事故經(jīng)過：

10月13日，該公司完成工藝設備改造后，開始投料進行氯化、蒸餾工序生產(chǎn)，準備下一步氟化工序反應物料。10月15日至10月17日，進行第一次氟化工序生產(chǎn)。10月17日9時45分，開始投料進行第二次氟化工序生產(chǎn)。10月18日4時22分，氯化崗位操作工于金慶發(fā)現(xiàn)與1#氟化釜連接的截止閥出現(xiàn)異常，發(fā)生輕微滲漏現(xiàn)象，并通知氟化崗位操作工張新江進行現(xiàn)場查看和確認。4時25分，張新江攜帶維修工具對截止閥進行維修，于金慶在氯化釜處旁觀。張新江將工具固定好，兩手握住氟化釜上方管道，用腳踩踏工具，整個人站在工具上面加力。4時26分，張新江又使用管鉗，卡住截止閥閥蓋六角，進行緊固。此時，截止閥閥芯突然與閥體分離并在壓力作用下彈出，氟化釜內(nèi)物料瞬間從截止閥閥體與閥蓋螺栓接口處大量噴出，將剛來到二層平臺查看的武文光（處于截止閥閥桿正前方）由二層平臺防護欄缺口處沖擊到車間地面，同時氟化釜內(nèi)物料在車間內(nèi)迅速大面積擴散。

直接原因：

氟化崗位操作工張新江違章操作，未佩戴必要的勞動防護用品，在氟化釜處于帶壓狀態(tài)下，使用管鉗對已關閉到位的截止閥進行壓緊閥蓋作業(yè)，致使截止閥連接螺紋受力過大引起結(jié)構(gòu)失穩(wěn)（滑絲），造成含有氟化氫的有毒物料噴出。

間接(管理)原因：

1、潤恒公司 （一）非法生產(chǎn)。未依法履行安全生產(chǎn)、環(huán)保、消防等許可手續(xù)，非法生產(chǎn)危險化學品、非法購買劇毒危化品氯氣、非法使用未經(jīng)登記注冊的壓力容器；拒不執(zhí)行相關部門停產(chǎn)指令，擅自生產(chǎn)。 （二）安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)責任制、安全管理規(guī)章制度不符合公司實際并未行文公布，安全操作規(guī)程不完善。 （三）不具備基本安全生產(chǎn)條件。安全教育培訓不到位，從業(yè)人員安全素質(zhì)差，安全意識淡薄，主要負責人及特種作業(yè)人員未取證上崗；設備管理不到位，維護保養(yǎng)不及時；車間內(nèi)未設置有毒氣體檢測報警儀，未設置危險化學品安全警示標志，安全生產(chǎn)條件不符合標準。 2、監(jiān)管部門 （1）陳官鄉(xiāng)黨委、政府“打非治違”工作不扎實，安全監(jiān)管不得力，安全隱患排查不徹底。未按照《廣饒縣人民政府辦公室關于印發(fā)全縣危險化學品領域打非治違專項行動實施方案的通知》（廣政辦字〔2013〕37號）要求，認真開展“打非治違”和隱患排查治理工作，對企業(yè)長期存在非法生產(chǎn)經(jīng)營行為監(jiān)管不力，未依法予以取締。未嚴格按照屬地管理、黨政同責的要求對企業(yè)進行指導、監(jiān)督、檢查，對潤恒公司安全生產(chǎn)工作疏于指導督促、監(jiān)督管理。2008年以來，陳官鄉(xiāng)政府各相關單位多次到潤恒化工公司進行檢查，對企業(yè)未辦理安全生產(chǎn)許可、環(huán)評驗收督促不到位。 （2）廣饒縣安監(jiān)局作為該縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管和危險化學品行業(yè)的監(jiān)管部門，指導、協(xié)調(diào)、督促相關職能部門落實安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能有效地組織開展該縣“打非治違”專項行動和安全生產(chǎn)大檢查，對企業(yè)拒不執(zhí)行停止生產(chǎn)指令的行為，未進一步采取措施。對企業(yè)檢查不仔細、不認真，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)今年實施的改建、擴建工程，對企業(yè)未取得危險化學品安全生產(chǎn)許可證、非法從事生產(chǎn)行為，查處不力、措施不當，跟蹤治理不到位。 （3）廣饒縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局作為轄區(qū)內(nèi)特種設備安全監(jiān)察部門，未按照有關法律法規(guī)規(guī)定，認真履行特種設備安全監(jiān)察的工作職責，未按照全縣“打非治違”工作總體部署，認真開展隱患排查治理工作。檢查中未發(fā)現(xiàn)與發(fā)生事故閥門直接相連的壓力容器未注冊登記，未將該壓力容器納入監(jiān)管范圍。對潤恒公司特種設備操作人員無證上崗、特種設備安全操作規(guī)程不健全，督促整改不力。 （4）廣饒縣公安局陳官派出所對轄區(qū)內(nèi)劇毒危險化學品隱患排查不到位，未發(fā)現(xiàn)并查處潤恒公司非法采購、使用、儲存劇毒危險化學品等違法行為。 （5）廣饒縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不到位，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區(qū)相關部門履行安全監(jiān)管職責不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，同班操作工李如濤、李國營、李振友等隨即將在車間內(nèi)靠近正門南門口躺著的武文光救出。于金慶、張新江隨即由車間南側(cè)斜梯疏散到車間外。李如濤等人把三人架到水管處對三人采取了沖洗措施。李國營立即撥打120急救電話。約5時，醫(yī)院救護人員趕到現(xiàn)場將受害者運往廣饒縣人民醫(yī)院并在車上及醫(yī)院內(nèi)進行了急救處理。三人經(jīng)搶救無效死亡，經(jīng)廣饒縣人民醫(yī)院診斷為“氟化氫中毒，死亡”。 車間主任張永剛于5時20分趕到現(xiàn)場，指揮工人對其他反應釜及系統(tǒng)內(nèi)的物料進行了排空，并采取了停爐、停電、停水等緊急停車措施，于6時30分左右處置完畢。事故未對周邊環(huán)境造成明顯影響。目前，善后處理工作已結(jié)束。

防范措施：

（一）深刻汲取事故教訓，持續(xù)深入開展“打非治違”工作。各級政府及相關職能部門要認真吸取“10·18”事故的深刻教訓，充分認識做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性和當前安全生產(chǎn)的嚴峻形勢，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，杜絕各類生產(chǎn)經(jīng)營項目帶病上路，全面提升政府及有關部門的安全監(jiān)管能力和水平；要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內(nèi)容，做到制度化、常態(tài)化，嚴厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為，堅決落實“四個一律”要求，切實提高“打非治違”質(zhì)量，做到真查細查、真改實改；要建立“打非治違”的日常協(xié)作機制，切實落實屬地管理責任，成立專門機構(gòu)，配備專職人員，定期組織召開聯(lián)席會議，強化調(diào)度，互通信息，確保各部門、單位職責落到實處，避免“打非治違”大而化之、流于形式。要切實落實縣鄉(xiāng)兩級政府的責任，對“打非治違”工作不力的，要嚴格按有關規(guī)定上限追究責任。 （二）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化企業(yè)內(nèi)部安全管理。各級政府要切實加強安全生產(chǎn)領導，加大對基層安監(jiān)機構(gòu)隊伍建設和裝備建設的投入力度，采取“四不兩直”、明察暗訪、突擊檢查、聯(lián)合檢查等形式，提高日常執(zhí)法監(jiān)管的針對性和有效性，同時加大行政處罰力度，依法嚴格督促生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹落實安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)和方針政策。生產(chǎn)經(jīng)營單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產(chǎn)工作。要嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)和環(huán)境保護、特種設備等方面的法律法規(guī)，在未取得相關許可、批準和注冊登記的情況，堅決不得進行生產(chǎn)經(jīng)營；建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責，嚴格安全生產(chǎn)績效考核和責任追究制度；加強教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業(yè)人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。 （三）進一步強化源頭管理，切實落實政府及有關部門的安全監(jiān)管責任。各級政府及相關職能部門要切實做好?；方ㄔO項目安全條件審查、設施設計審查、試生產(chǎn)備案、竣工驗收等工作，對新、改、擴建項目的安全設施，堅持與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用的“三同時”制度；要繼續(xù)抓好建設項目排查清查工作，嚴肅查處未批先建?；讽椖?，防止出現(xiàn)新的違規(guī)建設行為，嚴防安全生產(chǎn)條件差、工藝技術(shù)落后的項目上馬，把好項目準入關；要嚴格落實安全生產(chǎn)行政首長負責制和“一崗雙責”制，落實行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管責任，形成全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的良好局面。