事故經(jīng)過：

富凱公司煤氣管道 2015 年 5 月 23 日投入使用后，運行基本正常。11 月 20 日，富凱公司轉爐（1#煉鋼）停產(chǎn)后，15 噸燃氣鍋爐繼續(xù)運行，所用煤氣由廣富集團煉鋼二廠轉爐（2#煉鋼）供給。事故發(fā)生前，企業(yè)巡檢人員未發(fā)現(xiàn)煤氣輸送相關設備和管道運行的異?，F(xiàn)象。11月29日17時開始，企業(yè)員工陸續(xù)下班，部分員工經(jīng)由事故發(fā)生區(qū)域的通道離開。17 時 15 分開始，事故發(fā)生區(qū)域光線逐漸昏暗直至漆黑。17 時 40 分許，煤氣管道內(nèi)煤氣突然泄漏，隨西北風向東南方向擴散，致使下班后路經(jīng)北側通道的 9 名企業(yè)員工（含 2 名廣富集團優(yōu)特鋼車間員工），以及優(yōu)特鋼車間水處理操作室正在值班的 1 名企業(yè)員工中毒死亡，廣富集團技術中心大樓一層化驗室內(nèi) 6 名質檢員、化驗室西門外 1 名物料管理員中毒受傷。

直接原因：

1#排水器存在安全缺陷，未按規(guī)定設置水封檢查管頭，不能 檢查水封水位，在頂部放散管閥門關閉后，排水器桶體腔內(nèi)水封 上部形成密閉空間。煤氣輸送工藝存在安全缺陷，轉爐煤氣直接 供給鍋爐使用，未經(jīng)煤氣柜系統(tǒng)穩(wěn)壓、緩沖和混勻成分，煤氣管 網(wǎng)壓力頻繁波動。在煤氣管道運行過程中，排水器桶體腔和落水 11 管、溢流管內(nèi)的水伴隨煤氣管網(wǎng)的壓力波動呈現(xiàn)波動性擺動，煤 氣冷凝水通過落水管大量降落時，水中夾帶的部分煤氣氣泡析出 后進入密閉空間；隨著上部密閉空間氣體（含空氣、煤氣）體積 不斷增加，下部水從溢流管口被排出后水位不斷降低，直至有效 水封水位持續(xù)下降，水封被煤氣壓力瞬間擊穿，管道內(nèi)煤氣通過 排水器溢流管口大量泄漏。此外，事故發(fā)生當晚，事故現(xiàn)場大霧 天氣、能見度低、氣壓低、風速低、地勢低，導致煤氣泄漏后在 下風向大量擴散積聚，造成下班后路經(jīng)廠區(qū)北側通道和附近崗位 正在上班的企業(yè)職工中毒傷亡。

間接(管理)原因：

1．廣富集團及富凱公司違法違規(guī)建設煤氣管道和相關附屬 設施，安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程不健全、不落實，安全 生產(chǎn)主體責任落實不到位。 （1）煤氣管道工程未經(jīng)正規(guī)設計。廣富集團沒有委托具備 相應資質的單位進行工程設計，直接組織施工單位繪制草圖進行 管道施工安裝，沒有進行工程監(jiān)理，也沒有辦理建設項目有關審 批手續(xù)，致使煤氣管道建成投用后存在著轉爐煤氣未經(jīng)煤氣柜混 勻加壓、煤氣管網(wǎng)壓力波動，煤氣輸送主管管底距地面凈空高度 不夠，排灰閥選型、選材和設置不符合規(guī)范要求等安全隱患，以 及煤氣管道排水器由不具備設計、設備制造資質的施工單位設計 并制作，存在重大安全缺陷等。 （2）安全生產(chǎn)管理混亂。富凱公司雖是獨立法人，但其安 全生產(chǎn)工作由廣富集團統(tǒng)一管理，安全生產(chǎn)管理機構及人員配備 不符合安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，安全管理制度不健全，安全生產(chǎn) 責任制不完善。廣富集團對煤氣設施沒有明確劃分安全管理區(qū) 域，明確安全責任，對進廠外來煤氣管道施工隊伍也沒有按照有 關規(guī)定進行安全培訓。 （3）安全檢查不到位。廣富集團部署的每月煉鋼車間專項 安全檢查沒有落實到位，2015 年 11 月份沒有開展專項安全檢查。 日常巡檢沒有相應的標準規(guī)定，未將排水器內(nèi)水位變化列入巡檢 22 內(nèi)容，未能發(fā)現(xiàn) 1 號排水器內(nèi)水位下降的問題和隱患，沒有及時 補水，致使水封最終被擊穿。 （4）安全防護措施不落實。沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全 規(guī)程》（GB6222）規(guī)定，在煤氣危險區(qū)（如風機房和煤氣發(fā)生設 施附近）的關鍵部位設置警示標志和一氧化碳監(jiān)測裝置，提醒注 意煤氣泄漏，未對一氧化碳濃度定期測定；沒有在排水器上設檢 查管頭，未對水封液位定期檢查。另外，煤氣管道內(nèi)煤氣溫度、 壓力和流量等參數(shù)的監(jiān)測檢驗裝置設施不健全，附屬排灰閥組閥 門、V 性水封等部位的防凍保溫措施不完善。 2、鄒平縣青陽鎮(zhèn)居民李玉良冒用他人施工資質，違法違規(guī) 設計施工煤氣管道及其附屬設施。 負責煤氣管道施工安裝的李玉良施工隊沒有管道工程設計 和施工資質，偽造山東福源設備安裝有限公司公章、財務專用章、 合同專用章和法定代表人印章，冒用山東福源設備安裝有限公司 資質承攬煤氣管道工程，自行設計煤氣管道和排水器等施工草圖 進行安裝，工程設計和施工存在嚴重缺陷。 3.濱州市、鄒平縣安全監(jiān)管和經(jīng)信部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢 查、行業(yè)安全管理職責不到位。 23 （1）鄒平縣安監(jiān)局負責監(jiān)督檢查冶金、有色、建材、輕工、 紡織、機械行業(yè)的安全生產(chǎn)工作。履行冶金行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢 查職責不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力；落實上級 安排部署，特別是省、市安委會《全面開展安全生產(chǎn)大檢查深化 “打非治違”和專項整治工作方案》以及省、市安監(jiān)局《關于開 展企業(yè)外包工程安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查的通知》不到位，開展轄 區(qū)內(nèi)企業(yè)外包工程安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查工作不力，未將事故 發(fā)生段煤氣管道外包工程列入檢查范圍。 （2）鄒平縣經(jīng)信局負責工業(yè)和信息化行業(yè)的安全生產(chǎn)管理 工作。貫徹落實上級安排部署不力，未按照鄒平縣委、縣政府文 件要求，正確履行工業(yè)和信息化行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作職責，未 將工業(yè)和信息化行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責分解到具體股室及工作 人員。 （3）濱州市安監(jiān)局負責監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫 徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件。貫徹落實上級 安排部署不力，督促鄒平縣安監(jiān)局履行冶金行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢 查職責不到位，跟蹤督導鄒平縣安監(jiān)局開展轄區(qū)內(nèi)企業(yè)外包工 程安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查工作不力。 4.地方黨委、政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位。 24 （1）鄒平縣青陽鎮(zhèn)黨委、政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上 級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不力，對轄區(qū)內(nèi) 企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領導不力，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責 任不到位。 （2）鄒平縣黨委、政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排 部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不力；督促企業(yè)落實安 全生產(chǎn)主體責任不到位，督促指導有關職能部門和青陽鎮(zhèn)黨委、 政府落實安全監(jiān)管責任不到位。 （3）濱州市政府督促指導鄒平縣黨委、政府和有關職能部 門履行安全生產(chǎn)屬地管理和部門監(jiān)管職責不到位，督促企業(yè)落實 安全生產(chǎn)主體責任不到位。

防范措施：

（ 一 ） 牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識 。各級黨委、政府、負有 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和廣大企業(yè)，要以習近平總書記、 李克強總理重要指示批示精神為指引，認真貫徹落實黨的十八屆 五中全會和中央經(jīng)濟工作會議、中央城市工作會議和全國、全省 安全生產(chǎn)工作會議精神，進一步強化安全發(fā)展理念和安全生產(chǎn)紅 線意識，堅定不移保障安全發(fā)展，狠抓安全生產(chǎn)責任制落實，強 化“黨政同責、一崗雙責、失職追責”，堅持人民利益至上，堅 持以人為本、以民為本，切實落實安全生產(chǎn)的企業(yè)主體責任、部 門監(jiān)管責任、黨委和政府領導責任，狠抓改革創(chuàng)新、依法治理、 基礎建設、專項整治等重點工作，堅決堵塞各類安全漏洞，堅決 遏制重特大事故頻發(fā)勢頭，促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定向好，確 保人民生命財產(chǎn)安全。 （ 二） ） 嚴格 執(zhí)行施 金屬冶煉建設項目安全設施 “ 三同時” ” 制度 。 金屬冶煉建設項目（包括新建、改建、擴建工程項目）的安全設 施，必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。 建設單位應當按照國家有關規(guī)定，委托具有相應資質的安全評價 35 機構，對其建設項目進行安全預評價，并編制安全預評價報告； 委托具有相應資質的設計單位對建設項目安全設施同時進行設 計，編制安全設施設計，按照國家有關規(guī)定報經(jīng)安全監(jiān)管部門審 查。施工單位必須具備相應資質，嚴格按照批準的安全設施設計 和相關施工技術標準、規(guī)范施工，并對安全設施的工程質量負責。 工程監(jiān)理單位應當按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān) 理，并對安全設施的工程質量承擔監(jiān)理責任。建設單位應當組織 對建設項目安全設施進行竣工驗收，并形成書面報告?zhèn)洳?，驗?合格后方可投入生產(chǎn)和使用。 （ 三） ） 切實加強涉及煤氣工貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理。 。涉及煤 氣生產(chǎn)、儲存、使用和管道輸送的工貿(mào)企業(yè)，要嚴格按照《工業(yè) 企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222）、《山東省冶金煤氣安全生產(chǎn)重點 措施》等標準規(guī)定，建立健全各項煤氣安全管理規(guī)章制度和安全 操作規(guī)程，按規(guī)定設置一氧化碳監(jiān)測報警、警示標志、個體防護 器具等安全設施，落實煤氣作業(yè)審批制度和安全防范措施，加強 煤氣安全管理人員和從業(yè)人員（含相關方從業(yè)人員）安全生產(chǎn)教 育培訓，認真分析煤氣作業(yè)風險、制定有針對性的煤氣專項應急 預案并加強演練。要對煤氣管道的排水器、排灰閥、V 型水封等 易發(fā)生煤氣泄漏的部位進行安全論證，排查整改存在的問題和隱 36 患，堅決消除排水器桶體腔上部形成密閉空間導致氣體積聚、水 封水位下降的安全隱患。要加強煤氣管道運行維護管理，做好寒 冷季節(jié)相關設備設施易積水部位的保溫防凍工作。要不斷提高從 業(yè)人員的安全操作技能和責任心，加強煤氣設備安全巡檢和點檢 工作，及時發(fā)現(xiàn)泄漏隱患，堵塞安全管理漏洞。 （ 四 ） 進一步落實 企業(yè) 安全生產(chǎn)主體責任 。涉及煤氣生產(chǎn)、 儲存、使用和管道輸送的工貿(mào)企業(yè)，都要按照《安全生產(chǎn)法》、 《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》 （省政府令第260 號）等法律法規(guī)的規(guī)定，建立、健全安全生產(chǎn)責任制度，實行全 員安全生產(chǎn)責任制，明確主要負責人、其他負責人、職能部門負 責人、生產(chǎn)車間(區(qū)隊)負責人、生產(chǎn)班組負責人、一般從業(yè)人員 等全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任，并逐級進行落實和考核。要認 真落實企業(yè)的安全生產(chǎn)組織機構、規(guī)章制度、安全投入、安全管 理等安全生產(chǎn)主體責任，建立健全隱患排查治理機制，認真開展 自查自改，實施隱患排查治理閉環(huán)管理，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患建立 臺賬，逐一按要求進行整改；對一時難以整改的重大隱患制定限 期整改方案，做到整改責任、措施、資金、時限、預案“五落實”， 并向當?shù)卣嘘P部門報告。 （ 五） ） 深入 開展 工貿(mào)企業(yè)煤氣管線安全專項檢查 工作。 。各級 37 安全監(jiān)管、經(jīng)信等部門要組織執(zhí)法檢查力量，必要時聘請專家參 加，深入開展冶金等工貿(mào)企業(yè)煤氣管線安全專項檢查工作。重點 檢查：煤氣管線是否符合國家有關設計、施工、驗收的規(guī)定要求； 煤氣工藝、技術是否經(jīng)過安全評估和論證；煤氣管線的材質及輔 助設備、設施是否符合安全標準規(guī)范要求；企業(yè)是否制定煤氣安 全管理制度和操作規(guī)程，是否定期對煤氣管線進行巡檢和點檢， 并記錄在冊；是否制定了煤氣專項應急預案，并定期開展演練和 評估等。要做到檢查不漏一企、不留盲區(qū)，實現(xiàn)“全覆蓋、無縫 隙”，同時建立檢查臺賬，并根據(jù)企業(yè)存在問題的大小，分別采 取同時實施執(zhí)法處罰 、 停產(chǎn)停業(yè)整頓、限期整改等措施，督促企 業(yè)及時消除事故隱患，確保煤氣管線安全運行。 （ 六 ） 認真 履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管 職責 。濱州市、鄒平縣政 府及其有關部門要認真落實地方政府屬地監(jiān)管責任和行業(yè)主管 部門安全生產(chǎn)管理職責、安全監(jiān)管部門監(jiān)督檢查職責、專業(yè)監(jiān)管 部門監(jiān)管職責，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、 管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的原則，摸清本 地區(qū)冶金等工貿(mào)企業(yè)的現(xiàn)狀，逐一明確行業(yè)主管部門和專業(yè)監(jiān)管 部門，以適當形式確認公布，全面落實網(wǎng)格化、實名制監(jiān)管，杜 絕責任“空檔”和監(jiān)管“盲區(qū)”。要深入開展安全生產(chǎn)隱患大排 38 查快整治嚴執(zhí)法集中行動和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實情況專 項執(zhí)法檢查工作，督促所有企業(yè)自查自改、治理隱患，責令廣福 集團重新設計施工煤氣管道，消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。要 持續(xù)開展“打非治違”專項行動，嚴厲查處非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建 設行為，嚴把建設項目立項、環(huán)境評價、安全審查關，從源頭上 治理安全隱患，防范各類事故發(fā)生。