事故經(jīng)過：

事發(fā)前一天（2011年11月13日）中午11時許，液化氣非法經(jīng)營者鄭娟娟指派聘用人員王紅倉、張飛駕駛金杯面包車向位于西安市嘉天國際大廈1#樓一層的樊家臘汁肉夾饃個體餐飲商鋪配送2個容量為50公斤的液化氣鋼瓶（檢驗編號分別為2#、3#）。運達后，王紅倉將鋼瓶放置于該店庫房內(nèi)并將3#鋼瓶的氣相閥與連接燃氣軟管的調(diào)壓器進行了安裝。安裝完成后，王紅倉以在3#鋼瓶閥口連接處未聞到液化氣味為判斷依據(jù)，向店長劉彥成表示可以安全使用，劉彥成隨即簽字驗收開始使用。22時30分，該店員工關閉營業(yè)廳大門，結(jié)束當天營業(yè)。

2011年11月14日7時02分，樊家肉夾饃科創(chuàng)路店員工王歡打開店門，隨手打開電燈進入廚房操作間并接通加熱電爐開關。7時20分，王歡打開大廳南側(cè)防盜門（營業(yè)廳后門），發(fā)現(xiàn)門外公共通道及庫房門口有大量霧狀氣體聚集并伴有濃烈、刺鼻的液化氣味便立即返回，慌亂中沒有關閉防盜門，致使泄漏的液化氣向店內(nèi)急劇擴散。當王歡返回至店內(nèi)大廳中央時，遇見同店員工張曉霞（已在事故中死亡），告知其液化氣發(fā)生泄漏并讓其盡快撤離。隨后，王歡走出店外，向路邊行人詢問液化氣泄漏處置方法并用手機撥打110、119報警，同時向嘉天物業(yè)公司保安人員報告液化氣泄漏情況。7時37分發(fā)生爆炸。由于事故發(fā)生地段處于城市人員密集區(qū)，發(fā)生時間又正值上班高峰期，爆炸沖擊波造成過往行人及在附近公交車站候車人員重大傷亡。

直接原因：

樊家肉夾饃科創(chuàng)路店違法使用的3#鋼瓶液相閥未完全關閉，致使鋼瓶內(nèi)液化氣發(fā)生泄漏，且泄漏地點處于封閉狀態(tài)，泄漏液化氣與空氣混合后，大量聚集于庫房及通道內(nèi)，員工王歡打開防盜門后，泄漏氣體迅速從庫房及通道向店內(nèi)操作間擴散，達到爆炸極限，遇電燈、加熱電爐等電器火源，引發(fā)爆炸，是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1、有關企業(yè)及個人安全責任不落實，安全意識淡薄，非法經(jīng)營、違法使用液化氣。 2、有關監(jiān)管部門及工作人員履行職責不到位，致使液化氣經(jīng)營和使用環(huán)節(jié)監(jiān)管缺失。

防范措施：

（一）建議立即組織開展城鎮(zhèn)燃氣行業(yè)專項整治。針對西安市“11·14”事故暴露出的問題，建議以市政府名義，由燃氣行業(yè)監(jiān)管部門牽頭聯(lián)合公安、消防、質(zhì)監(jiān)、工商、安監(jiān)等部門立即組織開展城鎮(zhèn)燃氣行業(yè)專項整頓，對天然氣和液化石油氣設施設備進行一次安全檢查檢測，對不合格的鋼瓶等城鎮(zhèn)燃氣設施設備強制報廢銷毀，對非法違法經(jīng)營城鎮(zhèn)燃氣的單位和個人依法取締，同時建立起互通共享的城鎮(zhèn)燃氣行業(yè)管理臺賬資料，做到城鎮(zhèn)燃氣安全的受控、可控。 （二）建立城鎮(zhèn)燃氣管理部門聯(lián)席會議制度。鑒于城鎮(zhèn)燃氣監(jiān)管部門較多的實際，建議建立各燃氣重點市、區(qū)（縣）兩級城鎮(zhèn)燃氣管理聯(lián)席會議制度，燃氣行業(yè)監(jiān)管部門為聯(lián)席會議召集單位，發(fā)改、公安、交通運輸、環(huán)保、質(zhì)監(jiān)、廣電、安全監(jiān)管、工商等部門為聯(lián)席會議成員單位，定期研究解決轄區(qū)城鎮(zhèn)燃氣管理問題，切實形成監(jiān)管合力。 （三）燃氣行政主管部門要認真汲取事故教訓，嚴格履行燃氣市場監(jiān)管職責，深入開展隱患排查治理行動，嚴厲打擊非法充裝、儲存、經(jīng)營燃氣行為，加強對燃氣使用環(huán)節(jié)的安全檢查，嚴肅查處在高層建筑、人員密集場所違法使用鋼瓶液化氣的行為。同時，整合、充實全市燃氣執(zhí)法力量，加強與各地區(qū)、各部門的聯(lián)合執(zhí)法，進一步完善燃氣監(jiān)管體制，形成“橫向到邊，縱向到底”的燃氣市場監(jiān)管網(wǎng)絡。 （四）燃氣經(jīng)營企業(yè)要嚴格遵守國家、省、市關于燃氣經(jīng)營、安全管理的法律法規(guī)及行業(yè)標準，依法嚴格落實企業(yè)主體責任，健全完善安全管理制度和事故應急救援預案，定期開展安全演練，加強對燃氣從業(yè)人員的教育培訓，配備必要的安全防護設備，并自覺接受有關部門的監(jiān)督檢查。嚴格禁止向超過檢驗期限、報廢及標識不清、來歷不明的鋼瓶進行液化氣充裝，共同維護燃氣市場的良好經(jīng)營秩序，確保用氣安全。 （五）加大城鎮(zhèn)燃氣安全科普力度。建議由城鎮(zhèn)燃氣管理部門牽頭組織制作城鎮(zhèn)燃氣安全使用等科普節(jié)目，通過廣播電視公益廣告、報刊雜志等媒體渠道及政府網(wǎng)站、燃氣經(jīng)營單位平臺，加大對廣大城鎮(zhèn)燃氣使用者的宣傳教育，提高全社會城鎮(zhèn)燃氣安全使用水平，提高全民安全意識和自防自救能力。