事故經(jīng)過：

直接原因：

在熱氨沖霜過程中，由于工人違規(guī)操作導(dǎo)致液擊發(fā)生，致使存在嚴(yán)重焊接缺陷的封頭（管帽）焊縫產(chǎn)生低溫脆性斷裂，回氣集管封頭（管帽）脫落，造成氨泄漏，導(dǎo)致中毒窒息事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1.合和食品公司忽視安全生產(chǎn)管理工作。一是單凍機(jī)沖霜方式不合理。合和食品公司未按《食品單體速凍裝置使用說明書》規(guī)定的方式?jīng)_霜，而是把熱氨沖霜方式作為單凍機(jī)正常沖霜方式；二是熱氨沖霜操作規(guī)程不完善；三是對單凍機(jī)、氨壓縮機(jī)房沖霜等涉氨操作人員安全教育培訓(xùn)不到位；四是忽視外包工程安全管理，對工程質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。 2.煙臺冰輪股份有限公司（以下簡稱冰輪公司）違規(guī)發(fā)包。一是違規(guī)將工程發(fā)包給不具備相關(guān)資質(zhì)的咸陽東順制冷工程安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱東順公司）施工；二是以包代管，對東順公司工程質(zhì)量未進(jìn)行嚴(yán)格管理，在工程未按國家及行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)的情況下，就交付使用；三是未按規(guī)定辦理壓力管道安裝（改造）告知手續(xù)，未向特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請監(jiān)督檢驗(yàn)。 3.東順公司無資質(zhì)施工。一是無壓力管道安裝改造維修等資質(zhì)施工；二是未按國家及行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范對制作安裝的管道（包括使用的舊管道及封頭）進(jìn)行全面的檢查、試驗(yàn)；三是管道安裝不合理，回氣集管與主回氣管相連部分彎頭過多。 4.乳山市德松制冷工程服務(wù)中心（以下簡稱德松制冷服務(wù)中心）質(zhì)量控制不嚴(yán)。在為合和食品公司制作安裝單凍機(jī)回氣集管時，管道封頭（管帽）焊縫未焊透，存在事故隱患。 5.乳山市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查和涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項(xiàng)治理工作要求，對合和食品公司存在的事故隱患排查和督促整改不力。 6.乳山市質(zhì)監(jiān)局在涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項(xiàng)治理工作期間，未認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理工作有關(guān)要求，對合和食品公司有關(guān)特種設(shè)備監(jiān)督管理不到位。 7.乳山市政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定，對有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、檢查不到位。未認(rèn)真組織開展涉氨制冷企業(yè)液氨使用專項(xiàng)治理工作。

防范措施：

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 涉氨制冷企業(yè)要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；要組織制定、完善各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，特別是有關(guān)單凍機(jī)沖霜等操作規(guī)程；要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；要定期開展安全檢查和事故隱患排查，特別是要對生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行一次全面的安全設(shè)計(jì)診斷檢查，完善相關(guān)安全裝置，消除事故隱患；要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高事故災(zāi)難的應(yīng)對處置能力。建議改造相關(guān)工藝，人員密集車間制冷設(shè)備使用非液氨制冷介質(zhì)，機(jī)房沖霜等相關(guān)操作采用自動連鎖技術(shù)，切實(shí)提高系統(tǒng)本質(zhì)化安全水平，避免事故再次發(fā)生。 （二）切實(shí)加強(qiáng)對涉氨制冷企業(yè)的安全監(jiān)督管理。 各級各部門要根據(jù)省政府安委會《關(guān)于加強(qiáng)涉氨制冷企業(yè)安全管理工作的通知》（魯安發(fā)〔2013〕32號）要求，按照“分級管理與屬地管理相結(jié)合，以屬地管理為主”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，進(jìn)一步明確和落實(shí)涉氨制冷設(shè)備及管道監(jiān)管責(zé)任，建立涉氨制冷監(jiān)管長效機(jī)制。繼續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查、大治理，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題和事故隱患實(shí)行“零容忍”。采取有力措施，加強(qiáng)宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，鼓勵引導(dǎo)企業(yè)淘汰落后工藝、設(shè)備和設(shè)施，采用先進(jìn)適用技術(shù)，提高設(shè)備裝置的本質(zhì)安全度。 （三）認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。 乳山市政府及相關(guān)部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，切實(shí)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管。要做到紅線緊繃，警鐘長鳴。要加大對安全生產(chǎn)方面法律、法規(guī)、規(guī)章宣傳力度，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和必要的行政手段，督促企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力，防止事故發(fā)生。