事故經(jīng)過：

2015年3月14日，河北順泰環(huán)保設備有限公司委派本公司技術員安及法到鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司負責調(diào)試本公司安裝的煤氣發(fā)生爐。3月16日，安及法對煤氣發(fā)生爐進行調(diào)試，上午9:00左右點燃煤氣發(fā)生爐，能正常運行。下午15:00左右，鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司燒鍋爐的員工翟榮銀找安及法師傅，并問正在工房施工上瓦的人員張繼改（工房建設尚未完工，當時正在上瓦），看到安師傅沒有，張繼改回答沒有看見。15分鐘左右，張繼改沒有發(fā)現(xiàn)安及發(fā)和翟榮銀出來，就問正在上瓦的任慶龍、宋秋閣，任慶龍讓張繼改上樓上找找看。這時，偉業(yè)電力設備有限公司炊事員任秀榮發(fā)現(xiàn)車間冒煙，就喊正在上瓦的任慶龍、宋秋閣下來看看。任慶龍下來看到安及法、翟榮銀躺在鋅錠熔煉爐點火地下室南面進口地下，就直接下到地下室，當時就暈倒在地下室樓梯口。宋秋閣立即到辦公室拿毛巾沾上水掩住口鼻，拿著繩子下到地下室，將繩子捆在任慶龍身上，此時，宋秋閣也暈倒在地下室。這時，趕回來的鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司法人代表宋漢偉憋住氣，用濕毛巾掩住口鼻，在其他群眾的幫助下把四人從地下室拉上來。當時，四人均臉色蒼白，昏迷不醒。李洼村村醫(yī)對四人分別進行現(xiàn)場人工呼吸搶救，現(xiàn)場人員撥打了120電話。下午17:00左右，4輛救護車先后到達現(xiàn)場，把昏迷的四人分別送到鄧州市中心醫(yī)院和鄧州市人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，當晚19時、20時左右四人先后死亡。事故發(fā)生前鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司未在廠區(qū)及車間內(nèi)設置必要的安全生產(chǎn)警示標志和安全生產(chǎn)標語，地下通道內(nèi)也未安裝任何有毒有害氣體泄漏報警裝置和其他安全設施，安裝調(diào)試前也未安排專門安全管理人員負責現(xiàn)場安全監(jiān)管。

直接原因：

設備調(diào)試運行時，地下室設置的水封除塵鐵槽水位較低，沒有能夠浸沒煤氣輸送除塵管口（現(xiàn)場測量煤氣輸送除塵管口高于水封除塵鐵槽水位2.5厘米），造成煤氣發(fā)生爐產(chǎn)生的煤氣大量從煤氣輸送除塵管口泄漏，致使鋅錠熔煉爐點火地下室煤氣濃度迅速增大，現(xiàn)場調(diào)試人員及其他施工人員進入地下室檢查和營救時相繼中毒。河北順泰環(huán)保設備有限公司員工安及法在設備安裝調(diào)試時不認真檢查，嚴重違規(guī)冒險作業(yè)，致使點火地下室水封除塵鐵槽水位較低的隱患存在；同時由于施救盲目，措施不足，擴大了事故死亡人員，造成此次死亡事故。

間接(管理)原因：

1.鋅錠熔煉爐點火地下室設計不合理，沒有設置通風裝置，地面位置用鐵板焊接覆蓋，南北兩頭只留有1平方左右的人員點火出入口，造成該點火地下室成相對封閉狀態(tài)，存在隱患；煤氣末端放散管設置在工房內(nèi)，放散管高度1.5米，不符合安全要求，該放散管應設置在工房外，管口應高出工房頂1米以上。 2.鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)車間沒有設置相應的安全警示標識，沒有制定相應的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，參加調(diào)試作業(yè)人員沒有進行相應的安全培訓，拒不執(zhí)行文渠鎮(zhèn)人民政府下達的安全隱患整改指令，沒有按規(guī)定落實新改擴建項目安全“三同時“要求。 3.河北順泰環(huán)保設備有限公司對外派人員安全培訓教育缺失，對外派施工作業(yè)沒有制定施工預案和操作規(guī)范，沒有外派施工預案。 4.文渠鎮(zhèn)人民政府在鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)線建設過程中，安全生產(chǎn)管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。對發(fā)現(xiàn)并要求企業(yè)整改的安全隱患，在企業(yè)拒不整改的情況下，對發(fā)包給外地施工項目產(chǎn)生的安全隱患缺乏有效手段予以督促消除，并未向上級人民政府匯報和尋求相關部門的協(xié)助。

應急救援：

事故發(fā)生后，鄧州市文渠鎮(zhèn)李洼村干部迅速把情況反映到文渠鎮(zhèn)人民政府，并撥打110和120。文渠鎮(zhèn)黨委書記和鎮(zhèn)長接報后，立即趕赴現(xiàn)場組織開展營救和現(xiàn)場應急處置工作，并向鄧州市人民政府和安監(jiān)部門報告事故情況。鄧州市委、市人民政府當即于下午19:00召開'3.16'事故緊急會議，市長羅巖濤安排部署人員搶救、善后處置、事故調(diào)查等工作。鄧州市安監(jiān)局下午17:50接報后立即向河南省安監(jiān)局信息中心報告，并安排局分管領導帶隊趕赴現(xiàn)場初步調(diào)查事故情況，同時協(xié)同公安部門、文渠鎮(zhèn)人民政府處置事故現(xiàn)場。

防范措施：

這起事故造成較大的人員死亡和經(jīng)濟損失，教育十分深刻，暴露出了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，從業(yè)人員安全意識淡薄，地方安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞等問題。為加強安全生產(chǎn)工作，嚴防同類事故再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改意見： ㈠鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司要深刻汲取事故教訓，高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)各項法律法規(guī)，不斷完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。河北順泰環(huán)保設備有限公司要加強對外派人員安全培訓教育，認真制定外派施工作業(yè)施工預案和操作規(guī)范，并進行演練。 ㈡文渠鎮(zhèn)黨委、政府要認真汲取這次事故教訓，深入查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問題，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，積極采取有效措施予以整改。要按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，不斷強化安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，全面推行安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”工作，實現(xiàn)安全生產(chǎn)無縫化管理，及時消除各類安全隱患，確保同類事故不再發(fā)生。 ㈢建議鄧州市各級各部門切實加強安全生產(chǎn)基層基礎工作，實現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢不斷好轉(zhuǎn)。一是進一步加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍的建設力度，迅速改變鄉(xiāng)村安監(jiān)力量薄弱的現(xiàn)狀；二是進一步明確各相關職能部門的安全生產(chǎn)管理職責，對新改擴建項目要按照安全生產(chǎn)“三同時”要求嚴格把關，從源頭上防止和避免產(chǎn)生安全隱患；三是強化部門聯(lián)動，綜合治理，及時排查和消除安全隱患，避免生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。