事故經(jīng)過：

2013年11月19日19時左右，嚴(yán)旺田、嚴(yán)穩(wěn)和、嚴(yán)紅國、嚴(yán)青田、嚴(yán)小伍、嚴(yán)穩(wěn)發(fā)共6名作業(yè)人員進入施工現(xiàn)場開展頂管作業(yè)。23時30分左右，當(dāng)千斤頂將第9根鋼管（鋼管長5米，DN1200）頂完后，嚴(yán)穩(wěn)發(fā)把機器停下來，準(zhǔn)備繼續(xù)頂?shù)?0根鋼管。根據(jù)頂管作業(yè)要求，嚴(yán)穩(wěn)發(fā)等人進入施工管道內(nèi)拆下并接長出漿管和進水管。出漿管被卸下后，往外噴出泥漿及氣體。嚴(yán)紅國因感覺身體不舒服，就往管道口外站，隨后暈倒在工作井內(nèi)。約半小時后，嚴(yán)紅國蘇醒過來，爬出工作井，并向附近的小賣店店主求救，店主隨后報警。

直接原因：

工業(yè)供水管道項目在頂管施工作業(yè)中，頂管機頭頂裂氮氣管道，導(dǎo)致氮氣外泄進入施工管道和W6工作井，造成現(xiàn)場施工人員窒息死亡。 施工管道內(nèi)氣體經(jīng)現(xiàn)場取樣檢測，氮氣含量為98.8%。 經(jīng)事故現(xiàn)場挖掘后實測，事故發(fā)生段氮氣管道底部標(biāo)高為－2.58米（距地面深度為5.69米），工業(yè)供水管道項目頂管機頭頂部標(biāo)高為－2.44米（距地面深度為5.55米）。氮氣管道破裂口長約30毫米，最寬處約15毫米。

間接(管理)原因：

1、林德公司 一是在氮氣管道施工中未按照規(guī)劃部門許可的設(shè)計方案施工，私自變更事故發(fā)生段管道埋深。 二是在氮氣管道完成建設(shè)后，未組織竣工驗收，未向規(guī)劃等部門申報竣工驗收資料。 三是在氮氣管道未辦理竣工驗收的情況下，長期非法使用。 四是在工業(yè)供水管道項目初步設(shè)計審查會上，林德公司參會代表未告知該路段氮氣管道的相關(guān)情況，也未提出對氮氣管道的保護措施。 2、寧波建工 一是對所屬市政園林分公司將工業(yè)供水管道項目非法轉(zhuǎn)包給無市政公用工程施工資質(zhì)個人的行為失察失管，致使該工程被兩次非法轉(zhuǎn)包。 二是工業(yè)供水管道項目關(guān)鍵崗位人員未實際到崗履職。 三是工業(yè)供水管道項目現(xiàn)場施工規(guī)章制度、操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，施工中違規(guī)變更事故發(fā)生段頂管標(biāo)高。 3、寧波國投 未正確履行工業(yè)供水管道項目監(jiān)理職責(zé)。對施工單位在施工中存在的項目關(guān)鍵崗位人員未到崗履職、現(xiàn)場規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格、違規(guī)變更事故發(fā)生段頂管標(biāo)高等問題未能及時有效制止和糾正。 4、寧波工業(yè)供水有限公司 未正確履行工業(yè)供水管道項目建設(shè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。 5、當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)部門 （1）北侖區(qū)人民政府、戚家山街道未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，未能有效督促指導(dǎo)下屬部門、機構(gòu)對企業(yè)存在的違法違規(guī)行為和事故隱患及時發(fā)現(xiàn)、制止并督促整改。 （2）規(guī)劃北侖分局未正確履行規(guī)劃審批、監(jiān)管職責(zé)。一是對林德公司氮氣管道項目、工業(yè)供水管道項目違反規(guī)劃許可設(shè)計方案施工的行為未及時發(fā)現(xiàn)和糾正。二是未督促林德公司及時辦理氮氣管道竣工規(guī)劃核實和提交竣工驗收資料。三是在向?qū)幉üI(yè)供水有限公司提供的全要素地形圖中沒有標(biāo)繪事故發(fā)生段有氮氣管道的相關(guān)情況，在工業(yè)供水管道項目路徑審查會、初步設(shè)計審查會以及核發(fā)建設(shè)規(guī)劃許可證時把關(guān)不嚴(yán)，沒有核對、發(fā)現(xiàn)、告知建設(shè)單位氮氣管道的相關(guān)情況。 （3）北侖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未正確履行工程建設(shè)監(jiān)管職責(zé)，在核發(fā)林德公司氮氣管道項目建筑工程施工許可證后，長期失管，未督促林德公司在該工程建成后及時組織竣工驗收；對工業(yè)供水管道項目建設(shè)過程中存在的非法轉(zhuǎn)包，項目關(guān)鍵崗位人員未到崗履職等非法違法行為未發(fā)現(xiàn)、糾正及查處。

應(yīng)急救援：

接警后，北侖區(qū)公安、消防、120急救中心等立即趕赴現(xiàn)場救援，將倒在管道內(nèi)和管道口處的嚴(yán)旺田、嚴(yán)青田、嚴(yán)小伍、嚴(yán)穩(wěn)發(fā)、嚴(yán)穩(wěn)和等5名人員救出，經(jīng)現(xiàn)場確認已死亡。嚴(yán)紅國被送往醫(yī)院救治，12月27日治愈出院。

防范措施：

（一）牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。 縣（市）、區(qū)各級政府要深刻汲取“11·20”較大事故教訓(xùn)，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，督促相關(guān)部門、企業(yè)認真開展地下管線普查和隱患排查治理工作，強化建筑施工安全管理，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。 （二）切實履行部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。 各相關(guān)部門要切實履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加強管道建設(shè)、使用安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促管道業(yè)主單位、使用管理單位全面排查現(xiàn)有地下管道，及時辦理已建成管道規(guī)劃核實、竣工驗收和資料報備；加強管線工程規(guī)劃行政審批、監(jiān)管工作，及時更新地下管線分布現(xiàn)狀信息資料；加強管線工程項目建設(shè)監(jiān)督管理，督促新建、改建、擴建管道建設(shè)項目嚴(yán)格按照國家有關(guān)法律法規(guī)建設(shè)施工，對于工程項目非法轉(zhuǎn)包、項目關(guān)鍵崗位人員不到崗履職，不按照建設(shè)規(guī)劃許可證的許可內(nèi)容施工、在未組織竣工驗收情況下非法投入使用等行為，依法予以嚴(yán)肅查處。 （三）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 一是林德公司、寧波工業(yè)供水有限公司及各類地下管道業(yè)主、使用管理、建設(shè)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行管道建設(shè)、規(guī)劃變更、驗收、登記、使用相關(guān)法律法規(guī)，全面普查在建及使用中管道情況，切實履行管道安全管理責(zé)任，依法辦理各項相關(guān)手續(xù)。 二是寧波建工、寧波國投、中南設(shè)計等各類建筑施工、監(jiān)理、設(shè)計單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行建筑工程安全、質(zhì)量相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范開展工程項目的投標(biāo)、施工、監(jiān)理、設(shè)計等，杜絕非法串標(biāo)、非法轉(zhuǎn)包、關(guān)鍵崗位管理人員不到位、違規(guī)施工、監(jiān)理不到位等行為，做到設(shè)計合理，施工有序，監(jiān)理到位，確保項目的管理規(guī)范和施工安全。