事故經(jīng)過(guò)：

2012年5月12日，II套焦化裝置按全廠(chǎng)停工進(jìn)度安排，開(kāi)始降溫、退油、柴油置換及蒸汽吹掃。

5月15日6時(shí)，裝置停工掃線(xiàn)負(fù)責(zé)人工藝技術(shù)員雷某確認(rèn)分餾塔側(cè)線(xiàn)流程全部吹掃完畢，隨即安排將分餾塔頂循、中段、柴油、蠟油及循環(huán)油返塔閥全部關(guān)閉，同時(shí)將分餾塔頂循、中段、柴油、蠟油、循環(huán)油、塔底抽出閥及塔頂放空打開(kāi)，作蒸汽蒸塔準(zhǔn)備工作，然后進(jìn)行蒸汽蒸塔。

5月16日8時(shí)，蒸塔工作結(jié)束，蒸塔時(shí)間26h，各放空點(diǎn)全部見(jiàn)汽。12時(shí)15分，車(chē)間安排某建公司負(fù)責(zé)拆分餾塔人孔。某建公司第一組作業(yè)人員張某和陶某拆分餾塔第一個(gè)人孔(分餾塔人孔排序自下而上，下同)，第二組作業(yè)人員胡維某和李某拆第三個(gè)人孔。12時(shí)30分，第一組人員張某和陶某拆完第一個(gè)人孔，13時(shí)左右，張某兩人清理完現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生后下塔去用午餐。13時(shí)10分，第二組作業(yè)人員胡某和李某在松動(dòng)第三個(gè)人孔最后一個(gè)螺栓后，由于此時(shí)已到午飯時(shí)間，兩人未繼續(xù)拆除最后一條螺栓，此時(shí)該人孔處于拆松、未開(kāi)的關(guān)閉狀態(tài)，兩名作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人員一起下塔用午餐。至此，分餾塔拆人孔作業(yè)全部停止，分餾塔自然冷卻降溫。13時(shí)50，分餾塔發(fā)出悶響，隨后第三個(gè)人孔冒出黑煙。

直接原因：

原料緩沖罐蒸汽吹掃罐底放空不徹底，罐底存有少量油泥，油泥揮發(fā)產(chǎn)生的油氣通過(guò)原料緩沖罐與分餾塔之間的氣相平衡線(xiàn)竄入分餾塔，分餾塔高溫狀態(tài)下（約120℃ ）打開(kāi)底部人孔，塔內(nèi)油氣與空氣形成可爆氣體，塔內(nèi)硫化亞鐵自燃后引起油氣閃爆。這是事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

（1）近年來(lái)，裝置加工風(fēng)城超稠油比例較大，風(fēng)城超稠油具有粘度大且泥沙多的特點(diǎn)。由于裝置電脫鹽返沖洗效果不好，致使大量泥沙沉積在電脫鹽罐底形成油泥，隨后進(jìn)入原料罐而堵塞放空，車(chē)間在吹掃時(shí)出現(xiàn)原料罐放空不通情況時(shí)，從值班干部到班組員工對(duì)由此可能影響原料管吹掃效果，導(dǎo)致罐內(nèi)含有油氣的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未采取有效措施。 （2）停工組織過(guò)程中沒(méi)有辨識(shí)出硫化亞鐵存在的風(fēng)險(xiǎn)。本裝置為適應(yīng)高酸原油加工，分餾塔塔內(nèi)件全部采用316L不銹鋼，塔體采用16MnR+316L復(fù)合鋼板，雖然這類(lèi)材質(zhì)不會(huì)因腐蝕產(chǎn)生硫化亞鐵，但是，受?chē)?guó)內(nèi)制造工藝的影響，也不能完全排除塔內(nèi)件安裝、焊接時(shí)，出現(xiàn)焊條使用錯(cuò)誤、焊條質(zhì)量不合格以及焊接質(zhì)量問(wèn)題，而導(dǎo)致的塔內(nèi)局部腐蝕產(chǎn)生硫化亞鐵的可能性。而且，分餾塔為處于整個(gè)系統(tǒng)中的一個(gè)單元，裝置在停工循環(huán)、蒸汽吹掃過(guò)程，其他部位腐蝕產(chǎn)生的硫化亞鐵有可能進(jìn)入分餾塔，并在塔內(nèi)積聚。 （3）焦化裝置在分餾塔內(nèi)溫度約120℃時(shí)安排打開(kāi)塔底部人孔，沒(méi)有考慮到塔內(nèi)依然存有少量油氣，會(huì)導(dǎo)致油氣揮發(fā)加劇。加上高溫狀態(tài)下硫化亞鐵自燃的可能性大大提高，公司在各類(lèi)塔器、容器打開(kāi)內(nèi)部最高溫度限制方面，未做出統(tǒng)一的規(guī)定和要求，各裝置往往按照經(jīng)驗(yàn)和以往慣例自行確定開(kāi)塔溫度。 （4）未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可制度，未能從管理上消除事故隱患。一方面是開(kāi)塔作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全(對(duì)塔內(nèi)溫度過(guò)高危害未識(shí)別)，另一方面是已經(jīng)制定的風(fēng)險(xiǎn)消減措施(如：作業(yè)票上提出的開(kāi)塔前對(duì)塔內(nèi)水洗、氣體檢測(cè)等措施)沒(méi)有落實(shí)就開(kāi)始作業(yè)。 （5）焦化裝置分餾塔直徑5.4m，采用雙溢流形式，塔內(nèi)件全部采用316L不銹鋼材質(zhì)；塔盤(pán)為1900mm×356mm×4mm，僅依托兩端橫梁支撐和部分塔盤(pán)的單邊折邊自支撐，固定結(jié)構(gòu)強(qiáng)度不夠；4mm厚的316L材質(zhì)塔盤(pán)本身剛性強(qiáng)度偏弱，抗沖擊和操作波動(dòng)能力弱，進(jìn)一步加大了事故影響。

防范措施：

1.完善裝置操作規(guī)程，減少油泥攜帶和焦粉的產(chǎn)生。 針對(duì)稠油的特性和焦化裝置的生產(chǎn)特點(diǎn)，應(yīng)高度重視裝置在停工吹掃過(guò)程中，頻繁出現(xiàn)的放空堵塞、管線(xiàn)不暢等問(wèn)題，不僅需要大量人力、時(shí)間處理，也會(huì)影響裝置整體吹掃質(zhì)量、進(jìn)度。 針對(duì)風(fēng)城超稠油泥沙多的特點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)電脫鹽的管理，強(qiáng)化電脫鹽罐的返沖洗操作，提高沖洗效果，減少泥沙帶入下游。針對(duì)焦化裝置焦粉攜帶特點(diǎn)，加強(qiáng)裝置精細(xì)操作，如控制焦高、控制焦塔氣速、注消泡劑等，減少焦粉產(chǎn)生。 2.針對(duì)停工打開(kāi)塔器制定全公司強(qiáng)制性、統(tǒng)一的規(guī)定。 公司將全面組織修訂完善《裝置操作規(guī)程》、《停工操作卡》，規(guī)定塔器開(kāi)人孔前必須降溫，增加塔器水洗操作步驟，嚴(yán)禁超過(guò)60℃情況下拆開(kāi)人孔。 3.強(qiáng)化硫化亞鐵風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，不斷提高認(rèn)知能力。 公司進(jìn)一步加深了對(duì)硫化亞鐵產(chǎn)生的認(rèn)識(shí)。在今后工作中，對(duì)各類(lèi)塔器、容器，不論是否采取不銹鋼材質(zhì)，均應(yīng)考慮系統(tǒng)存在硫化亞鐵所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的措施，如增加分餾塔開(kāi)人孔時(shí)強(qiáng)制水洗和蒸汽掩護(hù)防止自燃的預(yù)防措施。 4.加強(qiáng)作業(yè)票證的管理，嚴(yán)格作業(yè)許可審批管理。 本次事故暴露出車(chē)間在作業(yè)許可執(zhí)行上存在較大的漏洞，應(yīng)通過(guò)對(duì)制度的宣貫和加大對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行的考核力度，推進(jìn)作業(yè)許可制度在車(chē)間不折不扣地執(zhí)行。