事故經(jīng)過：

2014年1月1日，儲運車間中間原料工段的中班（16：00-24:00）當班人員為付強、潘彥軍、趙志杰、袁野、楊雪松等5人，當天車間值班領(lǐng)導為副主任汪灰麗。22時30分，控制室副操潘彥軍，電話報告生產(chǎn)運行部調(diào)度室要求切換罐。調(diào)度室同意后，儲運車間中間原料工段的付強、趙志杰、袁野進罐區(qū)進行2#罐切罐作業(yè)，本應(yīng)開啟2#罐出料管線上的閥門，錯誤開啟了倒油線上的閥門。22時32分左右，控制室內(nèi)該罐區(qū)固定式可燃氣體檢測報警器全部報警，但報警器長期處于靜音狀態(tài)。22時35分左右，潘彥軍根據(jù)現(xiàn)場報告泄漏的情況，報告調(diào)度室要求再切換另外的4#罐。

22時52分左右，潘彥軍用電話將2#罐發(fā)生泄漏的情況報告給了中間原料罐區(qū)工段長蔣彥廣，蔣彥廣立即電話報告車間副主任汪灰麗，并撥打120、廠內(nèi)消防隊救援電話。潘彥軍趕往罐區(qū)發(fā)現(xiàn)無法施救，跑向石腦油改質(zhì)車間控制室請求救援。石腦油改質(zhì)車間控制室操作人員在強制給潘彥軍吸氧的同時，通知調(diào)度室，并撥打120、廠內(nèi)消防隊救援電話。潘彥軍和調(diào)度室的王佩先后到達罐區(qū)北側(cè)，在罐區(qū)踏步附近發(fā)現(xiàn)了中毒的袁野，將其抬出防火堤放在綠化帶上。當看到消防隊員到達罐區(qū)附近后，他們二人先后摘下面罩朝消防隊員呼喊，王佩摔倒后爬起來向東跑，潘彥軍同時倒在地上。蔣彥廣到達現(xiàn)場試圖關(guān)閉雨水閥未果，后進入罐區(qū)中毒。

23時8分左右，一組消防隊員到達儲罐北側(cè)后，首先發(fā)現(xiàn)了中毒躺在防火堤外側(cè)的潘彥軍，將其抬到了石腦油改質(zhì)控制室西側(cè)路邊，之后進入罐區(qū)發(fā)現(xiàn)了蔣彥廣。23時23分救護車將潘彥軍、蔣彥廣送往陽信縣人民醫(yī)院。另一組消防隊員從罐區(qū)南側(cè)進入后，發(fā)現(xiàn)了5#罐附近的付強、4#罐附近的趙志杰，23時27分用消防車將付強、趙志杰送往醫(yī)院。上夜班的王忱在幫忙向醫(yī)院運送中毒人員時輕微中毒，楊雪松被工友送往醫(yī)院。23時48分左右，汪灰麗指揮救援人員用扳手關(guān)閉了2#罐倒油線閥門，各個罐的漏點逐漸消失。1月2日零時左右，副總經(jīng)理蘇文利安排現(xiàn)場清理時，將罐區(qū)北側(cè)綠化帶上的袁野送往醫(yī)院。陽信縣人民醫(yī)院于1月1日23時30分宣布潘彥軍死亡，23時39分宣布付強死亡，1月2日零時3分宣布趙志杰死亡，零時38分宣布袁野死亡。蔣彥廣在陽信縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室搶救，1月2日轉(zhuǎn)至濱州市人民醫(yī)院繼續(xù)治療；王忱、楊雪松留院觀察治療，分別于1月2日、10日出院。

直接原因：

儲運車間中間原料工段在進行管線防凍防凝工作時，將6個儲罐抽凈管線上的6處法蘭全部拆開，事發(fā)時抽凈管線系統(tǒng)處于敞開狀態(tài)。用于儲存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲罐已接近高安全液位，加氫精制穩(wěn)定塔發(fā)生故障后，致使此部分不合格石腦油在無處存放的情況下而進入了中間原料罐區(qū)的2#、5#罐。操作人員在進行切罐作業(yè)時，本應(yīng)開啟2#罐出料管線上的閥門，錯誤開啟了該罐倒油線上的閥門，使高含硫的石腦油（總硫含量為3822ppm）通過倒油線串入抽凈線，石腦油從抽凈線拆開的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現(xiàn)場操作人員及車間后續(xù)處置人員硫化氫中毒。

間接(管理)原因：

1.山東濱化濱陽燃化有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂。 （1）重大工藝變更管理不到位。儲運車間在實施冬季防凍防凝工作時，拆開了中間原料罐區(qū)抽凈線上的6處法蘭，但對與此管線法蘭及儲罐相連接的管線閥門未采取上鎖、掛牌或其他防誤操作的措施；加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)異常和停止使用后，進入2#、5#罐的石腦油硫含量出現(xiàn)異常偏高，公司負責人、生產(chǎn)管理部門、相關(guān)車間均未按規(guī)定提升管理防護等級，未采取任何防范措施，沒有制定預案，沒有書面通知相關(guān)崗位管理及操作人員。企業(yè)對重大工藝變更，沒有進行安全風險分析，缺乏相應(yīng)的管理制度。 （2）硫化氫防護的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行不到位。儲運車間中間原料罐區(qū)，在高含硫石腦油進入儲罐后，未按照《硫化氫防護安全管理規(guī)定》的要求，采取加裝有毒氣體報警等安全設(shè)施設(shè)備；未在可能發(fā)生硫化氫中毒的主要出入口設(shè)置危險危害因素告知牌、警示標志；未按不同品種的原料油繪制沿工藝流程的硫化氫分布圖，未及時制訂相應(yīng)的崗位操作規(guī)程或操作法。 （3）重大危險源管理措施不落實。儲運車間中間原料罐區(qū)作為重大危險源，未按照《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的要求，建立健全安全監(jiān)測監(jiān)控體系，沒有及時發(fā)現(xiàn)視頻監(jiān)控存在不能有效運行的問題；罐區(qū)部分可燃氣體探測器損壞后未及時進行維護保養(yǎng)，控制室可燃氣體泄漏聲音報警器長期處于靜音狀態(tài)；中間原料罐區(qū)管線、閥門噴涂的標志、標示夜間不明顯；夜間照明達不到規(guī)范要求；在罐區(qū)地面管線上未全部加設(shè)人員通行或疏散的過橋。 （4）應(yīng)急救援設(shè)施管理和事故處置不到位。應(yīng)急救援防護器材配備不符合車間、工段實際，儲運車間中間原料工段操作室距離罐區(qū)遠，固定和便攜式可燃、有毒氣體報警儀、空氣呼吸器等應(yīng)急救援器材配備嚴重不足；中間原料罐區(qū)操作人員在錯誤開啟閥門后，沒有及時報警，也沒有采取相應(yīng)的防護措施，盲目進行搶修作業(yè)；參與現(xiàn)場救援部分員工未佩戴防護用品或不會正確使用空氣呼吸器等應(yīng)急救援器材，盲目進入事故現(xiàn)場；現(xiàn)事故發(fā)生后，消防人員將救出的傷員放在一起等待醫(yī)院救護車輛時，未給受傷人員進行吸氧搶救；場缺乏有效地統(tǒng)一指揮，不能立即關(guān)閉泄漏閥門，導致傷亡損失擴大。 （5）安全教育培訓針對性不強。公司和車間未嚴格組織開展全員安全教育，日常培訓沒有進行嚴格考核；未認真開展硫化氫毒性、應(yīng)急處置等相關(guān)知識教育和培訓，員工對硫化氫的危害性認識不足；車間相關(guān)負責人、安全員對于本崗位安全應(yīng)急處置職責不清楚；崗位安全操作規(guī)程培訓不到位，員工不清楚切罐流程和相應(yīng)閥門的開啟順序；針對硫化氫中毒開展的應(yīng)急救援演練活動不深入，措施針對性差。 （6）安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程未嚴格落實。企業(yè)主要負責人未履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患的職責；企業(yè)崗位職責劃分不明確，沒有逐級將安全生產(chǎn)責任落實到崗位、員工；相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)程未按規(guī)定審核簽發(fā)實施；《公司值班管理規(guī)定》，對節(jié)假日領(lǐng)導帶班和值班人員管理規(guī)定不符合國務(wù)院的有關(guān)要求，公司、部門、車間帶班人員不在生產(chǎn)現(xiàn)場，事故發(fā)生的現(xiàn)場缺少統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)。 2.陽信縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局履職不力，安全隱患排查治理不深入。 未將安全生產(chǎn)監(jiān)管工作納入重要工作日程，未履行管行業(yè)必須管安全的職責；未認真開展事故隱患排查治理活動，僅通過會議部署、企業(yè)自查和上級安監(jiān)部門檢查替代部門履職，未對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)及事故企業(yè)進行監(jiān)督檢查。 3.陽信縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力。 未認真履行對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地管理責任，未成立安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理機構(gòu)，未督促指導經(jīng)濟發(fā)展局等部門集中開展安全生產(chǎn)大檢查活動，沒有將轄區(qū)危險化學品從業(yè)單位作為監(jiān)督檢查的重點；沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，對事故企業(yè)進行安全檢查。 4.陽信縣安監(jiān)局安全監(jiān)管工作不深入。 陽信縣安監(jiān)局承擔全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責任，負責全縣危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)準入和監(jiān)督管理綜合工作。組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入，2013年以來，按照執(zhí)法檢查計劃，雖然對山東濱化濱陽燃化有限公司開展了3次檢查，由于缺乏專業(yè)知識，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全責任不落實、安全管理制度、崗位操作規(guī)程不健全、教育培訓不深入、應(yīng)急救援演練及器材配備不足和安全設(shè)施維護不當?shù)葐栴}。

應(yīng)急救援：

1月2日零時左右，公司總經(jīng)理王愛平、副總經(jīng)理蘇文利及安全管理部門、生產(chǎn)部門的有關(guān)負責人先后到達事故現(xiàn)場，立即安排對石腦油改質(zhì)裝置進行緊急停車，關(guān)閉所有與外界連通的地下管溝和人流、物流通道，將泄漏的石腦油全部回收至事故罐。加強火源管控，嚴禁其他車輛進入事故現(xiàn)場。1月2日零時20分左右總經(jīng)理王愛平向縣委主要領(lǐng)導電話報告事故；零時48分，事故企業(yè)用電話向陽信縣安監(jiān)局報告了事故情況。企業(yè)董事長張忠正率執(zhí)行董事石秦嶺等有關(guān)人員于1月2日1時30分左右到達事故現(xiàn)場，組織開展事故救援和處置工作。 2014年1月2日1時40分左右，陽信縣安監(jiān)局電話向市安監(jiān)局報告事故。接到事故報告后，市安監(jiān)局立即報告市政府值班室，并通知市局有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場。市安監(jiān)局分管負責人和有關(guān)科室人員到達事故現(xiàn)場后，詢問有關(guān)情況并指導事故處置和現(xiàn)場清理工作。市政府崔洪剛市長、王文祿副市長及市安監(jiān)局、市公安局的主要負責人同志先后到達事故現(xiàn)場，與企業(yè)有關(guān)人員研究善后和事故現(xiàn)場處置工作。市環(huán)保局對事故現(xiàn)場周邊、地下管溝的硫化氫、可燃氣體進行全面檢測，防止二次事故和次生災(zāi)害的發(fā)生。市長崔洪剛組織召開會議，部署現(xiàn)場救援處置和事故調(diào)查工作，要求從嚴、從快對事故進行調(diào)查，依法追究有關(guān)人員的責任。王文祿副市長帶領(lǐng)有關(guān)人員到醫(yī)院看望受傷人員，部署死亡人員及家屬的善后工作。根據(jù)省、市領(lǐng)導的指示和省政府安委會辦公室的督辦通知書，責成企業(yè)立即組織相關(guān)技術(shù)人員和外聘專家隊伍，制定《山東濱化濱陽燃化有限公司停車方案》，事故單位所有生產(chǎn)裝置按計劃于1月20日全部停產(chǎn)整頓。

防范措施：

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》（省政府令第260號）和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，明確和細化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，其主要負責人要對落實本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責，要嚴格落實企業(yè)主要負責人和領(lǐng)導班子成員輪流現(xiàn)場帶班制度。加強全員安全教育培訓，強化“三級教育”培訓的時效性和針對性，嚴格落實檢查考核，切實提高員工專業(yè)操作技能和應(yīng)急處置能力。政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)的自覺行動，認真執(zhí)行危險化學品安全生產(chǎn)政策法規(guī)，全面加強安全生產(chǎn)管理；要不斷強化安全監(jiān)管措施、隱患排查治理機制和獎懲機制建設(shè)，為企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任提供強有力的政策保障；要綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，進一步推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。 （二）進一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。企業(yè)要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）和有關(guān)法規(guī)標準的規(guī)定，完善自動化控制和大型裝置緊急停車系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預警，采用在線安全監(jiān)控、自動檢測或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時判斷發(fā)生異常工況的根源，分析評估可能產(chǎn)生的后果，制定各種專項應(yīng)急處置方案，避免因處理不當造成事故。要嚴格按照《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》的要求，全員開展隱患排查治理活動，對不能立即整改的隱患，都要逐條做到治理責任、措施、資金、期限和應(yīng)急預案“五落實”。為了防止硫化氫中毒事故的再發(fā)生，要嚴格落實省安監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)《硫化氫防護安全管理規(guī)定》的通知》（魯安監(jiān)發(fā)[2008]51號）要求，按照《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號），加強變更管理和風險管理。要建立和完善變更管理制度，嚴格工藝變更程序管理，對工藝、設(shè)備和其他方面的變更要進行風險分析，提升管理防護等級，逐級落實管理責任。建立安全風險管理制度，認真實施作業(yè)風險辨識，嚴格控制各類安全風險。要將“三違”問題作為安全事件或者事故進行管理，實行動態(tài)監(jiān)控和預警預報，對易發(fā)生習慣性違章和操作的環(huán)節(jié)，實施加鎖、隔離等防護措施，有效杜絕“三違”行為。要建立重大安全生產(chǎn)事項企業(yè)內(nèi)部通報、協(xié)調(diào)制度，制定相應(yīng)事故應(yīng)急處置方案并進行演練。要有效運行安全標準化的要求，健全完善安全管理制度和操作規(guī)程，強化責任落實情況的考核。 （三）進一步提高應(yīng)急救援管理水平。企業(yè)要依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和標準要求，進一步完善本企業(yè)的應(yīng)急預案體系，配備應(yīng)急救援人員和必要的應(yīng)急救援器材、裝備，針對企業(yè)實際定期組織各種形式的應(yīng)急救援演練，根據(jù)危害因素分布配備必要的現(xiàn)場救護器材。制定完善事故應(yīng)急處置方案，定期進行泄漏、火災(zāi)、爆炸、中毒等專項事故應(yīng)急演練。要始終把人身安全和環(huán)境保護作為事故應(yīng)急響應(yīng)的首要任務(wù)，嚴格落實企業(yè)領(lǐng)導干部在廠區(qū)值班、帶班制度，賦予生產(chǎn)現(xiàn)場的帶班人員、班組長、生產(chǎn)調(diào)度人員在遇到險情時第一時間下達停產(chǎn)撤人的直接決策權(quán)和指揮權(quán)，提高突發(fā)事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。 （四）進一步加強對重大危險源的安全監(jiān)管。企業(yè)要加強對涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化學品、危險化工工藝和重大危險源）環(huán)節(jié)的管理。要按照《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第40號），加強對重大危險源運行情況的監(jiān)測監(jiān)控，完善泄漏報警聯(lián)鎖切斷、數(shù)據(jù)遠傳和自動（遠程）控制設(shè)施，按規(guī)定定期對安全設(shè)施進行檢測檢驗、維護保養(yǎng)，確保完好。要在進行風險評估的基礎(chǔ)上，排查生產(chǎn)裝置設(shè)施的設(shè)計缺陷，在所有儲存罐區(qū)加設(shè)事故罐（應(yīng)急罐），并提高相應(yīng)管理等級、完善相關(guān)措施。要加強現(xiàn)場管理，設(shè)置符合規(guī)范要求的警示標志、標示，夜間照明達到規(guī)范要求；在生產(chǎn)裝置、儲罐區(qū)設(shè)置危險危害因素告知牌和沿工藝流程硫化氫分布圖，罐區(qū)地面管線上要全部加設(shè)人員通行或疏散的過橋，加設(shè)有毒氣體泄漏報警設(shè)施。對泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學品、大型危險化學品儲罐區(qū)，要加設(shè)報警切斷連鎖裝置。加強重大危險源儲罐區(qū)的管理，杜絕違規(guī)開啟雨水閥門等習慣性違章行為。 （五）認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。要認真學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，全面落實政府屬地監(jiān)管責任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責任，尤其要全面落實園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。陽信縣委、縣政府要建立經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管機構(gòu)，明確安全監(jiān)管職責、足額配備安全監(jiān)管力量，確保對化工企業(yè)實施有效監(jiān)管。針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，研究制定相應(yīng)的發(fā)展指導規(guī)劃，提高企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。要提高事故預防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，采取隨機抽查、突擊夜查、明察暗訪、回頭復查、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查，繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查，徹底排查治理隱患。要加大事故查處和責任追究力度，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患且不及時整改的一律視為事故進行責任追究。