事故經(jīng)過：

新疆宜化公司“2·12”電石爐噴料灼燙事故后，開始對電石、氯堿、三聚氰胺、三胺、合成氨、尿素等裝置和自備電廠分步進(jìn)行停產(chǎn)，至4月18日凌晨全部停車完畢。生產(chǎn)裝置全部停車后，能源事業(yè)部按照制定的《造氣系統(tǒng)停車方案》，將造氣輸煤系統(tǒng)皮帶上的煤全部清空，造氣爐爐內(nèi)的煤全部拉空，煤氣系統(tǒng)也加裝盲板，但沒有按照《造氣系統(tǒng)停車方案》將12號造氣爐爐頂煤倉中的煤放空，剩有一半的煤在煤倉中留存至7月26日，沒有對12號造氣爐氧氣系統(tǒng)加裝盲板隔離。

自4月18日開始，新疆宜化公司對40萬噸合成氨、60萬噸尿素部分開展隱患排查，對排查出的問題進(jìn)行整改，5月31日完成整改，向準(zhǔn)東開發(fā)區(qū)事故停產(chǎn)整頓小組提出整改驗收申請；6月7日至9日，準(zhǔn)東安全監(jiān)管局組織驗收，并對開車方案進(jìn)行審查；6月21日，準(zhǔn)東安全監(jiān)管局組織專家對驗收時提出的整改意見進(jìn)行驗收，認(rèn)為開車方案可行，具備開車技術(shù)條件；6月23日，針對新疆宜化公司“2·12”事故暴露出來的問題和停產(chǎn)整頓期間承包商又連續(xù)發(fā)生2起事故的情況，準(zhǔn)東安全監(jiān)管局成立工作組進(jìn)駐新疆宜化公司，督導(dǎo)新疆宜化公司檢維修和隱患整改；7月9日，新疆宜化公司提出復(fù)產(chǎn)開車請示；7月10日，準(zhǔn)東開發(fā)區(qū)事故停產(chǎn)整頓小組召開會議研究，原則同意新疆宜化公司40萬噸合成氨、60萬噸尿素項目及自備電廠試復(fù)產(chǎn)，要求在復(fù)產(chǎn)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及工藝指標(biāo)，與國家相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一一對標(biāo)。

7月11日上午，接到準(zhǔn)東開發(fā)區(qū)事故停產(chǎn)整頓小組復(fù)產(chǎn)決議后，新疆宜化公司董事長李銳組織召開復(fù)產(chǎn)動員會，討論確認(rèn)已具備開車條件，并決定在當(dāng)日18時進(jìn)行自備電廠鍋爐點火，待蒸汽到達(dá)能源事業(yè)部后，由能源事業(yè)部負(fù)責(zé)逐步對造氣車間進(jìn)行復(fù)產(chǎn)試生產(chǎn)。

7月11日18時，新疆宜化公司副總經(jīng)理朱洪波電話向熱電事業(yè)部部長文彪下達(dá)鍋爐點火指令，之后熱電事業(yè)部完成自備電廠開機(jī)，制備蒸汽。

蒸汽到達(dá)能源事業(yè)部后，從7月11日21時至7月26日18時50分，在能源事業(yè)部部長劉興平指揮下，按照公司調(diào)度室指令、《造氣系統(tǒng)停車方案》及操作程序的要求，依次完成了南造氣車間四號系統(tǒng)20號、19號、16號、18號、17號造氣爐，北造氣車間二號系統(tǒng)9號、6號、8號造氣爐的點火。

7月26日，能源事業(yè)部部長劉興平在未接到任何指令的情況下，安排能源事業(yè)部擬依序完成南造氣車間12號、13號、14號、15號造氣爐的點火。

10時40分許，能源事業(yè)部部長劉興平當(dāng)面通知能源事業(yè)部工藝技術(shù)員郭海亮，檢查南造氣車間三號系統(tǒng)，準(zhǔn)備“墊渣”。

墊渣，就是給造氣爐底部添加一層塊狀煤渣，以避免烘爐時，溫度過高，將造氣爐的底部燒壞。根據(jù)新疆宜化公司《造氣操作規(guī)程》，墊渣屬于烘爐（將爐子溫度緩慢加熱至要求的溫度）的一部分，烘爐分為預(yù)熱性烘爐和正式烘爐，墊渣屬于預(yù)熱性烘爐的第一步，即：打開造氣爐的探火孔、方門，向爐內(nèi)裝塊狀渣至爐蓖帽上200-300mm，再均勻加入50-100mm的底煤。

11時20分許，能源事業(yè)部技術(shù)員羅忠鴻和郭海亮對南造氣車間三號系統(tǒng)的油路閥門進(jìn)行調(diào)試，并進(jìn)行安全檢查，先后檢查了三號系統(tǒng)六號油泵，啟動了五號油泵，檢查是否存在漏點，然后開始調(diào)試單爐的煤氣總閥、煙道閥、氣化劑閥，檢查單爐的加焦機(jī)的圓盤閥和布料器閥，檢查氣化劑罐的排污閥、蒸汽導(dǎo)淋閥是否處于正常狀態(tài)，確認(rèn)了三號系統(tǒng)12號造氣爐對應(yīng)的閥門及導(dǎo)淋正常，對應(yīng)的氣化機(jī)閥門確認(rèn)關(guān)閉，但沒有檢查12號造氣爐爐頂煤倉是否有留存的煤。中控室當(dāng)班人員通過DCS監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)12號造氣爐氧含量有異常情況。

16時許，郭海亮當(dāng)面向劉興平匯報三號系統(tǒng)開爐前的檢查情況：13號、15號造氣爐的加焦機(jī)油路有問題，14號造氣爐布料器閥門不動作，12號造氣爐各項情況都正常。

16時30分許，在能源事業(yè)部四樓中控室，郭海亮安排能源事業(yè)部造氣二班班長何振生，派人檢查三號系統(tǒng)加焦機(jī)閥門動作是否正常，準(zhǔn)備“墊渣”。何振生提出增加人手，郭海亮隨即通知正在中控室的四班操作工王春榮，安排王春榮到南造氣車間查看13號、15號造氣爐的加焦機(jī)油路和14號造氣爐布料器閥門不動作的原因，并指令：如果處理完畢，就可以給造氣爐“墊渣”，“墊渣”時要設(shè)定好加焦機(jī)的加料時間，并設(shè)為自動加焦?fàn)顟B(tài)，加料機(jī)正常后，再返回中控室。王春榮當(dāng)面接受了郭海亮的工作安排。

17時30分許，王春榮因工作內(nèi)容太多，無法一人完成，便返回能源事業(yè)部四樓中控室，要求中控室當(dāng)班班長何振生增加人員，何振生便安排操作工張華峰去南造氣車間協(xié)助配合王春榮的工作。

17時44分許，王春榮和何振生返回南造氣車間12號造氣爐現(xiàn)場操作閥門向爐膛內(nèi)放煤進(jìn)行“墊渣”，王春榮上到加焦機(jī)平臺上數(shù)次動作閥門，違反新疆宜化公司造氣安全操作規(guī)程，將12號造氣爐放煤通道的插板閥、圓盤閥和布料器閥等三道閥門同時打開進(jìn)行放煤，并有一名操作工從別處取來一根類似鋼管的東西到12號造氣爐處對下料通道進(jìn)行擊打。18時4分51秒，王春榮最后一次操作油路閥門。18時6分11秒，12號造氣爐爐頂煤倉底部下煤插板閥與加焦機(jī)之間的下煤通道處冒黑煙。18時6分12秒，12號造氣爐亮光一閃發(fā)生燃爆，隨即很短的時間內(nèi)再次發(fā)生燃爆，現(xiàn)場黑煙彌漫，內(nèi)有火星飛濺，持續(xù)一分半鐘后，逐漸消散。高溫氣浪及高溫結(jié)焦物將在12號造氣爐周邊作業(yè)的操作人員、檢維修及防腐保溫作業(yè)人員不同程度的灼傷。

事故現(xiàn)場共有135人作業(yè)，當(dāng)場造成32人受傷。截止2017年8月25日，事故共造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷。

直接原因：

新疆宜化公司操作人員將12號造氣爐爐頂煤倉中留存達(dá)3個多月的已經(jīng)陰燃的煤放入12號造氣爐，且違規(guī)將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，致使放煤落差達(dá)13米，在放煤過程中由于煤中含有大量的煤塵，形成達(dá)到爆炸濃度的煤塵云，陰燃的煤塊與達(dá)到爆炸濃度的煤塵在富氧環(huán)境中發(fā)生煤塵燃爆。

間接(管理)原因：

1.新疆宜化公司能源事業(yè)部未按照《造氣系統(tǒng)停車方案》對4月18日生產(chǎn)裝置全部停車之后的12號造氣爐爐頂煤倉中的煤進(jìn)行清理，造成留存的煤發(fā)生陰燃，在12號造氣爐點火準(zhǔn)備過程中也未檢查12號造氣爐爐頂煤倉中是否有留存的煤，為燃爆提供了點火源。 2.新疆宜化公司能源事業(yè)部未按照《造氣系統(tǒng)停車方案》對4月18日生產(chǎn)裝置全部停車之后的12號造氣爐的純氧系統(tǒng)進(jìn)行插盲板作業(yè)，造成12號造氣爐內(nèi)呈富氧狀態(tài)，且在12號造氣爐開車前沒有進(jìn)行安全檢查消除隱患，中控室操作人員在12號造氣爐點火過程中，未能發(fā)現(xiàn)12號造氣爐DCS監(jiān)測系統(tǒng)氧含量比例、流量等參數(shù)異常，為燃爆提供了充裕的氧化劑。 3.新疆宜化公司能源事業(yè)部操作人員未嚴(yán)格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進(jìn)行作業(yè)，違規(guī)將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，在放煤過程中形成達(dá)到爆炸濃度的煤塵云，為燃爆提供了充裕的燃料。 4.新疆宜化公司安全檢查不仔細(xì)，存在漏洞，對《造氣系統(tǒng)停車方案》落實情況監(jiān)督檢查不到位，對能源事業(yè)部現(xiàn)場作業(yè)組織監(jiān)督不力，對造氣爐爐頂煤倉中的煤清理、造氣爐的純氧系統(tǒng)插盲板落實情況失查。 5.新疆宜化公司落實從業(yè)人員安全教育不到位，對現(xiàn)場操作人員未嚴(yán)格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進(jìn)行作業(yè)督促檢查不力，對現(xiàn)場操作人員多次違章和習(xí)慣性違章監(jiān)督管理不到位，處理不徹底，導(dǎo)致現(xiàn)場操作人員違章、違規(guī)操作。

應(yīng)急救援：

接到事故報告后，準(zhǔn)東開發(fā)區(qū)、昌吉州立即啟動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，昌吉州人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)公安、安全監(jiān)管、總工會、財政等部門趕赴事故現(xiàn)場，指揮現(xiàn)場救援，并安排人員到新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、蘭州軍區(qū)新疆總醫(yī)院、自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院、烏魯木齊燒傷醫(yī)院和吉木薩爾縣人民醫(yī)院做好受傷人員救治和死亡人員家屬的安撫工作。自治區(qū)黨委常委、昌吉州黨委書記沙爾合提·阿汗要求不惜一切代價全力救治受傷人員，妥善處理死亡人員善后工作。昌吉州邀請全國燒傷?？茩?quán)威專家對傷者進(jìn)行了全面會診，指導(dǎo)救治。 截止到8月25日，死者善后工作全部處理完畢。受傷人員中23名出院（其中8名傷者正在康復(fù)療養(yǎng)），3名重傷人員仍在住院治療，恢復(fù)較好。

防范措施：

（一）新疆宜化公司要切實增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 新疆宜化公司要切實增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識，深刻反思“2·12”和“7·26”事故教訓(xùn)，堅持問題導(dǎo)向，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：一是要進(jìn)一步細(xì)化各工藝操作規(guī)程，細(xì)化停車、開車操作等重點環(huán)節(jié)作業(yè)管理，標(biāo)準(zhǔn)化操作工序和步驟，做好上下游工藝的相互銜接，并嚴(yán)格落實確認(rèn)制度。嚴(yán)禁違規(guī)或簡化操作，對重點和風(fēng)險高的操作要實行負(fù)責(zé)人聯(lián)合確認(rèn)制，對關(guān)鍵性作業(yè)點要實行唱票作業(yè)，禁止出現(xiàn)個人違章指揮、違規(guī)操作的行為。二是要認(rèn)真分析近年來事故發(fā)生過程中作業(yè)人員違規(guī)操作和安全意識淡薄、管理人員違章指揮的根本原因，進(jìn)一步加強(qiáng)對關(guān)鍵性崗位人員的安全教育培訓(xùn)，對專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備維修人員、生產(chǎn)運維人員，要聘請有豐富操作、管理經(jīng)驗的行業(yè)專家，開展分專業(yè)、分類別、分層次的一對一崗位安全培訓(xùn)，全面提高從業(yè)人員整體安全生產(chǎn)操作水平。加強(qiáng)對承包商的管理和培訓(xùn)。三是要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全管理，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，優(yōu)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實，把責(zé)任落實到每一個人，形成一個運轉(zhuǎn)高效的安全管理體系。要抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，進(jìn)一步梳理優(yōu)化整改方案，找準(zhǔn)查實問題，細(xì)化事故隱患治理，實施事故隱患閉環(huán)管理，全面提高安全管理水平。四是要把防范遏制事故發(fā)生作為首要任務(wù)，加大淘汰落后工藝設(shè)備力度，提高自動化水平，所有未能達(dá)到本質(zhì)安全的工藝、設(shè)備、設(shè)施，必須徹底改造，從源頭上確保安全。五是要高度重視安全設(shè)施設(shè)計專篇、安全評價、安全標(biāo)準(zhǔn)化、危險與可操作性分析（HAZOP）等作用，防止走過場，為安全生產(chǎn)提供保障。 （二）牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)守安全生產(chǎn)紅線。 昌吉州、準(zhǔn)東開發(fā)區(qū)及其有關(guān)部門要深刻吸取“2·12”和“7·26”事故的慘痛教訓(xùn)，深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化事故防控體系建設(shè)，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營單位各項活動安全、規(guī)范和有序。要將安全生產(chǎn)擺在首位，和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等工作同部署、共謀劃，堅決糾正“重發(fā)展、輕安全”的錯誤觀念。在招商引資、項目建設(shè)等過程中，要始終堅持安全生產(chǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，任何單位和個人不得以任何理由降低安全生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，嚴(yán)禁不按審批程序特事特辦。地方政府及有關(guān)部門要嚴(yán)格落實政府和部門監(jiān)管責(zé)任，依法依規(guī)，嚴(yán)格監(jiān)管。 （三）切實加強(qiáng)危險化學(xué)品行業(yè)安全監(jiān)管，提高危險化學(xué)品行業(yè)安全監(jiān)管水平。 昌吉州和準(zhǔn)東開發(fā)區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)危險化學(xué)品安全監(jiān)管，強(qiáng)化基層基礎(chǔ)建設(shè)，提高危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)能力和從業(yè)人員素質(zhì)建設(shè)，提高危險化學(xué)品行業(yè)整體安全水平。充分運用安全生產(chǎn)“黑名單”聯(lián)合懲戒制度，引導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位自覺加大安全投入、提高安全管理水平，淘汰落后的生產(chǎn)工藝、設(shè)備、設(shè)施。加強(qiáng)對設(shè)計、施工、監(jiān)理、安全評價、安全咨詢等項目單位的管理，對不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法人員法律法規(guī)、行政執(zhí)法、專業(yè)理論、新知識新技術(shù)新理論等方面的培訓(xùn)，增強(qiáng)安全監(jiān)管隊伍的監(jiān)管能力、行政執(zhí)法能力和重大隱患排查治理能力，全面提升安全監(jiān)管能力素質(zhì)，按照監(jiān)管需要合理配置人員，提高安全監(jiān)管執(zhí)法人員解決實際問題的能力。