事故經過：

2016年3月9日上午10左右，根據六車間工藝員陳榮榮填寫的領料單，倉庫人員賀金木將400kg水合肼和600kg雙氧水分批次送到六車間一樓貨梯旁臨時存放點，由六車間技術員郭志超簽收確認。六車間丙班操作人員鄭大海將水合肼等桶裝物料通過貨梯運到車間四樓，下午3點20分左右，鄭大海進行水合肼備料操作，用真空抽吸方式將桶裝原料加入500升規(guī)格的搪玻璃備料釜R6124中，在抽料過程中，鄭大海到四樓過道邊工作臺填寫操作記錄，同時與王作楠等人聊天。此時備料釜R6124壓力升高并發(fā)出“呲呲”聲響，進而發(fā)生爆炸，爆炸導致備料釜R6124內水合肼發(fā)生燃燒，并引燃現(xiàn)場塑料材質的管道和設備。

直接原因：

六車間還原崗位操作人員鄭大海在進行水合肼備料操作過程中，誤將雙氧水也抽入水合肼備料釜R6124，強氧化劑雙氧水和強還原劑水合肼在備料釜R6124內發(fā)生劇烈反應，導致爆炸，進而引燃現(xiàn)場易燃物質和塑料設備管道。

間接(管理)原因：

1.擅自變更生產輔助設施。公司在未經過設計單位設計變更的情況下，擅自在六車間改變已有設備用途，增加水處理工藝流程，且未針對性地對改變的工藝危險性開展安全分析。 2.缺少相關安全管理措施。公司對包裝相似、大小相同的水合肼和雙氧水兩種禁忌危險化學品區(qū)分措施不明確，缺少存放區(qū)域安全定置管理措施。 3.安全管理制度執(zhí)行不到位。公司班組在搬運禁忌危險化學品物料時，未按規(guī)定分開搬運和存放；未按規(guī)定執(zhí)行禁忌危險化學品崗位由不同人員操作的要求；危險化學品投料操作過程中，未嚴格執(zhí)行物料核對制度。 4.安全隱患排查不徹底。公司在各級隱患排查過程中，未發(fā)現(xiàn)公司工藝變更存在的安全風險，未采取有效的安全防范措施；未及時發(fā)現(xiàn)禁忌危險化學品混放、未經核對投料等事故隱患。 5.安全培訓教育不到位。公司對工藝變更缺少安全風險教訓培訓；對生產崗位操作規(guī)程安全培訓力度不夠，員工對危險化學品的安全意識淡薄。

應急救援：

事故發(fā)生后，公司立即向大江東產業(yè)集聚區(qū)消防大隊報警，并向臨江企業(yè)服務處、大江東市場與安全監(jiān)管局報告事故情況。大江東產業(yè)集聚區(qū)管委會安監(jiān)、公安、消防等部門及安全專家迅速趕到現(xiàn)場進行救援。同時，公司立即組織人員疏散并對撤離人員進行清點。六車間當班人員共15人，事故發(fā)生時，四樓操作人員4人，三樓操作人員3人，二樓暫無人員，一樓操作人員4人，其余4人在班長劉毅帶領下去倉庫領輔料。經清點，發(fā)現(xiàn)員工鄭大海失聯(lián)（另據現(xiàn)場員工反映，三樓操作人員楊之旺已經撤離），其中三人受傷，立即送蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院救治。 15時55分左右，火勢基本被撲滅，現(xiàn)場救援隊在安全專家的指導下進入事故現(xiàn)場開展有序救援。16時10分左右，在四樓中部西南側發(fā)現(xiàn)被困人員鄭大海，立即送第四人民醫(yī)院搶救，于18時10分經醫(yī)治無效死亡。 17時05分左右，因一直未能聯(lián)系到楊之旺本人，救援隊再次進入事故區(qū)域及外圍進行進一步搜尋。18時左右，在三樓反應釜東側砂礫堆中，發(fā)現(xiàn)了楊之旺，救援隊立即組織救援并送往浙二醫(yī)院濱江院區(qū)，于22時30分確認死亡。

防范措施：

（一）浙江鼎龍科技有限公司要進一步落實安全生產主體責任，深刻吸取本起事故教訓,舉一反三，加強工藝變更管理，完善工藝變更管理制度；要進一步加強危險化學品現(xiàn)場安全管理，嚴格執(zhí)行各項安全操作規(guī)程；要進一步完善危險化學品安全防范措施和安全自動化聯(lián)鎖控制系統(tǒng)，提升企業(yè)本質安全水平；要進一步加強企業(yè)事故隱患排查機制建設，及時整改事故隱患；要加大職工安全生產教育培訓，加強事故應急演練，提高職工的安全意識和應急處置能力。 （二）大江東產業(yè)集聚區(qū)臨江企業(yè)服務處要進一步落實屬地安全監(jiān)管責任，加強對危險化學品生產企業(yè)安全監(jiān)管，加大安全生產執(zhí)法檢查力度，督促轄區(qū)內危險化學品生產單位落實安全生產主體責任。 （三）大江東產業(yè)集聚區(qū)管委會要強化屬地安全生產監(jiān)管職責，要針對轄區(qū)內化工企業(yè)較多，監(jiān)管任務較重的特點，創(chuàng)新危險化學品安全生產監(jiān)管的新路子、新方法，推進危險化學品重點縣安全生產攻堅克難工作，特別要加強安全生產監(jiān)管隊伍建設，配足危險化學品安全監(jiān)管人員；要進一步加強監(jiān)督檢查力度，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，確保危險化學品領域安全生產形勢穩(wěn)定。