溫及吹掃置換合格，具備檢修條件，施工班組辦理施工作業(yè)票等各種票證，確認(rèn)施工作業(yè)票上規(guī)定的安全措施已經(jīng)全部落實(shí)；第二步搭架子、打盲板、拆保溫；第三步拆卸換熱器管殼程接管法蘭螺栓；第四步拆卸前頭蓋、拆裝人孔；第五步抽芯、拉運(yùn)；第六步管束清洗；第七步管束回裝；第八步恢復(fù)接管法蘭、拆除盲板。

11月28日11時(shí)起，為了滿足重催裝置檢修條件，煉油廠進(jìn)行物料平衡。12時(shí)40分，生產(chǎn)系統(tǒng)物料達(dá)到平衡后，重催裝置切斷進(jìn)料，油漿系統(tǒng)開始退油。18時(shí)，二車間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬安排關(guān)閉油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)水閥及殼程頂部蒸汽與3.9MPa系統(tǒng)蒸汽并網(wǎng)線連接閥門，關(guān)小蒸汽并網(wǎng)閥旁通閥留蒸汽對(duì)油漿蒸汽發(fā)生器做防凍處理，并打開油漿蒸汽發(fā)生器頂部蒸汽放空閥、底部凝液泄放閥，進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器殼體放水及泄壓。DCS顯示11月28日20時(shí)5分E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器液位從55%下降至0，殼程壓力由3.7MPa（18時(shí)）降低至0.32MPa（22時(shí)），并持續(xù)至11月29日7時(shí)。

19時(shí)，烏魯木齊石化公司煉油廠召開重催裝置搶修協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)需要關(guān)注和協(xié)調(diào)解決的問題提出解決方案和落實(shí)單位，會(huì)上提議用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量對(duì)封頭螺栓進(jìn)行加熱拆卸。20時(shí)6分，煉油廠機(jī)動(dòng)科副科長(zhǎng)張仕渤安排余鑫剛落實(shí)利用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量進(jìn)行拆卸封頭螺栓事宜。余鑫剛回復(fù)張仕渤目前油漿線已退油但未吹掃，蒸汽系統(tǒng)正在泄壓。張仕渤回復(fù)余鑫剛可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。余鑫剛就拆卸方式向魏征進(jìn)行交代。

22時(shí)32分，魏征要求嚴(yán)亨宇班技術(shù)員羅斌安排施工人員進(jìn)行試拆。11月29日0時(shí)，嚴(yán)亨宇班施工人員何國(guó)強(qiáng)對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行試拆，無法拆卸。 11月29日7時(shí)，二車間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工馬夢(mèng)龍關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力增高。DCS顯示11月29日E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從7時(shí)起開始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa，并持續(xù)至11月30日0時(shí)。 9時(shí)，羅斌通知馬好客等施工人員對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行拆卸。9時(shí)40分，馬好客向魏征申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》，魏征填寫上述表格后，由馬好客在申請(qǐng)人處簽字，作業(yè)內(nèi)容為E2208/2檢修、拆打盲板、拆裝管箱、抽裝管束，作業(yè)時(shí)間為2017年11月29日10時(shí)至18時(shí)，安全確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。二車間交接班會(huì)和晨會(huì)后，魏征分別找二車間工藝技術(shù)員鐵國(guó)龍、安全員劉雋江在上述票證上簽字，因鐵國(guó)龍請(qǐng)假，由二車間抽調(diào)人員、鐵國(guó)龍的助手鄒乎靖代鐵國(guó)龍簽字。10時(shí)，余鑫剛在上述票證上簽字批準(zhǔn)，二車間白班班長(zhǎng)郭賓及監(jiān)護(hù)人卡哈也在上述票證上簽字。魏征、鄒乎靖、劉雋江、余鑫剛、郭賓均未按照煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。 因重催裝置油漿系統(tǒng)堵塞，無法在油漿線安裝盲板，魏征告訴馬好客不能施工。嚴(yán)亨宇班施工人員返回住所。 15時(shí)40分，馬好客打電話詢問魏征能否進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。魏征答復(fù)可以進(jìn)行作業(yè)，并要求隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓。拆卸螺栓前，嚴(yán)亨宇班施工人員馬好客、李明奎、王軍勝、董小勇、嚴(yán)方浩、何國(guó)強(qiáng)、盛有明、劉全明、何興國(guó)、劉德全和魏征在《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)，簽字確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。 17時(shí)，馬好客等人開始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。在拆卸過程中，羅斌向魏征反映隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓太慢了，能否隔一個(gè)螺栓拆兩個(gè)螺栓，魏征未同意。 18時(shí)，馬好客申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》延期，延期時(shí)間為2017年11月29日18時(shí)至2017年11月30日18時(shí)，高關(guān)鵬未組織現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)即批準(zhǔn)④。 ------------- ④ 烏魯木齊石化公司煉油廠《作業(yè)許可管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/SY WH L4236-2017）4.8.3.1開票人組織本車間的工藝技術(shù)員、安全員、設(shè)備技術(shù)人員共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全措施的確認(rèn)無誤后，在作業(yè)許可證中“措施確認(rèn)”欄簽字確認(rèn)。4.8.4以上內(nèi)容審核完后，由作業(yè)單位申請(qǐng)人提交屬地車間批準(zhǔn)人進(jìn)行審批，批準(zhǔn)人在接到申請(qǐng)后，對(duì)該作業(yè)涉及的風(fēng)險(xiǎn)、安全措施及各項(xiàng)作業(yè)條件進(jìn)行審核，滿足條件后，在作業(yè)許可證中“審核批準(zhǔn)”欄目中簽字批準(zhǔn)。4.8.6如果在作業(yè)許可證有效時(shí)間內(nèi)沒有完成預(yù)定作業(yè)內(nèi)容，作業(yè)許可證需要進(jìn)行延期，由作業(yè)單位申請(qǐng)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)條件進(jìn)行檢查確認(rèn)，若滿足繼續(xù)作業(yè)的條件，在作業(yè)許可證“延期”欄目中的“申請(qǐng)人”處簽字，并提交給屬地車間申請(qǐng)延期。由屬地車間批準(zhǔn)人組織對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)重新審查，在確認(rèn)作業(yè)內(nèi)容和現(xiàn)場(chǎng)條件未發(fā)生變化，滿足繼續(xù)作業(yè)條件后，在作業(yè)許可證“本許可證是否可以延期”欄目中打勾、并在“延期”欄目中簽字。

21時(shí)45分許，魏征到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)亨宇班沒有按照隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓的方式進(jìn)行封頭螺栓拆卸，立即詢問羅斌，羅斌回答已經(jīng)沒有壓力了，魏征現(xiàn)場(chǎng)沒有檢查E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力表，而是檢查管程壓力表，讀數(shù)為零。10時(shí)30分，二車間夜班班長(zhǎng)王炳鑫及監(jiān)護(hù)人李華在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》等票證上簽字確認(rèn)。23時(shí)20分，馬好客等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。

11月30日0時(shí)30分，高關(guān)鵬巡檢時(shí)，聽到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工李華關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)一步增高。DCS顯示E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從0時(shí)30分開始上升，最高上升至2.2MPa，并持續(xù)至事故發(fā)生。 10時(shí)30分，魏征在二車間外操室找當(dāng)班班長(zhǎng)楊會(huì)江在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字，楊會(huì)江簽字后安排當(dāng)班操作工秦文瀚在“監(jiān)護(hù)人”一欄中簽字。楊會(huì)江、秦文瀚均未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。之后，楊會(huì)江安排當(dāng)班操作工黃勇為監(jiān)護(hù)人，負(fù)責(zé)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。 10時(shí)40分，嚴(yán)亨宇在現(xiàn)場(chǎng)布置當(dāng)日作業(yè)任務(wù)，羅斌按照《施工作業(yè)卡》對(duì)施工人員進(jìn)行了工作交底，未進(jìn)行安全確認(rèn)即安排開始作業(yè)，在現(xiàn)場(chǎng)的魏征未表示反對(duì)。 11時(shí)10分，嚴(yán)亨宇班施工人員開始油漿線盲板安裝作業(yè)，在E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管程油漿線進(jìn)口、出口閥門各安裝一塊盲板，退油線、沖洗油線各安裝一塊盲板。 10時(shí)至12時(shí)期間，設(shè)備安裝公司經(jīng)理鄧杰章、副經(jīng)理周學(xué)強(qiáng)、生產(chǎn)科科長(zhǎng)周智敏、生產(chǎn)科副科長(zhǎng)蔣松峰、技術(shù)質(zhì)量科科長(zhǎng)薛梅、安全環(huán)?？聘笨崎L(zhǎng)姜天明等人陸續(xù)趕到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修現(xiàn)場(chǎng)，均未提出安全要求。 12時(shí)10分，嚴(yán)亨宇班施工人員繼續(xù)拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。12時(shí)20分，拆到剩余5根螺栓時(shí)，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束與封頭共同飛出，將現(xiàn)場(chǎng)人員沖擊倒地，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。

直接原因：

設(shè)備安裝公司施工人員帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，螺栓斷裂失效，管箱與管束突出。

間接(管理)原因：

1.烏魯木齊石化公司煉油廠二車間相關(guān)技術(shù)人員和當(dāng)班班長(zhǎng)未按煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/SY WH L 4236-2017）的要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)；設(shè)備安裝公司施工人員在作業(yè)前沒有最后確認(rèn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力。
2.烏魯木齊石化公司煉油廠二車間編制的《停工方案》和《防凍方案》對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)行防凍處理后蒸汽壓力的處理沒有明確要求；煉油廠組織的評(píng)審沒有發(fā)現(xiàn)方案的缺陷，未預(yù)見油漿蒸汽發(fā)生器防凍處理如果留有壓力給檢修作業(yè)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。
3.煉油廠和設(shè)備安裝公司監(jiān)督檢查不力，未督促員工嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)許可等管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度，未及時(shí)糾正技術(shù)人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員的習(xí)慣性違章操作。
4.烏魯木齊石化公司對(duì)重催裝置停工檢修倉促，沒有按照先制定搶修后制定停工方案的原則組織停工檢修，工藝、設(shè)備部門銜接不到位，為E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修埋下安全隱患。
5.烏魯木齊石化公司監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)二級(jí)單位和車間執(zhí)行公司管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度中存在的問題，在組織的評(píng)審中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)《停工方案》和《防凍方案》中存在的問題。
6.烏魯木齊石化公司對(duì)檢維修承包商監(jiān)督管理不到位，未對(duì)檢維修作業(yè)過程實(shí)施有效監(jiān)督；對(duì)設(shè)備安裝公司在昌吉新中公司的日常管理中規(guī)避烏魯木齊石化公司的管理規(guī)定，以包代管的行為缺乏有效監(jiān)督。

應(yīng)急救援：

接到事故報(bào)告后，自治區(qū)黨委常委、烏魯木齊市委書記徐海榮、自治區(qū)副主席趙青第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮事故應(yīng)急救援，到醫(yī)院看望受傷人員，要求烏魯木齊石化公司妥善做好事故善后處置工作。自治區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)盛少琨帶領(lǐng)有關(guān)處室人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，督促烏魯木齊石化公司做好現(xiàn)場(chǎng)處置，防止發(fā)生衍生事故。烏魯木齊市及米東區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)救援，做好傷員救治，將2名重傷人員分別送往自治區(qū)人民醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治，14名輕傷人員送往烏魯木齊石化醫(yī)院救治。
 

防范措施：

針對(duì)這起事故中烏魯木齊石化公司暴露出來的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出以下措施建議：
（一）烏魯木齊市人民政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真深刻吸取中石油烏魯木齊石化公司“11·30”事故教訓(xùn)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，認(rèn)真依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，督促化工企業(yè)要嚴(yán)格安全管理，按照國(guó)家有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，開展危險(xiǎn)有害因素識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)程，確保各項(xiàng)安全防范措施落實(shí)到位，強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，強(qiáng)化事故防控體系建設(shè)，加大風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位各項(xiàng)活動(dòng)安全、規(guī)范和有序。
（二）烏魯木齊石化公司要深刻反思近年來連續(xù)發(fā)生的事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析公司安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，把安全生產(chǎn)與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際結(jié)合起來，強(qiáng)化安全生產(chǎn)防控體系建設(shè)，加強(qiáng)隱患排查治理，提升安全生產(chǎn)保障能力，加強(qiáng)從業(yè)人員培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員安全技能，保證公司安全生產(chǎn)管理水平不退步。
（三）烏魯木齊石化公司要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步評(píng)估工藝運(yùn)行與檢維修作業(yè)的操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行情況，做好問題整改，優(yōu)化作業(yè)流程，做到標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，安全確認(rèn)無遺漏；強(qiáng)化《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的執(zhí)行，規(guī)范特殊作業(yè)安全許可程序，嚴(yán)格作業(yè)票的會(huì)簽、審批和管理，明確特殊作業(yè)許可證簽發(fā)人、監(jiān)護(hù)人員、許可證簽發(fā)人的職責(zé)、范圍和要求，禁止出現(xiàn)個(gè)人違章指揮、違規(guī)操作的行為；加強(qiáng)操作人員安全管理，增強(qiáng)履職盡責(zé)的自覺性，打通安全管理的“最后一公里”，嚴(yán)禁違規(guī)簡(jiǎn)化和減少操作；進(jìn)一步優(yōu)化技術(shù)方案審查方式，明確不同層級(jí)審查內(nèi)容和重點(diǎn)，將技術(shù)方案與檢維修作業(yè)等相關(guān)工作緊密結(jié)合，充分考慮安全風(fēng)險(xiǎn)，做到銜接無縫隙和安全作業(yè)。
（四）烏魯木齊石化公司要切實(shí)加強(qiáng)承包商管理，建立合格的危險(xiǎn)化學(xué)品特殊作業(yè)施工隊(duì)伍名錄和檔案，嚴(yán)格承包商準(zhǔn)入制度，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績(jī)好的施工隊(duì)伍承擔(dān)檢維修、特殊作業(yè)等任務(wù)，嚴(yán)禁以包代管。