事故經(jīng)過：

上一班員工由于24小時上班，身體疲勞，在崗位上瞌睡，錯過了投料時間，本應在晚上11時左右投料（平時都是晚上11時左右投料)，而當天卻在凌晨4時左右投料，在滴加濃硫酸20-25°C保溫2小時后，交接給下一班（白天班)。下一班未進行升溫至60-68°C并保溫5小時操作，就直接開始減壓蒸餾，蒸了約20多分鐘，發(fā)現(xiàn)沒有甲苯蒸出，操作工繼續(xù)加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自動切斷裝置失去作用），約半小時后（即8:50左右)，發(fā)生爆燃。

直接原因：

開始減壓蒸餾時甲苯未蒸出，當班工人擅自加大蒸汽開量且違規(guī)使用蒸汽旁路通道，致使主通道氣動閥門自動切斷裝置失去作用。蒸汽開量過大，外加未反應原料繼續(xù)反應放熱，釜內溫度不斷上升，并超過反應產(chǎn)物（含乳清酸）分解溫度105°C。反應產(chǎn)物（含乳清酸）急劇分解放熱，體系壓力、溫度迅速上升，最終導致反應釜超壓物理爆炸。

間接(管理)原因：

1.華邦公司對蒸汽旁通閥管控不到位,既未采取加鎖等杜絕使用措施,也未在旁通閥上設置警示標志,在作業(yè)工人違規(guī)使用蒸汽旁路通道時，未能發(fā)現(xiàn)并糾正,致使反應釜溫度和蒸汽聯(lián)鎖切斷裝置失去作用。 2.華邦公司未對DDH生產(chǎn)工藝進行風險論證，未掌握環(huán)合反應產(chǎn)物溫度達到105°C會劇烈分解，反應釜內壓力會急劇上升；對生產(chǎn)工藝關鍵節(jié)點控制不到位，批準使用的環(huán)合反應安全操作規(guī)程未能細化濃縮蒸餾操作，未規(guī)定操作復合程序，且操作規(guī)程部分內容與設計工藝實際操作內容不相符，編寫存在錯誤，規(guī)程操作性差。 3.華邦公司未有效落實安全生產(chǎn)責任制、崗位責任制和領導干部帶班（值班）制度，對生產(chǎn)工藝流程缺乏有效監(jiān)管，對夜班工人睡崗現(xiàn)象失察失管，致使錯過投料時間；對從業(yè)人員安全意識、責任風險意識教育培訓不到位，致使車間操作工人習慣性違反操作規(guī)程、變更生產(chǎn)工藝流程。 4.遼寧省石油化工規(guī)劃設計院有限公司在設計華邦公司DDH 技改項目環(huán)合反應加熱方式時，未對所設計項目進行必要的安全認證，也未開展項目風險研究或要求提供第三方風險研究結論，設計采用蒸汽加熱方式，導致項目設計存在本質安全隱患。 5.臨海醫(yī)化園區(qū)管委會安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管重視不夠，與頭門港新區(qū)、臺州灣循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)臨海分區(qū)合署辦公后，未落實醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)分管領導，未專門設立醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)工作機構，致使醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)行政管理體系不完善，安全管理弱化。醫(yī)化園區(qū)安全監(jiān)管工作推進不力，隱患排查不徹底，影響較大的生產(chǎn)安全事故屢有發(fā)生。 6.臨海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門部署危險化學品重點縣安全生產(chǎn)攻堅工作推進不力,對醫(yī)藥化工企業(yè)危險化學工藝重點生產(chǎn)環(huán)節(jié)危險性認識不足，對未列入危險化學品名錄的新產(chǎn)品和中間體的物性特征研究不夠，對化工企業(yè)技改項目工程設計安全重視不夠、工作指導不夠到位。

應急救援：

接到事故報警后，臨海市政府立即啟動應急預案，市委市政府主要領導第一時間趕赴現(xiàn)場，組織公安、消防、安監(jiān)、經(jīng)信、環(huán)保、衛(wèi)生等力量開展應急救援和善后處置工作。臨海市政府梅式苗代市長當即成立三個工作小組，分別由市政府主要領導牽頭，邊進行事故救援、邊調查處置、邊開展安全生產(chǎn)綜合整治工作。同時抽調市級機關和頭門港新區(qū)、醫(yī)化園區(qū)相關工作人員，對遇難者家屬進行一對一慰問安撫，全力做好遇難者家屬接待和賠付工作。目前，善后處理工作已結束，3名遇難者家屬均已簽訂協(xié)議并領取賠償金，當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

防范措施：

本次事故給人民生命財產(chǎn)造成重大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防范類似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施： （一）強化生產(chǎn)作業(yè)崗位管理，堅決杜絕違章違規(guī)操作行為。華邦公司要特別重視關鍵崗位、危險崗位作業(yè)人員的教育培訓，加強崗位培訓的考試考核力度，努力提升作業(yè)人員崗位操作技能。要教育廣大作業(yè)人員務必樹立起“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”的安全責任意識，對安全培訓不合格或安全責任意識不到位的員工，要堅決不予上崗作業(yè)。公司、車間要嚴格落實崗位責任制，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強對班組作業(yè)人員執(zhí)行勞動紀律、作業(yè)規(guī)程的抽查、檢查，全力消除違章指揮和違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象。 （二）深入開展危險化學品領域安全整治，嚴厲打擊各類安全生產(chǎn)違法行為。臨海市人民政府、頭門港新區(qū)管委會和相關企業(yè)要深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格按照國務院和省危險化學品安全綜合治理實施方案要求，全面開展危險化學品領域安全綜合治理。要加大落后產(chǎn)能淘汰力度，按10%-15%比例要求淘汰產(chǎn)能落后、工藝水平低、安全條件差的企業(yè)。要積極部署開展涉及“兩重點一重大”生產(chǎn)儲存裝置設計診斷和自動化控制系統(tǒng)改造升級核查，對存在弄虛作假、擅自停用自控裝置、提升改造整改不到位等行為的企業(yè)，堅決停產(chǎn)整頓，對不具備安全生產(chǎn)條件的，堅決予以關閉。行業(yè)安全監(jiān)管部門要加大對醫(yī)藥化工企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法力度，對檢查中發(fā)現(xiàn)的非法違法行為，要嚴厲打擊；對發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要依法督促整改到位。 （三）高度重視化工工藝關鍵節(jié)點管控，切實提升生產(chǎn)工藝本質安全?；ば袠I(yè)特別是精細化工企業(yè)，要高度重視化工工藝反應溫度、分解溫度、絕熱溫升、失控溫度、最大允許壓力（安全閥、爆破片的設定壓力）等安全核心數(shù)據(jù)的采集，為生產(chǎn)工藝流程編寫提供安全保障；高度重視分離、蒸餾、干燥等化工單元操作的危險性，加強操作人員風險教育；高度重視未列入危險化學品名錄（2015年版）的新品種和中間體的物性特征分析，確?？茖W管理、安全使用；高度重視生產(chǎn)工藝本質安全設計，嚴格設計單位準入，嚴把審批關，堅決杜絕設計能力差、技術薄弱的中介服務機構開展化工項目設計業(yè)務；要加大安全投入，各個生產(chǎn)步驟和生產(chǎn)環(huán)節(jié)必須要有安全科學的管控措施或安全設計，杜絕給員工有犯錯的機會。 （四）進一步加強宣傳教育，提高社會公眾安全意識。臨海市政府及其相關部門要認真開展事故警示教育，提高基層干部、相關企業(yè)的安全生產(chǎn)法制意識和責任意識，積極開展對企業(yè)職工的安全教育培訓，提高發(fā)現(xiàn)險情、遇險逃生和自救互救的能力。同時，要加大宣傳力度，充分發(fā)揮各類媒體和社會公眾的監(jiān)督作用，及時舉報和曝光各類重大安全隱患、非法違法行為，實現(xiàn)安全生產(chǎn)工作群防群治。 （五）進一步加快規(guī)劃編制,優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局。臨海市政府要加快醫(yī)化產(chǎn)業(yè)安全發(fā)展規(guī)劃編制，科學設置危險化學品生產(chǎn)區(qū)域，優(yōu)化危險化學品產(chǎn)業(yè)布局；加強化工園區(qū)安全風險管控，全面開展區(qū)域定量風險評估，科學確定區(qū)域風險等級和風險容量，提出并落實有效降低區(qū)域安全風險的政策措施；積極推進化工園區(qū)安全監(jiān)管、危險源管控、人流物流管控、應急保障和醫(yī)療救助“五個一體化”管理，有效防范和控制各類危險化學品事故的發(fā)生。 （六）進一步落實屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管職責，切實完善安全生產(chǎn)監(jiān)管體系建設。臨海市頭門港新區(qū)管委會、臨海醫(yī)化園區(qū)管委會應當進一步重視安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，根據(jù)實際需要配置配強安全生產(chǎn)分管領導，切實改變醫(yī)化園區(qū)管委會安全生產(chǎn)無行政分管領導局面。臨海市政府應建立醫(yī)化園區(qū)安監(jiān)局，按專業(yè)監(jiān)管人員配比不少于在職人員75%的要求，強化?；钒踩O(jiān)管隊伍建設，切實承擔起園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管任務。要解決安全監(jiān)管執(zhí)法人員無法持證問題，著力推進管委會安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設，努力提升基層安全生產(chǎn)監(jiān)管能力水平。