2018年10月13日7時19分許，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司鄭集水廠工程在建工地塔吊吊運材料時，發(fā)生一起起重傷害事故，導(dǎo)致1人直接死亡，1人因呼吸心跳驟停經(jīng)市二院搶救無效死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故地點、事故單位和傷亡人員概況

（一）事故地點：銅山區(qū)鄭集鎮(zhèn)杜樓村；徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司鄭集水廠EPC項目工地。

（二）相關(guān)單位概況

1、建設(shè)單位：徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司；成立日期：2010年3月11日；住所：徐州市淮海西路30號；法定代表人：王智輝；注冊資本：88800萬元整；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91320300551245186H；經(jīng)營范圍：徐州市水利（務(wù)）建設(shè)發(fā)展過程中形成的各類國有資產(chǎn)的經(jīng)營管理；水利（務(wù)）基礎(chǔ)設(shè)施及配套項目的投資、開發(fā)、建設(shè)；涉水建筑工程施工；水土資源及水上旅游項目的投資、開發(fā)、利用；房地產(chǎn)投資、開發(fā)、銷售；污水處理及其再生利用；太陽能光伏發(fā)電項目建設(shè)運營；自來水供應(yīng)。

2、總承包單位：首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司；成立日期：2001年12月18日；住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第三大街51號W5-C2-4層405-406室；法定代表人：劉敏；注冊資本：貳億元人民幣；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：911201167328127922；經(jīng)營范圍：設(shè)計、建設(shè)城市市政公用工程、生態(tài)環(huán)境治理工程、環(huán)保工程、機(jī)電工程，相關(guān)技術(shù)和設(shè)備的開發(fā)、生產(chǎn)、銷售，并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢服務(wù)；環(huán)保和給排水設(shè)備的進(jìn)出口、批發(fā)、零售及傭金代理（拍賣除外）；工程招標(biāo)投標(biāo)代理?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：AW212000835，承包工程范圍：市政行業(yè)（給水工程）專業(yè)乙級、環(huán)境工程（水污染紡織工程）專項乙級；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：AW112000838，承包工程范圍：市政行業(yè)（排水工程）專業(yè)甲級。

3、施工單位：中國建筑第五工程局有限公司；成立日期：1981年4月8日;住所：長沙市雨花區(qū)中意一路158號；法定代表人：田衛(wèi)國；注冊資本：陸拾億壹仟捌佰萬元整；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91430000183764483Y；經(jīng)營范圍：承接建筑工程、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電、機(jī)電安裝各類別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)；承擔(dān)房屋建筑、機(jī)電安裝、鋼結(jié)構(gòu)、道路橋梁、隧道、地基基礎(chǔ)、起重設(shè)備安裝、建筑裝修裝飾、環(huán)保工程、城市軌道交通工程、市政公用工程、高等級公路路基、公路路面的施工；建筑行業(yè)（建筑工程）、市政行業(yè)、公路行業(yè)工程設(shè)計；提供建設(shè)工程相關(guān)的技術(shù)服務(wù)?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：D243039909，承包工程范圍：地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級、起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級、水利水電工程施工總承包貳級、隧道工程專業(yè)承包貳級、環(huán)保工程專業(yè)承包貳級。安全生產(chǎn)許可證編號：（湘）JZ安許證字〔2004〕000050，有效期：2016年12月6日至2019年12月5日。

4、監(jiān)理單位：江蘇建科工程咨詢有限公司；成立日期：1998年4月23日；住所：南京市建鄴區(qū)嘉陵江東街18號06幢14層；法定代表人：陳貴；注冊資本：3000萬元整；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：913200007040404226；經(jīng)營范圍：工程建設(shè)監(jiān)理、園林綠化工程監(jiān)理、工程招標(biāo)代理、工程咨詢、工程造價咨詢、工程技術(shù)服務(wù)、工程項目管理、計算機(jī)應(yīng)用服務(wù)。《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》編號：E132008122—8/1, 資質(zhì)等級：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。

5.勞務(wù)輸出單位：徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司，資質(zhì)證書號碼: D132039176,發(fā)證機(jī)關(guān)：江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，資質(zhì)專業(yè)及等級：砌筑作業(yè)分包壹級；木工作業(yè)分包壹級；鋼筋作業(yè)分包壹級；混凝土作業(yè)分包資質(zhì)；抹灰作業(yè)分包資質(zhì)；油漆作業(yè)分包資質(zhì)；水暖電安裝作業(yè)分包資質(zhì)。證書復(fù)審時間及有限期：2021年08月27日。安全生產(chǎn)許可證：（蘇）JZ安許證字（2016）030125-10，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年09月18日至2019年09月18日。（勞務(wù)清包，負(fù)責(zé)提供承建制勞務(wù)隊伍）

6、塔吊租賃單位：徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），成立日期：2011年3月16日；住所：徐州市淮海西路255號公交商貿(mào)大廈1-113；法定代表人：徐全夫；注冊資本：50萬元整；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91320311570399965U；經(jīng)營范圍：建筑工程用機(jī)械、超重運輸設(shè)備、鋼模、鋼管租賃；建筑工程用機(jī)械設(shè)備、建筑材料銷售。

7、塔吊安裝單位：江蘇運龍起重設(shè)備有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913203125810023614，法定代表人：祁運龍，注冊資本：500萬元整，成立日期：2011年08月10日，經(jīng)營范圍：起重機(jī)設(shè)備銷售、安裝、租賃、腳手架、附著式腳手架、模板設(shè)計、制造、銷售、安裝、鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架結(jié)構(gòu)、土石方工程（爆破類除外）、水電工程施工、建筑建材、石材銷售。建筑業(yè)企業(yè)資格證書編號：D332006244，資質(zhì)類別及等級：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級，有效期：2020年11月05日，安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字（2012）033014，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年09月22日至2021年09月21日。（出具的建筑施工起重機(jī)械塔式起重機(jī)固定混凝土基礎(chǔ)驗收表、安裝自檢表上為：徐州鄭集水廠工程QTZ80塔吊符合要求，金屬主要結(jié)構(gòu)件無可見裂紋和明顯變形）。

8、塔吊檢驗單位：徐州通元建筑機(jī)械檢測有限公司，類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91320300697861459K,法定代表人：胡敬敏，注冊資本：300萬元整，成立日期：2009年11月24日，營業(yè)期限：2009年11月24日至2029年11月23日，經(jīng)營范圍：建筑機(jī)械檢測服務(wù)；特種設(shè)備檢驗檢測、安全評估；安全器材檢驗檢測。江蘇省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局2017年2月15日頒發(fā)的檢驗檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書，證書編號：171008220072，有效期至：2023年2月14日。（出具的塔式起重機(jī)檢驗報告為：徐州鄭集水廠工程QTZ80塔吊合格，主要結(jié)構(gòu)件無明顯塑性變形、裂紋、嚴(yán)重銹蝕和可見焊接缺陷，安全裝置符合要求）。

9. 徐州市銅山區(qū)水利重點工程建設(shè)處，2018年1月4日，經(jīng)銅山區(qū)政府批復(fù)，將“銅山縣水利重點工程指揮部”更名為“徐州市銅山區(qū)水利重點工程建設(shè)處”，根據(jù)委托建設(shè)管理合同對徐州鄭集水廠工程開展項目現(xiàn)場建設(shè)管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制。

（四）傷亡人員概況

1、周廣記，男，54歲，身份證號：320323196411050612，銅山區(qū)馬坡鎮(zhèn)蘆莊村3隊190號人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。當(dāng)場死亡。

2、孫秀芹，女，66歲，身份證號：320323195210060449，銅山區(qū)鄭集鎮(zhèn)杜樓村1隊16號人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。在轉(zhuǎn)院的過程中呼吸心跳驟停死亡。

3、李勇，男，32歲，身份證號：320323198601206596，沛縣敬安鎮(zhèn)許莊62號人，徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公塔吊司機(jī)。上牙槽、左側(cè)眼眶外側(cè)壁、兩側(cè)上頜竇后壁、左側(cè)上頜竇外側(cè)壁及鼻中隔多發(fā)骨折。

4、劉貞剛，男，50歲，身份證號：320323196809200457，銅山區(qū)鄭集鎮(zhèn)富沃村4隊74號人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。右側(cè)肋骨部分骨折、腰1-4右側(cè)橫突多發(fā)骨折。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年10月13日上午約7點，塔吊司機(jī)李勇和信號司索工王金花（無證）進(jìn)行吊裝木頭作業(yè)，鋼筋工劉貞剛和孫秀芹在塔吊南十幾米1號鋼筋棚北旁負(fù)責(zé)切割鋼筋，周廣記、趙玉杰、朱前銘、向玉方在3號V型濾池底部扎鋼筋。7點19分左右，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋班帶班班長孫靜安排鋼筋工周鵬將位于南濾池上部東南角的一捆鋼筋，向濾池南面吊運。周鵬讓周生偉捆扎好鋼筋后，讓塔吊司機(jī)李勇和王金花進(jìn)行吊運，王金花喊了聲“起”隨之塔吊就開始起吊，等到鋼筋離地面最低處約1米的時候王金花喊了聲“轉(zhuǎn)大臂”，在塔吊懸臂向西運行3-4米時，吊立架就開始彎曲，塔吊基礎(chǔ)節(jié)從根部斷裂并向東南方向傾倒，塔吊的前臂將附近的1號鋼筋加工棚東部砸塌，導(dǎo)致鋼筋工劉貞剛、孫秀芹等2人因鋼筋加工棚被砸塌不同程度受傷，在3號V型濾池底部綁扎鋼筋的工人周廣記，被塔吊平衡臂上配重砸中當(dāng)場死亡，塔吊司機(jī)李勇隨駕駛室傾倒受傷。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理情況事故發(fā)生后，中國建筑第五工程局有限公司項目部生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆聞信后隨即安排人員打“120”急救電話并向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人梁順進(jìn)行匯報，同時組織人員進(jìn)行搶救。約10分鐘后，“120”急救車來到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)，鋼筋工周廣記已經(jīng)死亡,起重機(jī)司機(jī)李勇、鋼筋工劉貞剛、孫秀芹人被相繼送往醫(yī)院救治。鋼筋工孫秀琴在轉(zhuǎn)院的過程中，因呼吸心跳驟停搶救無效死亡。傷者劉貞剛、李勇經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已出院。2名死亡人員賠償全部落實，事故善后工作已經(jīng)處置到位。

三、相關(guān)事項調(diào)查情況

（一）專家現(xiàn)場踏勘情況

事故發(fā)生時正在進(jìn)行3號V型濾池底板的鋼筋綁扎施工，塔式起重機(jī)立于濾池的北邊約15米處，從基礎(chǔ)節(jié)根部脆斷，在四個主弦桿上形成四個斷口，位于西北角主弦桿斷裂處有可見寬25毫米、深6毫米徑向舊裂紋；塔身由北偏向西南傾倒，并在第六節(jié)處斷成兩節(jié)又形成上部四個斷口；上部斷口以下的塔身倒擱在北濾池上。上部斷口以上的塔身、頂升套架、塔帽、倒擱在南濾池上，平衡臂、配重、司機(jī)室倒砸在南濾池里，司機(jī)室結(jié)構(gòu)完整，玻璃震碎；起重臂觸地后彎曲變形向東南翻砸在1號鋼筋加工棚東北角，將1號鋼筋加工棚東邊砸塌，其臂頭導(dǎo)向滑輪頂?shù)侥戏竭h(yuǎn)處停放的汽車起重機(jī)油箱，油箱內(nèi)凹變形。經(jīng)測量起重小車停在距離起重臂根部36米處，從起重臂及小車在地面留下的痕跡、起重臂的變形彎曲形態(tài)、吊鉤鋼筋所在的位置分析，起重小車是從起重臂的約43米左右位置，受起重臂落地后上翹前沖及起重小車落地與地面摩擦的影響，被移滑到了36米處。吊鉤及所吊鋼筋呈東南方向，斜落在東西走向的施工道路和鋼筋料場上，鋼筋中心距離事故塔式起重機(jī)回轉(zhuǎn)中心約44米。安裝在塔帽上的力矩限制器無明顯變形，其連線在電氣柜里部分接線，部分懸空線有近期斷痕。事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請3名專家，對事故現(xiàn)場進(jìn)行踏勘，并形成專家組塔機(jī)事故分析報告如下：

（1）事故現(xiàn)場的信號司索工在吊運鋼筋過程中違反《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部166號令）、《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）、《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ196-2010）等相關(guān)規(guī)定，違章操作，吊重2.138T,超載46.5%，導(dǎo)致塔式起重機(jī)發(fā)生傾倒。因此，該塔式起重機(jī)超載運行是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的主要原因之一。

（2）該塔式起重機(jī)基礎(chǔ)節(jié)主弦桿所用無縫鋼管材料壁厚小于說明書和型式試驗報告規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，且主弦桿存在陳舊裂紋，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的主要原因之一。

（3）該塔式起重機(jī)的起重力矩限制器失靈，是該起事故發(fā)生的原因之一。2018年10月24日，徐工集團(tuán)徐州建機(jī)工程機(jī)械有限公司技術(shù)中心給事故調(diào)查組發(fā)來技術(shù)函稱：現(xiàn)場事故塔機(jī)基礎(chǔ)節(jié)和第5、6、10節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)非徐工原廠生產(chǎn)的基礎(chǔ)節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。 

（二）工程概況、由來及合同簽訂情況

1.鄭集水廠工程建設(shè)規(guī)模5萬噸／天，占地83.05畝，建筑面積2萬平方米，項目總投資17324.47萬元。主要解決銅山區(qū)鄭集鎮(zhèn)、黃集鎮(zhèn)、何橋鎮(zhèn)、馬坡鎮(zhèn)以及沿湖農(nóng)場等鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)生產(chǎn)、居民生活用水問題。

2.鄭集水廠項目是徐州市城鄉(xiāng)供水一體化市直工程中重要組成部分，原安排徐州首創(chuàng)水務(wù)有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)實施。2017年12月13日，徐州市國資委批復(fù)同意徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司投資并運營鄭集水廠項目，并列入2018年度投資計劃。2018年1月10日，市政府批復(fù)同意市水務(wù)局《關(guān)于變更鄭集水廠投資建設(shè)主體的請示》，鄭集水廠工程投資主體正式調(diào)整為徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司。

3．2018年4月9日，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司與首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司簽訂了徐州鄭集水廠工程（EPC）合同。2018年4月11日，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司與江蘇建科工程咨詢有限公司簽訂了鄭集水廠工程監(jiān)理合同。

4．2018年6月10日，首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司與中國建筑第五工程局有限公司簽訂了鄭集水廠工程施工合同。

5．中國建筑第五工程局有限公司在鄭集水廠工程租用徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司的塔吊，直至事故發(fā)生時，未與徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司簽訂塔吊租賃合同。

6、2018年4月10日，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司與徐州市銅山區(qū)水利重點工程建設(shè)處簽訂了《徐州鄭集水廠工程項目委托建設(shè)管理合同》。徐州市銅山區(qū)水利重點工程建設(shè)處根據(jù)建設(shè)管理合同對徐州鄭集水廠工程開展項目現(xiàn)場建設(shè)管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制。

(三）事故塔吊情況

塔式起重機(jī)；規(guī)格型號：QTZ80；出廠日期：2013年5月13日；出廠編號：2013041665；有效期至：2028年5月12日；臂長：56米；最大起重量：6噸；吊重：1噸；制造單位：徐州建機(jī)工程機(jī)械有限公司；制造許可證號：TS2410C73-2016；設(shè)備備案機(jī)關(guān)：徐州市城鄉(xiāng)建設(shè)局；備案日期：2017年5月4日。該塔式起重機(jī)于2018年9月23日由江蘇運龍起重設(shè)備有限公司安裝完成,于2018年9月26日由徐州通元建筑機(jī)械檢測有限公司檢驗合格，并投入使用。塔式起重機(jī)的產(chǎn)權(quán)出租單位:徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司，沒有建立建筑起重機(jī)械安全技術(shù)檔案，缺少塔吊定期檢驗報告、定期自行檢查記錄、定期維護(hù)保養(yǎng)記錄、維修和技術(shù)改造記錄、運行故障和生產(chǎn)安全事故記錄、累計運轉(zhuǎn)記錄等運行資料和歷次安裝驗收資料。

（四）企業(yè)和個人違法違規(guī)行為情況調(diào)查

1.徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司未到市水務(wù)局辦理水利工程備案開工手續(xù)、塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，駐鄭集水廠項目代表鄭連喜對自己的職責(zé)不清、安全管理流于形式，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)反饋的問題、安全隱患沒有認(rèn)真督促整改。選擇的代建單位沒有依法通過招標(biāo)以及代建單位不具有獨立的事業(yè)或企業(yè)法人資格。

2.首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，安全員安少華對自己的職責(zé)不清楚、沒有依法履行安全員職責(zé)（塔吊檢測報告結(jié)果未出來就開始啟用）。

3.中國建筑第五工程局有限公司項目經(jīng)理曹錚長期不在位。項目執(zhí)行經(jīng)理梁虎、生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆等2名安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門考核合格后任職，現(xiàn)場專職安全管理人員不能滿足合同約定人數(shù)要求，安全總監(jiān)張順履職不到位（塔吊檢測報告結(jié)果未出來就開始啟用，作為機(jī)械管理員對塔吊日常監(jiān)管不到位），工作上班時安全管理人員未到位，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格。

4.徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司將徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司鄭集水廠工程工地2臺塔吊的司機(jī)和信號司索工的人工工資以每臺每月1.4萬元承包給付松，由付松負(fù)責(zé)聯(lián)系塔吊司機(jī)和信號司索工，并負(fù)責(zé)塔吊的維護(hù)保養(yǎng)。徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司違規(guī)使用非原廠生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，未建立任何安全生產(chǎn)臺賬，主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)培訓(xùn)考核上崗且履職不到位，未對施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無證人員充當(dāng)信號司索工，未對塔吊司機(jī)、信號司索工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

5.江蘇建科工程咨詢有限公司工程現(xiàn)場監(jiān)理失職，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格。

6.徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司現(xiàn)場帶班兼塔吊司機(jī)付松，未認(rèn)真對塔吊進(jìn)行安全檢查，并提供虛假的《建筑施工起重機(jī)械（塔式起重機(jī)）日常維護(hù)保養(yǎng)表》，日常保養(yǎng)不到位，未發(fā)現(xiàn)塔吊存在的陳舊裂紋安全隱患，且?guī)椭盘査舅鞴ね踅鸹ㄙ徺I辦理虛假的特種作業(yè)操作資格證書。

7. 信號司索工王金花，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，無特種作業(yè)人員資格證，明知長短不一的貨物不能放在一起吊運，且在未知載荷大小的情況下，仍冒險指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載；未履行司索職責(zé)。

8、塔吊司機(jī)李勇，對塔吊日常維護(hù)保養(yǎng)沒有書面的文字記錄，對塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)起重力矩限制器失靈的安全隱患。

（四）建設(shè)項目監(jiān)管情況

1.市水務(wù)局明知徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司鄭集水廠工程開工未備案、塔吊施工未備案，仍允許其施工，且未對檢查出的問題采取有效措施。

2.2018年8月8日，徐州市水利工程質(zhì)量監(jiān)督站組織參建各單位進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查。

3.2018年10月13日，事故發(fā)生后當(dāng)天，徐州市水務(wù)局對徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司鄭集水廠工程下達(dá)了立即停工通知書。

4．根據(jù)委托建設(shè)管理合同徐州市銅山區(qū)水利重點工程建設(shè)處，協(xié)助徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司辦理鄭集水廠工程開工、塔吊施工備案手續(xù)不力。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因：

1.王金花，無證作業(yè)，在未知載荷大小的情況下，冒險指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載。

2.塔吊基礎(chǔ)節(jié)主弦鋼管在斷口位置存在6mm深的陳舊裂紋。

（二）間接原因

1.塔吊司機(jī)李勇，對塔吊日常維護(hù)保養(yǎng)沒有書面的文字記錄，對塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)起重力矩限制器失靈的安全隱患。

2.徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司未建立塔吊維護(hù)保養(yǎng)記錄等技術(shù)檔案，未建立安全生產(chǎn)管理臺賬，主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)培訓(xùn)考核上崗，未對施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無證人員充當(dāng)信號司索工，且未對塔吊司機(jī)、信號司索工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

3.中國建筑第五工程局有限公司項目經(jīng)理曹錚長期不在位。項目執(zhí)行經(jīng)理梁虎、生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆等2名安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門考核合格后任職，現(xiàn)場專職安全管理人員不能滿足合同約定人數(shù)要求，未簽定起重機(jī)械租賃合同、明確有安全技術(shù)條件、安全生產(chǎn)責(zé)任等事項就安排塔吊進(jìn)場安裝、使用，塔吊作業(yè)時安全生產(chǎn)管理人員未到崗。安全總監(jiān)張順未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格,作為機(jī)械管理員對塔吊日常監(jiān)管不到位。

4.首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，安全員安少華對自己的職責(zé)不清楚、沒有依法履行安全員職責(zé)（塔吊檢測報告結(jié)果未出來就開始啟用）。

5.江蘇建科工程咨詢有限公司工程現(xiàn)場監(jiān)理失職，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格。

6.徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司未到市水務(wù)局辦理好水利工程開工備案手續(xù)、塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，駐項目代表對自己的職責(zé)不清、安全管理流于形式，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)反饋的問題、安全隱患沒有認(rèn)真督促整改。選擇的代建單位沒有依法通過招標(biāo)以及代建單位不具有獨立的事業(yè)或企業(yè)法人資格。

7.市水務(wù)局、徐州市銅山區(qū)水利重點工程建設(shè)處對建設(shè)項目監(jiān)管不力。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因超載，起重設(shè)備存在安全隱患，特種作業(yè)人員無證作業(yè)，現(xiàn)場管理混亂，安全監(jiān)管不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任人及責(zé)任單位處理建議

（一）個人（11人）

1.付松，徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司現(xiàn)場帶班，負(fù)責(zé)對塔吊的日常維護(hù)保養(yǎng)、塔吊司機(jī)和信號司索工的招用，未認(rèn)真履行對塔吊進(jìn)行安全檢查、日常保養(yǎng)職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)塔吊存在的安全隱患，并提供虛假的《建筑施工起重機(jī)械（塔式起重機(jī)）日常維護(hù)保養(yǎng)表》，且?guī)椭踅鸹ㄙ徺I辦理信號司索工假證。對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)重大責(zé)任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第一款，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

2.王金花，負(fù)責(zé)信號司索工作，無證作業(yè)，明知長短不一的貨物不能放在一起吊運，且在未知載荷大小的情況下，仍冒險指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載。對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)重大責(zé)任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第一款，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

3、李勇，塔吊司機(jī)，對塔吊日常維護(hù)保養(yǎng)沒有書面的文字記錄，對塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)起重力矩限制器失靈安全隱患。對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)重大責(zé)任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第一款，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

4. 鄭連喜，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司駐項目代表，對自己的職責(zé)不清、導(dǎo)致該公司在鄭集水廠工程的協(xié)調(diào)安全管理流于形式，未到市水務(wù)局辦理水利工程開工備案手續(xù)、塔吊施工備案手續(xù)就組織施工，履職不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對其處8000元人民幣的罰款的行政處罰。

5.劉敏，首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司法定代表人，作為首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項之規(guī)定，對其處上一年年收入百分之30%罰款的行政處罰。

6.安少華，首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司項目部安全員，未辦理塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，沒有依法履行安全員職責(zé)（塔吊檢測報告結(jié)果未出來就開始啟用）。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對其處8000元人民幣的罰款的行政處罰。

7.田衛(wèi)國，中國建筑第五工程局有限公司法定代表人，作為中國建筑第五工程局有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項之規(guī)定，對其處上一年年收入百分之30%罰款的行政處罰。

8. 曹錚，中國建筑第五工程局有限公司項目經(jīng)理，至事故發(fā)生時未在徐州。作為項目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

9.梁虎，中國建筑第五工程局有限公司項目執(zhí)行經(jīng)理，作為項目部安全生產(chǎn)實際責(zé)任人，未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對其處9000元人民幣的罰款。

10.張順，中國建筑第五工程局有限公司項目部安全總監(jiān)，作為項目部安全生產(chǎn)責(zé)任人，履職不到位（塔吊檢測報告結(jié)果未出來就開始啟用，作為機(jī)械管理員對塔吊日常監(jiān)管不到位），工作上班時安全管理人員未到位，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

11.楊波，江蘇建科工程咨詢有限公司總監(jiān)，工程現(xiàn)場監(jiān)理失職，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

12.王承芳，市水務(wù)局基建處處長，負(fù)責(zé)徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司鄭集水廠工程建設(shè)的安全監(jiān)督管理，明知徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司鄭集水廠工程開工未備案、塔吊施工未備案，仍允許其施工，且未對檢查出的問題采取有效措施，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限規(guī)定對其誡勉談話。

13、石大永，徐州市銅山區(qū)水利重點工程建設(shè)處主任，根據(jù)委托建設(shè)管理合同對徐州鄭集水廠工程開展項目現(xiàn)場建設(shè)管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制，協(xié)助徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司辦理鄭集水廠工程開工、塔吊施工備案手續(xù)不力，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議按干部管理規(guī)定對其誡勉談話。

（二）責(zé)任單位（4家）

1.中國建筑第五工程局有限公司，項目經(jīng)理長期不在位，項目執(zhí)行經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門考核合格后任職，安全員履職不到位，施工作業(yè)時安全管理人員未到位；未簽定起重機(jī)械租賃合同，也未明確起重設(shè)備安全技術(shù)條件、安全生產(chǎn)責(zé)任等事項，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有重要責(zé)任。由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，對其處人民幣35萬元的罰款的行政處罰。

2.徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司未建立任何安全生產(chǎn)臺賬，主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)培訓(xùn)考核上崗且履職不到位，未對施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無證人員充當(dāng)信號司索工，且未對塔吊司機(jī)、信號司索工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有主要責(zé)任。由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，對其處人民幣20萬元的罰款的行政處罰。

3.首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任。由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，對其處人民幣20萬元的罰款的行政處罰。

4.徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司，未履行水利工程開工備案手續(xù)、塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，駐項目代表對自己的職責(zé)不清、安全監(jiān)督管理流于形式，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)反饋的問題、安全隱患沒有認(rèn)真督促整改，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任。由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，對其處人民幣20萬元的罰款的行政處罰。

（三）事故現(xiàn)場保護(hù)情況

2018年10月13日塔吊作業(yè)吊裝鋼筋工程中，發(fā)生塔吊倒塌，因當(dāng)天缺少汽車吊，無法對所吊重物稱重，專家組對現(xiàn)場進(jìn)行查看和拍照。2018年10月14日上午對現(xiàn)場所吊重物鋼筋進(jìn)行稱重。發(fā)現(xiàn)鋼筋有變動的痕跡，于是專家組將該線索移交給公安部門，市公安局已安排區(qū)公安局另案調(diào)查處理。其他違法行為另案處理。

六、事故教訓(xùn)及防范措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）市水務(wù)局要依據(jù)國家有關(guān)的法律法規(guī)及省市水利工程規(guī)定，切實履行對鄭集水廠工程的監(jiān)管責(zé)任，依法落實徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司抓緊履行開工、塔吊施工備案手續(xù)，同時加強(qiáng)對鄭集水廠工程平時的監(jiān)督檢查，促使鄭集水廠工程在符合國家法律規(guī)范的要求下施工建設(shè)。

（二）徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司要強(qiáng)化法治觀念、底線思維，加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，不得為追求速度而放松安全監(jiān)管。對危險性較大的分部分項工程，要嚴(yán)格按照國家規(guī)定編制《專項施工方案》，并組織專家論證，經(jīng)審查合格后方可施工。在施工中，要嚴(yán)格按照《施工組織設(shè)計》和《專項施工方案》組織施工，對于危險性較大的施工現(xiàn)場，要加強(qiáng)安全管理和監(jiān)督檢查力度，確保各在建項目安全生產(chǎn)。

（三）首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司等施工單位要強(qiáng)化法治觀念、底線思維和安全紅線意識，不得為了盲目追求速度、效益，放松對進(jìn)場大型機(jī)械設(shè)備檢查和特種作業(yè)人員資格的審核。要嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項目建筑施工許可制度，落實項目建設(shè)主體責(zé)任和對分包單位負(fù)總責(zé)，加強(qiáng)對施工過程的管理，完善施工方案、技術(shù)交底、現(xiàn)場監(jiān)管等環(huán)節(jié)的管理，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)，確保安全生產(chǎn)。 

（四）江蘇建科工程咨詢有限公司要強(qiáng)化法治觀念，依法開展監(jiān)理業(yè)務(wù)，嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)理的項目存在違法違規(guī)行為依法采取監(jiān)理措施，設(shè)置安全事故的“防火墻”。要加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全監(jiān)督巡查力度，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出整改意見。                      

徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責(zé)任公司 

“10·13”起重傷害一般事故調(diào)查組