事故經(jīng)過：

4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證 “儲運(yùn)部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見”欄中簽名。

4月22日8時左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》，許可證 “監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。

4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行過一次檢查。

4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。

4月22日9時13分左右，許雷繼續(xù)對1302管道開口時，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

直接原因：

德橋公司組織承包商在2號交換站管道進(jìn)行動火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對動火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動火作業(yè)，切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。 (1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動火作業(yè)。 (2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。現(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截?cái)嚅y，第一時間切斷燃料來源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項(xiàng)、現(xiàn)場處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒有注重實(shí)效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時間應(yīng)急處置能力。 (3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火，都未制止施工人員違章動火作業(yè)。 (4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。2016年3月，2號交換站曾因動火作業(yè)產(chǎn)生火情。 (5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，及時啟用新的《動火作業(yè)許可證》；對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。 2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。 華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實(shí)安全措施，對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。 3.靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。 靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)屬于國家級開發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（蘇政發(fā)〔2014〕137號）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)設(shè)置安全科，配備5人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，且5人中僅有2人屬事業(yè)編制，其他3人屬企業(yè)編制，安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負(fù)責(zé)人長期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負(fù)責(zé)人，監(jiān)管人員履職不到位；對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項(xiàng)治理行動落實(shí)不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項(xiàng)檢查。

應(yīng)急救援：

1.應(yīng)急處置情況。 事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進(jìn)行滅火； 9時15分，現(xiàn)場人員通過對講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號交換站； 9時16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關(guān)閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。 9時16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截?cái)嚅y，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截?cái)嚅y。9時18分，中控PLC信號全部中斷。 9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報警。 2.應(yīng)急救援情況 9時34分，靖江新港城專職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場滅火。 公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。 國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支?；穼I(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場參與救援。 14時，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。 18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。 23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。 23日2時04分，歷時近17個小時，現(xiàn)場明火被撲滅。

防范措施：

1.深刻吸取事故教訓(xùn)，深化危險化學(xué)品專項(xiàng)整治。靖江市人民政府認(rèn)真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓(xùn)，集中開展危險化學(xué)品儲存場所專項(xiàng)整治，提高危險化學(xué)品儲存場所的安全風(fēng)險防控能力。進(jìn)一步開展化工和危險化學(xué)品及醫(yī)藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專項(xiàng)治理，督促企業(yè)嚴(yán)格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范。 2.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。各危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”。應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到每個環(huán)節(jié)、崗位。應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)員工安全意識和事故防范能力。嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理，實(shí)行動火作業(yè)提級審批，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對動火作業(yè)實(shí)施管理。應(yīng)加強(qiáng)隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機(jī)制。應(yīng)加強(qiáng)?；穬迏^(qū)等重大危險源的管控，加快危險作業(yè)場所自動化改造、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作。應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)預(yù)案的適用性、針對性，定期組織開展綜合演練、專項(xiàng)演練，尤其是現(xiàn)場處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時間的處置突發(fā)事故能力。 3.加大執(zhí)法力度，提升監(jiān)管效能。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對所監(jiān)管的行業(yè)實(shí)行分層、分級、分類監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實(shí)提高安全監(jiān)管的針對性；加強(qiáng)執(zhí)法的力度，對表檢查、對單處罰，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為按照“四個一律”的要求實(shí)施處罰，不斷提高執(zhí)法工作的有效性；加強(qiáng)風(fēng)險管控，切實(shí)開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，實(shí)施危險作業(yè)場所風(fēng)險評估，建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機(jī)制；加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)，特別加強(qiáng)基層安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn)，切實(shí)提高安全管理水平。 4.落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。進(jìn)一步理順港口碼頭危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，并在本報告批復(fù)后30日內(nèi)，明確部門職責(zé)并交接到位；交接后泰州市安監(jiān)局撤銷原江蘇德橋倉儲有限公司《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》。進(jìn)一步提高開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管能力，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》，于2016年10月底前，靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會要設(shè)置獨(dú)立的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，確保配備至少9名安全監(jiān)管人員到崗履職；要加大對負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履職情況的監(jiān)督力度，確保監(jiān)督管理履職到位。