事故經(jīng)過：

2013年10月27日，新大東紡織公司安排機(jī)修車間設(shè)備保全工段清理污水站氧化池底部淤泥（產(chǎn)品牛仔布是色經(jīng)白緯織物，其經(jīng)紗需要經(jīng)過染色加工，過程中產(chǎn)生污水，紗線上的浮色經(jīng)過沖洗收集排到工廠的污水站。污水池內(nèi)污泥經(jīng)污泥泵輸送到污泥濃縮池，再經(jīng)過高壓泵輸送到板框壓濾機(jī)脫水，形成固體污泥后，再由有資質(zhì)污泥處理公司統(tǒng)一處理）。18時左右，1#、2#、3#、5#池清淤結(jié)束，部分人員到食堂就餐，剩余王棟、李陽、陳增良、潘忠峰4人繼續(xù)清理4#池。18時25分左右，4#池底部淤泥僅剩約40cm深，抽泥泵流量減少，王棟和李陽下池人工清淤，陳增良和潘忠峰在池上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。王棟和李陽下池作業(yè)后不久中毒，在池上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的陳增良、潘忠峰急忙向周圍大聲呼救，并在未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入池內(nèi)救人，下池后也相繼中毒。王棟、陳增良和潘忠峰3人中毒較重，經(jīng)搶救無效死亡，李陽中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險。

直接原因：

違反《生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3028-2008）要求作業(yè)，是造成該起事故發(fā)生的直接原因。王棟和李陽在未對池內(nèi)進(jìn)行有效通風(fēng)的情況下，冒然進(jìn)入含有硫化氫氣體的池內(nèi)造成中毒,陳增良、潘忠峰作為監(jiān)護(hù)人員對池內(nèi)環(huán)境狀況不清、未采取任何防護(hù)措施，盲目下池施救造成事故擴(kuò)大。

間接(管理)原因：

1．新大東紡織公司安全教育培訓(xùn)不到位。該公司缺乏對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)以及國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等知識的教育、培訓(xùn)，特別是該公司在組織跨崗位人員對污水站氧化池組進(jìn)行清淤作業(yè)過程中，對該項(xiàng)作業(yè)的危險性認(rèn)識不足，未對作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全教育和培訓(xùn)，未對池內(nèi)可能產(chǎn)生的硫化氫劇毒氣體制定有針對性的預(yù)防措施,致使作業(yè)人員不具備清淤作業(yè)所必需的安全操作知識和技能，沒有充分認(rèn)識到作業(yè)崗位存在的危險因素，安全意識淡薄，不遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，冒險下池作業(yè)和施救，導(dǎo)致事故發(fā)生。 2．新大東紡織公司安全管理制度不健全。未針對特殊崗位危險作業(yè)制定完善相應(yīng)的安全管理制度，未制定清污作業(yè)操作規(guī)程，未制定專項(xiàng)安全作業(yè)方案，未安排專職人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，污水站氧化池組清淤作業(yè)管理混亂，組織協(xié)調(diào)及現(xiàn)場指揮不到位，各項(xiàng)準(zhǔn)備工作不充分，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效管控。 3．新大東紡織公司應(yīng)急救援工作存在漏洞。未針對清淤作業(yè)制定切實(shí)有效的應(yīng)急救援預(yù)案，未組織人員進(jìn)行必要的應(yīng)急救援演練，現(xiàn)場應(yīng)急救援器材配備不到位，險情發(fā)生后，由于事前對清淤作業(yè)的危險性估計不足，準(zhǔn)備工作不充分，現(xiàn)場缺乏科學(xué)有效的指揮和處置，盲目施救，造成事故擴(kuò)大。 4．未嚴(yán)格按照規(guī)范要求檢測池內(nèi)硫化氫氣體?，F(xiàn)場作業(yè)人員雖對池內(nèi)硫化氫氣體含量進(jìn)行了檢測，但檢測方法不符合規(guī)范要求，只對池口附近部位進(jìn)行了檢測，未真正檢測出池底部情況，致使檢測結(jié)果與池內(nèi)硫化氫氣體實(shí)際含量不符。 5．新大東紡織公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查要求。公司對安全生產(chǎn)大檢查工作重視程度不夠，日常安全檢查不到位，沒有嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，隱患排查治理工作存在盲區(qū)，安全巡檢走過場，沒有達(dá)到全覆蓋，對作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除。 6．晉州市工信、安監(jiān)等有關(guān)部門在行業(yè)安全管理及綜合安全監(jiān)管方面存在薄弱環(huán)節(jié)，沒有嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查的要求，對一般行業(yè)安全監(jiān)管重視程度不夠，失之于松、失之于軟，日常安全檢查及督導(dǎo)落實(shí)不到位，對新大東紡織公司污水站氧化池組清淤作業(yè)缺乏有效的跟蹤督查。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，在附近工作的污水處理工段隊(duì)長賈建衛(wèi)、機(jī)電工段兼職安全員王會波等聽到喊聲立即跑到4#池現(xiàn)場，加大對池內(nèi)的通風(fēng)量，合力將4名中毒人員救到池上，并進(jìn)行了簡單沖洗和心臟按壓急救，同時撥打了120急救電話。120救護(hù)車和廠方車輛相繼將中毒人員送往晉州市人民醫(yī)院，王棟和陳增良、潘忠峰3人在晉州市人民醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，李陽經(jīng)晉州市人民醫(yī)院搶救脫離生命危險后轉(zhuǎn)至省二院繼續(xù)接受治療。

防范措施：

（一）新大東紡織公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，樹立“以人為本、安全第一”理念，切實(shí)做到安全工作與生產(chǎn)工作同部署、同落實(shí)，實(shí)現(xiàn)抓安全、促生產(chǎn)、提效益良性循環(huán)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。 （二）新大東紡織公司要加強(qiáng)對職工的安全教育和培訓(xùn)，特別是對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)以及國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等知識的教育、培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)公司、車間、班組三級安全培訓(xùn)制度，使全體職工進(jìn)一步熟悉安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，掌握安全操作規(guī)程，提高安全防范意識，確實(shí)做到未經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格的，不得上崗作業(yè)。要進(jìn)一步強(qiáng)化進(jìn)入受限空間作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格條件確認(rèn)、作業(yè)許可和現(xiàn)場監(jiān)控，杜絕“三違”現(xiàn)象，確保施工作業(yè)安全。 （三）新大東紡織公司要進(jìn)一步修訂完善公司“三項(xiàng)制度”，要把各項(xiàng)制度和操作規(guī)程真正落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場，切實(shí)加強(qiáng)對生產(chǎn)作業(yè)過程的安全管理，施工作業(yè)前，要進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，施工作業(yè)過程中，要加強(qiáng)過程管控，尤其是要加大對特殊作業(yè)現(xiàn)場巡檢力度，堅決杜絕違規(guī)冒險操作。要進(jìn)一步修訂和完善應(yīng)急救援預(yù)案，及時開展應(yīng)急救援演練，要按規(guī)定配發(fā)并監(jiān)督工人正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急設(shè)備設(shè)施的管理，強(qiáng)化應(yīng)急處置突發(fā)事件的能力。 （四）新大東紡織公司要加強(qiáng)對檢維修作業(yè)的組織領(lǐng)導(dǎo)，對清淤等特殊危險作業(yè)要成立專門組織，明確責(zé)任分工，領(lǐng)導(dǎo)要靠前指揮重點(diǎn)防控，要制定科學(xué)完善、安全可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，確保各級安全管理人員履職到位，確保檢維修作業(yè)安全實(shí)施。 （五）新大東紡織公司要組織各車間、工段、班組全面開展隱患排查治理工作，對查出的隱患，要認(rèn)真進(jìn)行整改，一時難以整改的，要做到責(zé)任人、時限、資金、措施、預(yù)案“五落實(shí)”，確保整改到位。隱患排查治理工作要做到全覆蓋、嚴(yán)要求、重實(shí)效，確保整改到位。 （六）晉州市政府及有關(guān)部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)屬地管理、行業(yè)管理和綜合監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理制度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，對轄區(qū)企業(yè)要立即組織一次受限空間作業(yè)專項(xiàng)檢查，堅決杜絕各類事故的發(fā)生。