事故經(jīng)過(guò)：

2017年6月8日6時(shí)23分左右，南京市鼓樓區(qū)江蘇路30號(hào)江蘇康達(dá)婦幼保健服務(wù)有限公司廚房發(fā)生液化石油氣泄漏爆燃事故，造成2人當(dāng)場(chǎng)死亡，8人受傷。6月18日1名傷者因救治無(wú)效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失600多萬(wàn)元。

直接原因：

YSP118Ⅱ型液化氣氣瓶在無(wú)氣化裝置的場(chǎng)所使用，操作人員操作失當(dāng)打開(kāi)液相閥門(mén)，造成液化氣液體從氣瓶液相閥迅速泄漏氣化，且處置不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏的液化氣在氣瓶?jī)?chǔ)存間及廚房?jī)?nèi)部遇到激發(fā)能源發(fā)生兩次爆炸。

間接(管理)原因：

⑴江蘇康達(dá)婦幼保健服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定用氣安全責(zé)任制和安全管理制度，未與南京堯舜燃?xì)庥邢薰竞炗喒庥脷夂贤窗才艑?zhuān)人負(fù)責(zé)氣瓶安全管理工作，未對(duì)涉及氣瓶操作人員開(kāi)展燃?xì)獍踩褂弥R(shí)培訓(xùn)，致使更換使用新類(lèi)型氣瓶的情況未能交接、操作人員操作氣瓶及應(yīng)急處置不當(dāng)，導(dǎo)致液化氣泄漏發(fā)生爆炸，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。 ⑵南京堯舜燃?xì)庥邢薰景踩a(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，提供不真實(shí)材料獲取燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可，未與江蘇康達(dá)婦幼保健服務(wù)有限公司簽訂供氣用氣合同，未根據(jù)YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應(yīng)的安全管理制度，對(duì)送氣服務(wù)人員安全教育培訓(xùn)不到位，致使送氣服務(wù)人員將YSP118Ⅱ型送至沒(méi)有氣化裝置的場(chǎng)所使用，是造成這起事故發(fā)生的重要原因。 ⑶南京益百石化有限公司作為氣瓶安全全面負(fù)責(zé)單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未根據(jù)YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應(yīng)的安全管理制度，對(duì)南京堯舜燃?xì)庥邢薰景踩逃岸酱俨坏轿唬率鼓暇﹫蛩慈細(xì)庥邢薰緦SP118Ⅱ型氣瓶送至無(wú)氣化裝置的場(chǎng)所使用，是這起事故發(fā)生的又一重要原因。 ⑷鼓樓區(qū)湖南路街道及區(qū)衛(wèi)計(jì)局、市建委南京市燃?xì)夤芾硖?、市公安局鼓樓區(qū)分局消防大隊(duì)、鼓樓派出所及其工作人員履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，致使瓶裝液化氣經(jīng)營(yíng)和使用環(huán)節(jié)存在的安全隱患沒(méi)有得到有效排查和整治，這也是造成這起事故發(fā)生的原因之一。