事故經(jīng)過(guò)：

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲(chóng)脒工段副段長(zhǎng)李錦忠發(fā)現(xiàn)第14批合成的粗品啶蟲(chóng)脒顏色發(fā)紅，立即向段長(zhǎng)王磊、副總經(jīng)理劉昭維做了匯報(bào)。劉昭維責(zé)令生產(chǎn)技術(shù)部副主任楊昌清協(xié)助農(nóng)藥車(chē)間查明原因。從6月24日起，啶蟲(chóng)脒合成工序停止生產(chǎn)。經(jīng)過(guò)三天的排查及小試驗(yàn)證，到28日瑞泰公司認(rèn)定粗品啶蟲(chóng)脒顏色發(fā)紅的原因?yàn)镹-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質(zhì)引起。

啶蟲(chóng)脒合成工序停車(chē)期間，N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產(chǎn)（6月23日至27日），共生產(chǎn)4批次（批號(hào)：23#~26#）。6月28日，由于N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲(chǔ)存極限，合成工序被迫停止生產(chǎn)。6月30日2時(shí)，啶蟲(chóng)脒合成工序投料開(kāi)車(chē)，使用的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時(shí)04分開(kāi)始由貯罐打入高位槽，到事故發(fā)生，啶蟲(chóng)脒合成工序反應(yīng)尚未結(jié)束。儲(chǔ)罐內(nèi)的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤(pán)管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時(shí)11分，啶蟲(chóng)脒合成工序當(dāng)班班長(zhǎng)王斌、操作工高強(qiáng)等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強(qiáng)走出控制室，開(kāi)啟排風(fēng)機(jī)，回到控制室打開(kāi)南面的窗戶，發(fā)現(xiàn)一樓東側(cè)的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲(chǔ)罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報(bào)。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強(qiáng)、姬秀云前后離開(kāi)主控室由西向東行進(jìn)。15分35秒左右，N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，致使王斌當(dāng)場(chǎng)身亡，并波及包裝車(chē)間和工具間，造成3名勞務(wù)人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

直接原因：

貯罐內(nèi)的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長(zhǎng)時(shí)間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應(yīng)，產(chǎn)生的大量熱量和氣體不能得到及時(shí)排出，導(dǎo)致容器增壓發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

1. N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲(chóng)劑啶蟲(chóng)脒的重要中間體，目前，國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國(guó)家《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》中，也未發(fā)現(xiàn)關(guān)于國(guó)內(nèi)外同行業(yè)發(fā)生此類事故的報(bào)道和相關(guān)信息，相關(guān)單位在可研、安評(píng)、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)過(guò)程中未能完全預(yù)見(jiàn)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。 2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)線，是目前國(guó)內(nèi)外最大的一條啶蟲(chóng)脒農(nóng)藥生產(chǎn)線，生產(chǎn)規(guī)模由原揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)100t/a放大到現(xiàn)瑞泰公司1000 t/a，中間體N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點(diǎn)為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據(jù)經(jīng)驗(yàn)盤(pán)管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運(yùn)、儲(chǔ)存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動(dòng)輸送到合成釜。改進(jìn)后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境質(zhì)量，保護(hù)了員工健康。但是，設(shè)計(jì)時(shí)未能預(yù)見(jiàn)N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長(zhǎng)時(shí)間液態(tài)保溫儲(chǔ)存時(shí)縮聚所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有采取相應(yīng)的防范措施。 3.瑞泰公司和揚(yáng)農(nóng)集團(tuán)在文件中使用不規(guī)范名稱（芐甲胺）標(biāo)識(shí)化合物N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導(dǎo)致可研、安評(píng)、設(shè)計(jì)的疏漏。 4.江蘇揚(yáng)農(nóng)化工集團(tuán)有限公司在設(shè)計(jì)時(shí)，沒(méi)有按危險(xiǎn)物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產(chǎn)裝置與包裝間和工具間等的安全距離。

應(yīng)急救援：

公司總值班朱國(guó)平聽(tīng)到巨大響聲，并接動(dòng)力車(chē)間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報(bào)告啶蟲(chóng)脒大樓出事。朱國(guó)平趕到中控樓二樓時(shí)，遇見(jiàn)農(nóng)藥車(chē)間值班員王亞猛，兩人到啶蟲(chóng)脒大樓西門(mén)口時(shí)，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問(wèn)得知，高強(qiáng)受傷跑出后正打電話報(bào)警，還有4個(gè)人沒(méi)出來(lái)。王亞猛和丁榮華穿戴防護(hù)用具進(jìn)入廠房查看情況，朱國(guó)平立即安排將高強(qiáng)送往醫(yī)院，并向公司總經(jīng)理申明穩(wěn)、農(nóng)藥車(chē)間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報(bào)告情況。申明穩(wěn)、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織救援，并安排朱國(guó)平立即組織全公司停車(chē)，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫(yī)院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長(zhǎng)王斌、勞務(wù)人員楊倩和王鳳華，1時(shí)45分消防官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助將死亡人員抬出現(xiàn)場(chǎng)。 事故發(fā)生后，中衛(wèi)市委、市政府高度重視，自治區(qū)副主席、中衛(wèi)市委書(shū)記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長(zhǎng)、馬世軍常委、左新波副市長(zhǎng)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援；自治區(qū)安監(jiān)局接報(bào)后值班領(lǐng)導(dǎo)即刻率專家趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)相關(guān)工作。中衛(wèi)市安監(jiān)、園區(qū)管委會(huì)、公安、消防、環(huán)保等部門(mén)也在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與事故救援工作。凌晨2時(shí)50分,事故現(xiàn)場(chǎng)搜救完畢,現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境監(jiān)測(cè)在正常范圍內(nèi),搶險(xiǎn)救援過(guò)程中沒(méi)有引發(fā)次生事故。 截至目前，4名遇難人員家屬均按國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償；1名受傷人員已復(fù)工。

防范措施：

這起事故給國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)造成了重大損失，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議： 1.國(guó)外已見(jiàn)BAYER AG生產(chǎn)的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點(diǎn)為100-103℃的報(bào)道，但國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性。建議相關(guān)部門(mén)和單位對(duì)N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險(xiǎn)特性進(jìn)行全面分析辨識(shí)，并盡快制訂其安全性方面的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程。 2.瑞泰公司及其該項(xiàng)目相關(guān)的可研、安評(píng)、設(shè)計(jì)等單位必須對(duì)該項(xiàng)目重新進(jìn)行安全性、可靠性分析論證，并提出相應(yīng)的對(duì)策及措施。 3.強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。特別要提高廣大員工的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查能力，增強(qiáng)從業(yè)人員遵章守法的自覺(jué)性和安全生產(chǎn)的責(zé)任心。 4.要求各企業(yè)對(duì)已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對(duì)相關(guān)屬性的誤判。 5.政府相關(guān)部門(mén)在行政審批制度改革中，必須堅(jiān)持該取消、下放的一定取消、下放，同時(shí)對(duì)一些事關(guān)國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全的重點(diǎn)項(xiàng)目特別是高危企業(yè)的建設(shè)項(xiàng)目必須嚴(yán)格安全準(zhǔn)入關(guān)，并切實(shí)做好事中、事后監(jiān)管工作，以促進(jìn)我區(qū)經(jīng)濟(jì)科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展。