事故經(jīng)過：

2月19日6時30分，三班班長張進按照程序，安排北塔更換配方的試生產(chǎn)工作。6時31分，停止向熔融器加返料。6時40分，停止向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。7時16分，啟動硝酸銨輸送泵，開始向熔融器內(nèi)加硝酸銨溶液。7時20分許，造粒主操曹小貴在操作室發(fā)現(xiàn)1#混合槽溫度達到201℃，但隨著硝酸銨溶液的進入，溫度緩慢下降，就未將這一情況向班長張進報告。當(dāng)1#混合槽的料漿達到工作液位時，張進通知曹小貴向1#混合槽加入硫酸鉀和氯化鉀配比后的混合粉料。

7時30分許，張進到中控室，發(fā)現(xiàn)1#混合槽的溫度達到190℃，用對講機安排曹小貴將加熱蒸汽閥關(guān)小。蒸汽閥關(guān)小后，張進觀察到1#混合槽溫度在加大粉料投入量后逐漸回落至186℃左右，即離開中控室去查看2#混合槽的放料情況，當(dāng)返回中控室時，一班班長楊培峰已來接班。張進未將1#混合槽溫度超高的情況告知楊培峰，也未向林朝云報告。

7時40分，林朝云在中控室發(fā)現(xiàn)2#混合槽溫度偏高（190℃～200℃），在通知張進安排人員給2#混合槽加水降溫的同時，趕往2#混合槽，看到曹小貴正在給2#混合槽加水，并在操作室觀察到溫度已降至100℃左右，安排曹小貴關(guān)閉加水閥后離開，下塔去參加公司的調(diào)度會。在車間門口遇到工藝員梁勇，告之2#混合槽溫度偏高已作加水處理，讓他上塔按新配方組織試生產(chǎn)，隨后離開。其間，前來上班的一班人員與三班人員相繼完成交接班。

與林朝云分手后，梁勇來到中控室，發(fā)現(xiàn)1#混合槽溫度偏高、2#混合槽溫度偏低。于是上塔進操作室,安排關(guān)閉1#混合槽加熱蒸汽閥、加大粉料投入量。約5分鐘后，1#混合槽溫度不僅未降，反而還在上升，趕緊到96米層分氣包處將1#混合槽蒸汽進氣閥關(guān)死。回到操作室時電腦顯示1#混合槽液位已達31%（正常工作液位為30%），2#混合槽液位也達7%（正常工作液位12%）且還在繼續(xù)上漲，即準(zhǔn)備進行造粒。喊聲“換造粒機去”，就帶領(lǐng)造粒副操覃功和、李超、李家云來到造粒機處。用電動葫蘆將造粒機提起后，發(fā)現(xiàn)噴頭還在旋轉(zhuǎn)，于是到操作室要張小波關(guān)閉造粒機電源。當(dāng)其返回正準(zhǔn)備更換造粒機時，張小波對梁勇喊道：1#混合槽液位上漲很快。與此同時，梁勇發(fā)現(xiàn)有料漿沿著墻壁流下，并伴有黑煙。梁勇喊快跑，并跑向樓梯處，隨后聽到一聲悶響，發(fā)生燃爆。

直接原因：

由于北塔1#混合槽物料溫度長達1小時19分鐘高于工藝規(guī)程控制上限175℃，7時9分至8時9分，實際溫度介于185℃-200℃之間運行，且物料停留時間過長，導(dǎo)致物料中硝酸銨受熱分解，溫度持續(xù)上漲，8時22分瞬間最高溫度達629.95℃，期間1#和2#混合槽相繼冒槽，料漿流至100.5米層和96米層平臺，發(fā)生高溫分解燃爆。

間接(管理)原因：

1.富升公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未批先建，違規(guī)組織項目建設(shè)和試生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。 （1）安全意識淡薄，安全法規(guī)、制度不落實。富升公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未設(shè)置專門的安全管理機構(gòu)；未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存建設(shè)項目的有關(guān)規(guī)定；在硝基復(fù)合肥試生產(chǎn)過程中，組織實施工作不到位。有關(guān)生產(chǎn)管理人員對危險性認(rèn)識不足，出現(xiàn)異常工況時沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；在交接班時更改配方，延長了物料在混合槽內(nèi)停留時間。 （2）設(shè)施設(shè)計存在缺陷。工藝流程設(shè)計中物料投放順序不正確，將影響硝酸銨熱穩(wěn)定性的鉀鹽投入1#混合槽;在詳細(xì)設(shè)計中未認(rèn)真落實安全設(shè)施設(shè)計審查時專家提出的意見，未設(shè)計自動聯(lián)鎖控制系統(tǒng)；熔融器及1#、2#混合槽的溫度和液位等報警參數(shù)設(shè)置不全；加熱蒸汽自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)與實際不匹配。 （3）未嚴(yán)格執(zhí)行試生產(chǎn)規(guī)定。未對建設(shè)單位、總承包商、設(shè)計單位、監(jiān)理單位、施工單位等相關(guān)方的安全管理范圍與職責(zé)進行明確界定；試生產(chǎn)前未組織設(shè)計、施工、監(jiān)理單位以及專家對試生產(chǎn)方案進行審查；未組織開展“三查四定”工作；單機試車結(jié)束后，未經(jīng)設(shè)計單位簽字確認(rèn)就聯(lián)動試車；試生產(chǎn)方案和崗位操作規(guī)程缺乏針對性和操作性；試生產(chǎn)方案沒有報市安監(jiān)部門備案。 （4）教育培訓(xùn)不到位。新裝置投用前安全操作培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員不熟悉作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和職業(yè)危害，缺乏異常工況識別判定、應(yīng)急處置、避險避災(zāi)、自救互救的技能和方法。 2．當(dāng)?shù)卣氨O(jiān)管部門對安全生產(chǎn)紅線意識不強，監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。湖北枝江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)在項目建設(shè)中不重視安全生產(chǎn)，對區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力。枝江市安監(jiān)局對富升公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的檢查及糾正不力，對硝基復(fù)合肥項目建設(shè)及試生產(chǎn)管理不到位。枝江市人民政府對安全生產(chǎn)重視不夠，強化安全生產(chǎn)的組織協(xié)調(diào)機制不健全，對安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理還存在薄弱環(huán)節(jié)。宜昌市安監(jiān)局對督促檢查地方加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，梁勇迅速與北塔造粒主操張小波、南塔造粒主操易小龍及開完調(diào)度會正在上塔的車間主任林朝云一起進行緊急處置，關(guān)閉硝酸銨進料泵，將北塔系統(tǒng)物料泄放到事故處理槽并加水處理，安排南塔緊急停車，啟用消防水源進行滅火、降溫，撥打119報警，電話報告富升公司經(jīng)理陳克兵。8時25分，陳克兵在辦公室接到林朝云的電話，迅速趕到中控室參與事故現(xiàn)場處置，并電話向三寧公司值班領(lǐng)導(dǎo)報告事故情況。 8時37分，現(xiàn)場明火撲滅。 8時32分，枝江市消防大隊接到報警，8時50分趕到現(xiàn)場參與救援。清理現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)5人死亡（3人在96米層，2人墜塔死亡），2人受傷。 8時40分，三寧公司派車與120救護車一起將 2名傷者送到醫(yī)院救治。 枝江市人民政府接到事故報告后，立即啟動危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案。宜昌市副市長袁衛(wèi)東和枝江市市委書記許志華、市長文媛第一時間趕到現(xiàn)場，調(diào)集消防、醫(yī)療、安監(jiān)、環(huán)保等部門迅速展開傷者救治、現(xiàn)場控制、環(huán)境監(jiān)測等工作。 13時50分，事故搜救和現(xiàn)場處置工作結(jié)束。

防范措施：

（一）落實主體責(zé)任，強化企業(yè)安全管理。各類生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)特別是化工企業(yè)必須深刻吸取事故教訓(xùn)，堅持安全發(fā)展。要嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；依法設(shè)立專門的安全管理機構(gòu)，按照不少于從業(yè)人員2%的比例配備專職安全生產(chǎn)管理人員；涉及“兩重點一重大”裝置的專業(yè)管理人員必須具有大專以上學(xué)歷，操作人員必須具有高中以上文化程度；在項目建設(shè)中把安全生產(chǎn)放在首位，認(rèn)真執(zhí)行安全設(shè)施“三同時”制度，保障安全生產(chǎn)投入，確保滿足安全生產(chǎn)環(huán)境和條件；要進一步強化試生產(chǎn)安全管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，科學(xué)編制各項方案和預(yù)案并精心組織實施，選派責(zé)任心強、經(jīng)驗豐富的管理和生產(chǎn)技術(shù)人員跟班作業(yè)，及時處置試生產(chǎn)過程中的異常和突發(fā)情況。 （二）加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全管理。各地區(qū)特別是宜昌市、枝江市要從事故中深刻吸取教訓(xùn)，認(rèn)真落實黨的十八屆四中全會精神，強化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的，堅決不允許建設(shè)和生產(chǎn)；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，加強基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”；要指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。 （三）落實部門監(jiān)管責(zé)任，切實加強執(zhí)法檢查監(jiān)督。各行業(yè)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門，要嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)和產(chǎn)業(yè)政策，認(rèn)真落實安全設(shè)施建設(shè)“三同時”制度，嚴(yán)把設(shè)計審查關(guān),加強試生產(chǎn)的監(jiān)管，對建設(shè)項目驗收活動和驗收結(jié)果加強監(jiān)督核查。宜昌市、枝江市要認(rèn)真研究加強化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作的措施，科學(xué)制定并適時調(diào)整化工園區(qū)建設(shè)規(guī)劃，開展全面的隱患排查整改，對涉及“兩重點一重大”的危險化學(xué)品的建設(shè)項目、化工行業(yè)新工藝、新產(chǎn)品安全性不確定的項目，必須建設(shè)生產(chǎn)安全自動化控制系統(tǒng)，并保證狀態(tài)完好。安監(jiān)部門要選調(diào)具有化工專業(yè)知識和實際工作經(jīng)驗的人員充實到安監(jiān)部門中來，加強化工行業(yè)安全監(jiān)管。充分運用隱患排查“兩化”系統(tǒng)和“網(wǎng)格化”管理手段，消除各類事故隱患。 （四）加強安全設(shè)計管理，從設(shè)計源頭遏制事故發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行《國家安全監(jiān)管總局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于進一步加強危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)計管理的通知》（安監(jiān)總管三〔2013〕76號）規(guī)定，新建化工裝置必須設(shè)計裝備自動化控制系統(tǒng)，建設(shè)單位必須委托具備國家規(guī)定資質(zhì)等級的設(shè)計單位承擔(dān)建設(shè)項目工程設(shè)計，應(yīng)要求設(shè)計單位對設(shè)計進行危險與可操作性（HAZOP）審查。設(shè)計單位應(yīng)建立安全設(shè)計責(zé)任制，要把滿足裝置安全平穩(wěn)運行作為安全設(shè)計的目標(biāo)，加強安全設(shè)計過程管理，積極采用國內(nèi)外先進的安全技術(shù)和風(fēng)險管理辦法，努力提高本質(zhì)安全設(shè)計水平，并嚴(yán)格按照《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計專篇編制導(dǎo)則》（安監(jiān)總廳管三〔2013〕39號）的要求編制設(shè)計專篇，設(shè)計人員對建設(shè)項目的安全設(shè)計終身負(fù)責(zé)。 （五）大力加強教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識和能力。各類企業(yè)特別是化工企業(yè)要高度重視安全教育培訓(xùn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行“三級”安全教育培訓(xùn)制度，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備時，必須對從業(yè)人員進行專門培訓(xùn)，讓從業(yè)人員了解安全技術(shù)特點，掌握安全防護知識。要開展多種形式的教育培訓(xùn)活動，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)、崗位操作規(guī)程，開展應(yīng)急演練，切實增強安全意識，提高操作技能，提升應(yīng)急處置能力。負(fù)有安全監(jiān)管職能的部門，要加強對企業(yè)安全教育培訓(xùn)情況的監(jiān)督檢查，依法查處未按規(guī)定進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的行為。