事故經(jīng)過(guò)：

2011年3月29日7時(shí)50分許，早班安全員測(cè)定爐內(nèi)煤氣值數(shù)為34PPM（安全值數(shù)為24PPM）。8時(shí)10分許，北京法耳邁特公司施工人員辦理受限空間作業(yè)票后進(jìn)入9號(hào)鍋爐爐內(nèi)作業(yè)。隨后，作業(yè)人員在爐內(nèi)上端測(cè)定煤氣值數(shù)為54PPM。上午11時(shí)30分許，當(dāng)班安全員李鴻強(qiáng)（事故中死亡）在巡查到9號(hào)鍋爐8米平臺(tái)的施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)鍋爐“人孔”處有一名法耳邁特工人爬了出來(lái)并暈倒，于是立即喊人救援。聞?dòng)嵹s到現(xiàn)場(chǎng)的二車間副主任武瑞生開始組織救援，同時(shí)在8號(hào)爐4米平臺(tái)工作的司爐工孫新開聽訊后趕到現(xiàn)場(chǎng)，武瑞生便安排孫新開到控制室叫人救援，自己跑去向廠長(zhǎng)報(bào)告。孫新開到7號(hào)機(jī)控制室后，向鍋爐二車間主任任允太和當(dāng)班班長(zhǎng)報(bào)告9號(hào)鍋爐出事了，二人立即趕往現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，車間主任任允太讓孫新開通知正在就餐的員工前去救援。二人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，看到“人孔”外躺著一個(gè)人，而“人孔”卻被爐膛內(nèi)的三名法耳邁特工人堵住。車間主任一邊打電話向廠長(zhǎng)趙凌俊報(bào)告，一邊組織在場(chǎng)人員施救。先后有5名員工從爐膛12米高的北側(cè)“高過(guò)人孔”進(jìn)入爐膛施救（其中4名員工系未經(jīng)安排自行進(jìn)入）。

電業(yè)公司負(fù)責(zé)人趙凌俊接到報(bào)告后，馬上用手機(jī)通知了電廠副廠長(zhǎng)張貴鋒和集團(tuán)公司安委會(huì)主任段曉東，并于11時(shí)40分許趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。看到車間主任和副廠長(zhǎng)張貴峰等人已開始組織施救，并已救出三名施工人員，便跑到9號(hào)鍋爐8米平臺(tái)。看到9號(hào)鍋爐水封區(qū)域地面有水，立即安排人員給9號(hào)鍋爐水封加水，檢查引風(fēng)機(jī)擋板是否在開啟狀態(tài)，調(diào)集電廠安全防護(hù)器具，通知其他車間員工到現(xiàn)場(chǎng)救援。至11時(shí)50分許，救援人員先后從爐膛內(nèi)救出六人（含本廠施救人員三名：李鴻強(qiáng)、耿強(qiáng)、降凌富）。12時(shí)10分，法耳邁特公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人核對(duì)人數(shù)時(shí)，仍有兩名作業(yè)人員在爐膛內(nèi)，救援人員再次進(jìn)入爐膛搜索，將兩名作業(yè)人員救出。至12時(shí)20分許，經(jīng)核對(duì)確認(rèn)作業(yè)人員和施救人員全部救出。其中，死亡10人，受傷7人。

當(dāng)天上午12時(shí)36分，介休市安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，隨即向介休市政府作了報(bào)告，市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。介休市、晉中市領(lǐng)導(dǎo)均在第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，迅速成立了事故救援指揮部，有序展開救援工作。當(dāng)天下午，副省長(zhǎng)任潤(rùn)厚帶領(lǐng)省直有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援工作。

直接原因：

煤氣持續(xù)進(jìn)入爐前管道自爐膛周圍斷口處向外泄漏，在爐膛負(fù)壓作用下，被吸入爐內(nèi)，并在較短的時(shí)間聚集，造成爐內(nèi)施工人員及施救人員一氧化碳中毒，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

安泰電業(yè)公司企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)，施工期間未按照進(jìn)入受限空間作業(yè)許可要求，采取安全可靠的隔斷裝置，阻止一氧化碳進(jìn)入密閉空間，是事故發(fā)生的主要原因。 該公司在安全生產(chǎn)和施工作業(yè)中存在的主要問(wèn)題是：①在同時(shí)實(shí)施節(jié)能工程和鍋爐改造兩個(gè)項(xiàng)目交叉作業(yè)中，未制定安全有效的防范措施；②在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)閥門錯(cuò)裝、測(cè)定爐內(nèi)一氧化碳濃度超標(biāo)等重大安全隱患后，未及時(shí)查找原因，排除事故隱患，未有效制止作業(yè)人員進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)；③事故發(fā)生后施救措施不當(dāng)，現(xiàn)場(chǎng)人員在自行施救中發(fā)生本公司3人中毒死亡的次生災(zāi)害；④2×25MW機(jī)組目前尚未竣工驗(yàn)收，未取得發(fā)電類業(yè)務(wù)許可證，屬于無(wú)證機(jī)組；⑤電業(yè)公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，崗位責(zé)任制、職工安全培訓(xùn)等項(xiàng)制度不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員安全意識(shí)、自我防護(hù)意識(shí)淡薄；⑥項(xiàng)目簽約把關(guān)不嚴(yán)，與不具備施工資質(zhì)的北京法耳邁特公司簽訂工程合同。 太原嘉能公司在閥門安裝中未按照“當(dāng)閥門與管道以法蘭或螺紋方式連接時(shí)，閥門應(yīng)在關(guān)閉狀態(tài)下安裝”的規(guī)定，閥門安裝后未作檢查，導(dǎo)致9號(hào)鍋爐2號(hào)（東北角）調(diào)節(jié)閥泄漏。施工中該公司未安排施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未制定煤氣管路作業(yè)安全措施，這也是事故發(fā)生的一個(gè)主要原因。 北京法耳邁特公司不具備施工資質(zhì)，作業(yè)人員在得知爐內(nèi)煤氣超標(biāo)后，未要求甲方排除安全隱患；且在進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)發(fā)現(xiàn)煤氣超標(biāo)的情況下，未及時(shí)撤出爐內(nèi)作業(yè)人員，這也是事故發(fā)生的主要原因之一。

防范措施：

（一）要強(qiáng)化對(duì)電力行業(yè)特別是對(duì)自備電廠的安全監(jiān)管。事故調(diào)查組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，電力行業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管尤其在市縣一級(jí)存在職責(zé)不明確的問(wèn)題。因此，我們建議：要把安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到監(jiān)管部門、分管領(lǐng)導(dǎo)、具體監(jiān)管人員。省、市、縣要進(jìn)一步按照分級(jí)、屬地管理的原則，對(duì)已取得相應(yīng)《電力業(yè)務(wù)許可證》或已通過(guò)并網(wǎng)安全性評(píng)價(jià)后從事發(fā)電業(yè)務(wù)的企業(yè)（單位），發(fā)證或許可部門負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；縣級(jí)以上經(jīng)濟(jì)綜合主管部門負(fù)責(zé)其余從事電力業(yè)務(wù)的企業(yè)（單位）的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作；各級(jí)安監(jiān)部門依法對(duì)電力行業(yè)企業(yè)進(jìn)行綜合監(jiān)管。從而消除電力行業(yè)安全監(jiān)管盲區(qū)，強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任，避免相互扯皮，確保電力行業(yè)安全生產(chǎn)。 （二）要強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。電力行業(yè)企業(yè)，特別是設(shè)有自備電廠的企業(yè)，要統(tǒng)籌安排部署對(duì)冶煉、焦化、電力、煤氣及其管網(wǎng)的安全管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)《企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾書》，層層簽訂《安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》。充實(shí)完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管人員，落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員教育培訓(xùn)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。 （三）要強(qiáng)化安全專項(xiàng)整治和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防大事故作為各行業(yè)專項(xiàng)整治工作的重中之重，對(duì)各級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一登記在冊(cè)，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到問(wèn)題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。安泰集團(tuán)公司要對(duì)高爐煤氣管網(wǎng)壓力與電廠管道設(shè)計(jì)不匹配、#7、#8號(hào)機(jī)組證照不全等問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。 （四）要強(qiáng)化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部現(xiàn)場(chǎng)帶班等制度，及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問(wèn)題，堅(jiān)持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生，全面提高現(xiàn)場(chǎng)工作應(yīng)對(duì)和處置突發(fā)事件的能力。 （五）要完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。要完善和充實(shí)各種有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化應(yīng)急演練，做好應(yīng)急值守等工作，防止在危害因素不明或防護(hù)措施不完善的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救，提高應(yīng)急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。