事故經(jīng)過：

2015年2月2日，青島煉化公司蒸汽凝結(jié)水回收項目的主管線安裝鋪設(shè)到1201罐區(qū)附近，需在距離1201罐區(qū)圍堰北側(cè)12米（距最近內(nèi)浮頂罐27.8米）的工藝管廊帶下部進行預(yù)制管道的焊口對接，北京燕華公司向青島煉化公司提出了用火申請。青島煉化公司儲運單元根據(jù)《中國石化用火作業(yè)安全管理規(guī)定》為其開具了二級用火作業(yè)許可證和臨時用電許可證。2月4日，儲運單元設(shè)備副主任王偉為其審批了設(shè)備檢維修安全作業(yè)票，并由儲運單元安全總監(jiān)朱湘勇對北京燕華公司的用火監(jiān)護人陳勝民、施工人員陳書濤等人進行了現(xiàn)場確認和技術(shù)交底。青島煉化公司儲運單元為北京燕華公司開具的用火作業(yè)許可證簡單的將用火點描述為1201罐區(qū)北側(cè)，未明確具體的施工地點，青島煉化公司未安排本公司的用火監(jiān)火人員進行監(jiān)護。

2015年2月4日13時30分許，北京燕華公司施工人員陳書濤（電焊工）、陳書光、胡翱軍、陳勝民4人，按作業(yè)票要求在儲運單元9號路與18號路交叉路口南側(cè)工藝管廊下方進行儲運蒸汽凝液回收項目施工。14時許，管廊帶下部的預(yù)制管道焊口完成了對接。蒸汽伴熱閥組附近（1201罐區(qū)東側(cè)，不在用火作業(yè)的許可范圍）的管道預(yù)留口末端因沒有固定而來回擺動，于是陳書濤就在沒有工藝圖紙要求的情況下，自行決定在冷凝水管道末端的管道上焊一立柱管托加以固定。焊接過程中電焊火花引爆了管托北側(cè)OD-18-003、OD-18-016含油污水井內(nèi)的可燃氣體，爆炸壓力波將閥門井和水封井上的水泥蓋板掀起，掀起的水泥蓋板在下落時砸在了陳書濤的胸部?，F(xiàn)場人員立即找來工具進行施救，并迅速通知了青島煉化公司負責人。在青島煉化公司職工的幫助下陳書濤被順利救出，青島煉化公司緊急派公司救護車將其送往黃島中醫(yī)院進行搶救，15時20分許，陳書濤因胸腔遭受擠壓，致內(nèi)臟器官損傷，經(jīng)搶救無效死亡。

直接原因：

陳書濤違反《青島煉化用火作業(yè)安全管理規(guī)定》，超出用火作業(yè)許可范圍在1201罐區(qū)東側(cè)進行管托焊接作業(yè)；作業(yè)前其只對用火點附近的含油污水井簡單的用沙土進行了封蓋，未按規(guī)定對焊點15米半徑范圍內(nèi)的污水井和地溝中的易燃物進行檢測、清除，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

用火監(jiān)護人陳勝民未認真履行監(jiān)護人的職責，對陳書濤的違規(guī)用火行為沒有及時制止。 北京燕華公司安全檢查不到位，對施工現(xiàn)場出現(xiàn)的超范圍用火作業(yè)，易燃物未按規(guī)定清除的安全隱患及時發(fā)現(xiàn)制止。 青島煉化公司給北京燕華公司開具的《二級用火作業(yè)許可證》，對用火作業(yè)部位描述界定不清（只是確定了1201罐區(qū)北側(cè)，沒有具體的動火點），未按《青島煉化用火作業(yè)安全管理規(guī)定》4.1.3的要求安排本單位的監(jiān)護人進行全程監(jiān)護，且對施工單位的安全監(jiān)管不到位。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，青島煉化公司按照規(guī)定將事故情況及時向區(qū)政府有關(guān)部門進行了報告。接到報告后，區(qū)安全監(jiān)管局、開發(fā)區(qū)公安分局、開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局等部門負責人帶領(lǐng)相關(guān)工作人員趕赴現(xiàn)場進行處置，按照程序做好現(xiàn)場保護、勘查和證據(jù)收集工作，并責成事故相關(guān)單位妥善安撫死者家屬，積極做好善后處置工作。市安全監(jiān)管局的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也及時趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援及調(diào)查工作。

防范措施：

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任 北京燕華公司要認真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，強化對施工隊伍的安全管理，重點做好以下工作：一是按照青島煉化公司用火作業(yè)的制度要求，補充完善本公司危險區(qū)域用火作業(yè)的安全管理制度和操作規(guī)程，明確細化相關(guān)人員的責任，嚴格用火審批手續(xù)；二是加強對危險區(qū)域用火作業(yè)的安全監(jiān)管，嚴格落實相關(guān)安全措施，杜絕違規(guī)操作行為的發(fā)生。 青島煉化公司要強化對外協(xié)隊伍的安全管理，研究制定更加嚴格的制度、更加嚴厲的措施，防控外協(xié)隊伍不再發(fā)生類似事故。公司要加強廠區(qū)用火作業(yè)的管理，嚴格審批手續(xù)，在用火作業(yè)許可證中明確細化具體用火點的位置，督促相關(guān)人員落實安全防護措施，杜絕違規(guī)動火作業(yè)行為的發(fā)生；公司要加強對含油污水管網(wǎng)的安全管理，及時開展對管網(wǎng)內(nèi)易燃物質(zhì)的檢測、清除工作，確保管網(wǎng)內(nèi)的危險物質(zhì)在可控的安全狀態(tài)，同時，要加強對油品脫水系統(tǒng)的技術(shù)改造和創(chuàng)新，消除地下管網(wǎng)內(nèi)油氣混和超標的安全隱患，提高生產(chǎn)工藝的本質(zhì)安全水平。 （二）嚴格落實“屬地”監(jiān)管責任 青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委要加強對青島煉化公司的安全監(jiān)管，督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，全面排查事故隱患，確保安全生產(chǎn)各項規(guī)定落實到位，避免類似事故的再次發(fā)生。