事故經(jīng)過(guò)：

事發(fā)地點(diǎn)為棗強(qiáng)縣紫裘皮草有限公司（以下簡(jiǎn)稱紫裘皮草公司）污水處理車(chē)間預(yù)曝調(diào)節(jié)池。該池為混凝土結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)11米，寬4.2米，深3.8米，頂部為混凝土預(yù)制板蓋板，在池子?xùn)|南角留有長(zhǎng)1.6米、寬0.7米的人孔口,為有限空間。

2015年10月14日9時(shí)30分左右，紫裘皮草公司污水處理車(chē)間當(dāng)班工人王廷召在清理預(yù)曝調(diào)節(jié)池作業(yè)過(guò)程中，中毒昏厥倒在池中。在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的公司職工王召海、孔令起和附近的劉曉鐸3人，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，先后順竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。

直接原因：

污水處理車(chē)間當(dāng)班工人王廷召在清理預(yù)曝調(diào)節(jié)池作業(yè)過(guò)程中違規(guī)操作，未穿戴安全防護(hù)用品，吸入硫化氫等有毒混合氣體后中毒窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。其他人員未采取任何防護(hù)措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受傷，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

間接(管理)原因：

1.紫裘皮草公司違規(guī)生產(chǎn)。在棗強(qiáng)縣環(huán)保部門(mén)批準(zhǔn)的試生產(chǎn)期滿后，未提出建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)延期驗(yàn)收申請(qǐng)，違規(guī)組織生產(chǎn)。 2.紫裘皮草公司未嚴(yán)格落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》。在清理預(yù)曝調(diào)節(jié)池作業(yè)時(shí)未落實(shí)作業(yè)審批制度；未落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”規(guī)定；作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)，未穿戴個(gè)人防中毒窒息等防護(hù)裝備冒險(xiǎn)作業(yè)；未制定應(yīng)急措施，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未配備應(yīng)急裝備。 3.紫裘皮草公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。公司法人代表和經(jīng)理兩位主要負(fù)責(zé)人均未取得安全管理資格證；未設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)，未配備專(zhuān)兼職安全管理人員；隱患排查和教育培訓(xùn)不到位；在有關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)自查自改環(huán)節(jié)中，未對(duì)本單位有限空間作業(yè)條件進(jìn)行確認(rèn)。 4.棗強(qiáng)縣大營(yíng)鎮(zhèn)黨委、政府履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定，對(duì)“打非治違”工作落實(shí)不力，對(duì)紫裘皮草公司違規(guī)生產(chǎn)失察，對(duì)其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。 5.棗強(qiáng)縣環(huán)保局履行監(jiān)管職責(zé)不到位。未嚴(yán)格按照法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)紫裘皮草公司試生產(chǎn)期滿后采取相應(yīng)措施，對(duì)企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)失察。 6.棗強(qiáng)縣安全監(jiān)管局履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。對(duì)紫裘皮草公司督導(dǎo)檢查不到位，對(duì)其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。 7.棗強(qiáng)縣政府對(duì)有關(guān)部門(mén)和大營(yíng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。

應(yīng)急救援：

9時(shí)30分左右，鞣制車(chē)間馬雪亮聽(tīng)到污水處理車(chē)間有人呼救，跑過(guò)來(lái)時(shí)看到王召海、孔令起、劉曉鐸3人先后順竹梯下到池中。等馬雪亮跑到池子前，發(fā)現(xiàn)下到池子中的3人均倒在了池底。 馬雪亮立即喊人救援，公司職工張其月、朱紅忠、張西冰、劉建軍、程龍等人先后趕到事發(fā)地點(diǎn)，開(kāi)始用鼓風(fēng)機(jī)向池中鼓風(fēng)。 馬雪亮把繩子捆到張其月身上，將其送至池底，張其月將三角帶套到劉曉鐸腋下，由地面上的人將其救出，之后，張其月感覺(jué)頭暈憋氣，遂返回地面。張西冰用同樣方式連續(xù)救出2人后，也感覺(jué)不舒服，升至地面后，張其月再次下到池中將另外1人救出。 救援人員現(xiàn)場(chǎng)給中毒人員采取按壓心臟、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至棗強(qiáng)縣大營(yíng)中心衛(wèi)生院救治。其后，劉曉鐸轉(zhuǎn)至哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院繼續(xù)治療，無(wú)生命危險(xiǎn)；王廷召、孔令起和王召海3人轉(zhuǎn)至棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

防范措施：

（一）紫裘皮草公司要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照安全生產(chǎn)“五落實(shí)五到位”規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程，設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專(zhuān)兼職安全生產(chǎn)管理人員，強(qiáng)化職工“三級(jí)”教育和培訓(xùn)。嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)應(yīng)急演練，強(qiáng)化隱患排查治理，做好日常安全管理，嚴(yán)格依法依規(guī)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，確保安全生產(chǎn)。 （二）棗強(qiáng)縣大營(yíng)鎮(zhèn)黨委政府要依法履行屬地監(jiān)管責(zé)任。一是要根據(jù)工業(yè)企業(yè)集中的特點(diǎn)，切實(shí)解決安全監(jiān)管力量薄弱問(wèn)題，嚴(yán)格按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)要求，完善安全監(jiān)管責(zé)任體系，健全相關(guān)制度和機(jī)制，把安全監(jiān)管職責(zé)落到實(shí)處。嚴(yán)格按照“四個(gè)必須”要求，加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)提高安全監(jiān)管人員的履職能力；二是要建立推動(dòng)工作落實(shí)機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制，確保上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列決策部署真正落實(shí)到企業(yè)，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)；三是要深刻汲取事故教訓(xùn)，開(kāi)展警示教育，以案說(shuō)法，舉一反三，全面部署開(kāi)展皮毛硝染企業(yè)“大宣傳、大排查、大整治”集中行動(dòng)，消除事故隱患，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生；四是要認(rèn)真落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“打非治違”主體責(zé)任，深入開(kāi)展“打非治違”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)格按照“四個(gè)一律”要求，嚴(yán)厲打擊各種非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為。 （三）要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)一般行業(yè)中涉及有限空間作業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。各相關(guān)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，結(jié)合縣域行業(yè)特點(diǎn)，針對(duì)皮毛硝染等重點(diǎn)行業(yè)有限空間作業(yè)環(huán)節(jié)開(kāi)展“大宣傳、大排查、大整治”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。一是將國(guó)家安全監(jiān)管總局《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行條例》作為企業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容，提高企業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自救、互救能力；二是組織開(kāi)展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。根據(jù)省安全監(jiān)管局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管的通知》要求，對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)企業(yè)進(jìn)行詳細(xì)排查確認(rèn)，徹底摸清有限空間底數(shù)并建立安全監(jiān)管工作臺(tái)賬。三是督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風(fēng)檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)管理、專(zhuān)項(xiàng)安全教育培訓(xùn)等制度和各項(xiàng)安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁未經(jīng)許可擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)和盲目施救。 （四）棗強(qiáng)縣各級(jí)黨委政府要大力推動(dòng)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定的貫徹落實(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，各職能部門(mén)各司其職，各負(fù)其責(zé)，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成齊抓共管的安全生產(chǎn)工作格局。要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)基層“打非治違”工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全相關(guān)工作機(jī)制和責(zé)任體系，廣泛發(fā)動(dòng)群眾參與，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，對(duì)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為形成震懾作用，營(yíng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。