事故調查報告主要內(nèi)容如下：

2019年11月19日上午，塔機安裝負責人趙彥雄組織將QTZ63塔機運入悅湖公館項目2#樓基坑。14時，趙彥雄雇傭曹保平、李軍峰、孫永喜3人進行塔機安裝。22時，塔機基礎、8個標準節(jié)和套架、回轉機構總承、塔帽、平衡臂和配重安裝到位。

11月20日9時40分，趙彥雄、曹保平、孫永喜登上塔機平臺，開始塔機套架頂升準備工作。9時45分，李軍峰登上塔機，孫永喜在駕駛室操作塔機轉動，打算將位于東南方向的起重臂向東旋轉止正北方向（與標準節(jié)引進平臺方向一致）。轉至正東方向時，因長興園小區(qū)三層裙樓樓頂“慶陽市職業(yè)培訓學?！睆V告牌阻擋，停止轉動起重臂。10時04分，塔機起重臂由東向南至西旋轉，打算轉至正北方向。10時06分，當起重臂轉至西側偏南時，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此時，在平衡臂上作業(yè)的趙彥雄、曹保平、李軍峰三人急速向塔身標準節(jié)爬梯方向逃離。10時06分30秒，平衡臂配重塊墜落與塔身發(fā)生碰撞，趙彥雄、曹保平墜落至塔機基礎地面，孫永喜被夾在已變形的駕駛室內(nèi)，李軍峰從已傾翻的回轉轉盤內(nèi)甩出，落在基坑東側上沿平臺。起重臂翻轉180°砸到施工現(xiàn)場東側圍墻外“農(nóng)家骨湯饸饹面面館”平頂房及長興園小區(qū)三層裙樓女兒墻，造成平頂房屋面一塊預制板塌落及長興園小區(qū)裙樓女兒墻受損，“農(nóng)家骨湯饸饹面面館”內(nèi)正在做飯的梁會英受傷。

事故發(fā)生后，陜西豪勝建筑勞務有限公司（以下簡稱陜西豪勝勞務公司）安全員范永青立即撥打120、119救援電話，現(xiàn)場正在開會的管理人員立即開展救援。隨后，120、119救援人員到達現(xiàn)場開展救援，西峰區(qū)政府及應急局、公安局、消防救援等單位人員相繼到達事故現(xiàn)場，在西峰區(qū)政府的組織協(xié)調下開展救援工作。市委市政府收到事故報告后，主要領導、分管領導立即作出批示，要求應急、住建等單位趕赴現(xiàn)場組織救援，全力開展傷者救治。市應急局、市住建局負責同志及時趕赴事故現(xiàn)場指導救援和善后處理工作。梁會英由陜西豪勝勞務公司現(xiàn)場人員送往慶陽市第一人民醫(yī)院進行醫(yī)治。李軍鋒、曹保平、趙彥雄三人先后由120救護車送往慶陽市第二人民醫(yī)院救治。曹保平因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。趙彥雄由慶陽市第二人民醫(yī)院轉院到慶陽市第一人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。孫永喜被救援人員從塔機駕駛室內(nèi)救出后送往慶陽市第二人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。李軍鋒確診為腰椎骨折，在慶陽市第二人民醫(yī)院治療。

（一）事故塔機基本情況

事故塔機設備型號為QTZ63，濟南圓鑫機械制造有限公司生產(chǎn)，出廠日期為2011年11月，所有人為施團龍，該塔機委托慶陽中璟機械設備租賃有限公司對外租賃，由該公司實際控制人趙彥雄負責塔機拆裝和日常管理。

2019年7月，施團龍經(jīng)人介紹與陜西豪勝勞務公司勞務隊長岳斌商議塔機租賃事宜，口頭約定租賃該塔機。11月18日，岳斌通知塔機進場安裝。11月19日，趙彥雄組織將QTZ63塔機運入悅湖公館項目2#樓基坑并組織安裝。

趙彥雄持有甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設廳分別于2019年4月28日、8月29日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種分別為塔式起重機司機、塔式起重機安裝拆卸工，均在有效期內(nèi)。

曹保平持有甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設廳分別于2018年6月8日、2019年8月29日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種分別為塔式起重機司機、塔式起重機安裝拆卸工，均在有效期內(nèi)。

李軍峰持有甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設廳于2019年8月29日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種為塔式起重機安裝拆卸工，在有效期內(nèi)。

孫永喜無相關證件。

（二）事故相關單位情況

1．建設單位。慶陽聚龍房地產(chǎn)公司，法定代表人脫小偉，注冊資本1000萬元，公司類型為有限責任公司，經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)，取得《房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質證書》，證書編號為甘建房（開）6220101265，有效期2019年1月10日至2022年1月9日，資質等級為四級。

2．施工企業(yè)。悅湖公館項目無施工企業(yè)。

3．勞務公司。陜西豪勝勞務公司，法定代表人王忠明，公司類型為有限責任公司，經(jīng)營范圍為建筑勞務分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動），取得《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，資質類別及等級為水暖電安裝作業(yè)施工勞務不分等級、鋼筋作業(yè)施工勞務一級、抹灰作業(yè)施工勞務不分等級、混凝土作業(yè)施工勞務不分等級、砌筑作業(yè)施工勞務一級、焊接作業(yè)施工勞務一級。取得《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期2017年10月9日至2020年10月9日。

4．監(jiān)理單位。悅湖公館項目無監(jiān)理單位。該項目由監(jiān)理工程師由何天昭（男，漢族）承擔工程監(jiān)理，2014年12月取得監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書，2015年6月16日取得注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書，注冊專業(yè)：房屋建筑工程、市政公用工程，注冊執(zhí)業(yè)單位：甘肅同興工程項目管理咨詢有限公司，2018年6月16日辦理延期手續(xù)，有效期延長至2021年6月15日。

5．塔機安裝單位。事故塔機無安裝單位。塔機安裝由趙彥雄（男，漢族，慶陽中璟機械設備租賃有限公司實際控制人、監(jiān)事，從事塔機安裝、拆卸）負責。

（三）項目建設情況

悅湖公館項目于2019年3月2日動土建設，3月10日前進行表面清理，4月23前進行土方開挖和臨設搭建，4月25日基礎旋挖鉆機進場。一區(qū)為1#、3#、5#樓和1-3車庫、3-5車庫，5月2日至7月13日進行DDC樁施工，7月5日至8月12日進行CFG樁施工，7月21日至11月20日進行基礎及主體施工。二區(qū)為2#、4#、6#樓和2-4車庫、4-6車庫、中路車庫，9月4日至11月20日進行DDC樁施工，10月19日至11月14日進行2#、4#樓CFG樁施工，10月29日至11月20日進行2#、4#樓基礎及主體施工。截至事故發(fā)生當日，悅湖公館項目一區(qū)1#樓主體已完成6層，3#樓主體已完成13層，5#樓主體已完成7層；二區(qū)2#樓已完成地基施工，4#樓正在進行基礎鋼筋綁扎，6#樓正在進行地基基礎施工。

（四）項目審批許可情況

2018年9月27日至10月10日，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司參加國有建設用地使用權掛牌出讓活動，競得地塊編號為“西峰00128”的國有建設用地使用權，出讓面積26783.55平方米，成交價為人民幣4824萬元。2019年3月20日，慶陽市自然資源局與慶陽聚龍房地產(chǎn)公司簽訂了《國有建設用地使用權出讓合同》（甘讓M慶市（2018）07號），2018年10月8日繳納的2700萬元保證金自動轉作受讓地塊的成交價款。截止事故發(fā)生當日，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司未繳清剩余出讓金。

2019年6月11日，慶陽市西峰區(qū)發(fā)展和改革局以《關于悅湖公館項目備案的證明》（區(qū)發(fā)改發(fā)〔2019〕105號）對悅湖公館項目予以備案。

2019年6月17日，慶陽市自然資源局核發(fā)《建設用地規(guī)劃許可證》（地字第201910號）。

2019年7月4日，慶陽市人民防空辦公室核發(fā)《防空地下室建設規(guī)劃意見書》（慶市人防規(guī)劃〔2019〕012號）。

2019年10月29日，慶陽市自然資源局核發(fā)《建設工程規(guī)劃許可證》（建字第2019009號）。

2019年11月12日，甘肅省工程設計研究院有限公司對悅湖公館項目的“1#樓-6#樓、幼兒園、地下車庫”等項目的施工圖設計審查合格。

截止事故發(fā)生當日，悅湖公館項目未取得國有建設用地使用權登記證書（《不動產(chǎn)權證書》）和《建筑工程施工許可證》。

（五）項目前期準備、日常管理情況

2019年1月16日，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司向西峰區(qū)供電公司提交悅湖公館項目用電申請。經(jīng)西峰區(qū)供電公司審查同意，4月18日，國網(wǎng)慶陽供電公司與慶陽聚龍房地產(chǎn)公司簽訂《臨時供用電合同》《供用電安全協(xié)議》，并于當日開始供電。

2019年4月，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司與陜西豪勝勞務公司達成勞務施工（口頭）協(xié)議。4月20日，陜西豪勝勞務公司組織勞務隊伍進場開始施工作業(yè)。9月18日，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司與陜西豪勝勞務公司補簽《建筑工程施工勞務承包合同（擴大式勞務）》。

2019年7月，監(jiān)理工程師何天昭與慶陽聚龍房地產(chǎn)公司達成悅湖公館項目工程監(jiān)理口頭協(xié)議（監(jiān)理費40萬元），隨后組織無監(jiān)理資質的陳建東、薛友友、方圓圓3人組成項目監(jiān)理部，開展工程監(jiān)理。

悅湖公館項目在開發(fā)建設時，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司安排該公司總經(jīng)理兼工程部經(jīng)理李小剛（男，漢族）為悅湖公館項目甲方代表，負責項目開發(fā)管理；總經(jīng)理助理張偉負責辦理悅湖公館項目各項審批手續(xù)；郭萬利為施工總負責，負責工程質量安全管理；羅維濤為該項目安全員（未到崗履行職責），負責安全生產(chǎn)管理。

陜西豪勝勞務公司第一項目部經(jīng)理許爾強（男，漢族）為悅湖公館項目勞務承包人，全面負責勞務管理。項目經(jīng)理閆清海協(xié)助許爾強進行管理。2019年4月20日，許爾強組織勞務隊伍進場施工，同時安排岳斌為勞務隊長、安全總負責，負責勞務組織管理和安全管理工作；范永青為安全員，負責現(xiàn)場安全管理。

（六）部門監(jiān)管情況

悅湖公館項目開工后，慶陽市自然資源局執(zhí)法人員于2019年3月14日在巡查過程中，發(fā)現(xiàn)該項目未取得建設工程規(guī)劃許可證進行建設的違法行為，當即現(xiàn)場制止施工，并先后于5月10日、8月14日、9月24日共3次對慶陽聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng)理助理張偉進行約談，責令立即停止建設，辦理有關手續(xù)。慶陽聚龍房地產(chǎn)公司未停止建設。

慶陽市住建局執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)該項目未取得施工許可證擅自開工，于2019年5月6日下發(fā)《建設行政執(zhí)法責令停止建設決定書》，責令該項目立即停止建設。該項目繼續(xù)施工建設。10月23日，慶陽市住建局向國網(wǎng)慶陽供電公司送達《關于對金江名都C區(qū)等5個建設項目停止供電的函》（慶建函字〔2019〕357號），通知其停止向悅湖公館項目供電。國網(wǎng)慶陽供電公司未予配合停電。

2019年9月3日，慶陽市自然資源局向慶陽市住建局送達《關于對西峰區(qū)工業(yè)園區(qū)污水處理及再生利用等7處建設項目的告知函》，請慶陽市住建局依據(jù)相關法律法規(guī)對悅湖公館違章建筑進行處理。9月17日，慶陽市住建局向慶陽市自然資源局送達《關于〈慶陽市自然資源局對西峰區(qū)工業(yè)園區(qū)污水處理及再生利用等7個建設項目告知函〉的復函》，答復“悅湖公館無土地證、工程規(guī)劃許可證、未履行國土手續(xù)”，請慶陽市自然資源局依據(jù)相關法律法規(guī)對違章建筑進行處理。

事故發(fā)生當日，慶陽市住建局下發(fā)《建設行政執(zhí)法責令停止建設決定書》，責令慶陽聚龍房地產(chǎn)公司立即停止施工，同時再次向國網(wǎng)慶陽供電公司送達《關于對悅湖公館建設項目停止供電的函》（慶建函字〔2019〕403號），要求對悅湖公館項目停止供電。國網(wǎng)慶陽供電公司當日對該項目停止供電。

1．塔機安裝負責人趙彥雄，違反《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十條規(guī)定，無塔機安裝單位資質、未編制塔機安裝施工專項方案、聘用無證人員駕駛塔機。

2．慶陽聚龍房地產(chǎn)公司，違反《中華人民共和國土地管理法》第五十五條、《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第三十八條、第四十條、《中華人民共和國建筑法》第五條、第七條、第三十一條、《建設工程質量管理條例》第七條等規(guī)定，在未取得國有建設用地使用權登記、規(guī)劃許可、施工許可等手續(xù)的情況下，擅自開工建設悅湖公館項目，截止事故發(fā)生時，悅湖公館項目未取得國有建設用地使用權登記證書（《不動產(chǎn)權證書》）、《建筑工程施工許可證》，屬于未批先建，違法使用用土地，違法建設施工；違反《中華人民共和國建筑法》第十九條、第三十一條等規(guī)定，未進行招投標，無建筑施工企業(yè)、未委托工程監(jiān)理單位監(jiān)理，直接將工程發(fā)包給勞務公司，由監(jiān)理人員個人對工程進行監(jiān)理；拒不執(zhí)行自然資源部門和住建部門責令停止建設的指令。

3．陜西豪勝勞務公司，違反《中華人民共和國建筑法》第十三條、《甘肅省建筑市場管理條例》第八條、《建筑業(yè)企業(yè)資質管理規(guī)定》第三條規(guī)定，違法直接承攬勞務工程，替代施工企業(yè)進行管理，超資質承擔塔機租賃、安裝管理，對塔機安裝審查把關不嚴、管理缺失。

4．監(jiān)理工程師何天昭，違反《中華人民共和國建筑法》第三十四條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十二條規(guī)定，在無監(jiān)理單位資質的情況下承攬監(jiān)理業(yè)務，聘用無監(jiān)理資質人員開展工程監(jiān)理，未審核塔機安裝單位資質證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書。

5．慶陽市住房和城鄉(xiāng)建設局，對慶陽聚龍房地產(chǎn)公司未取得施工許可證擅自施工的違法行為下達了《建設行政執(zhí)法責令停止建設決定書》，但未按照《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條規(guī)定，責令限期改正并處以罰款；未按照《建筑業(yè)企業(yè)資質管理規(guī)定》第二十七條規(guī)定對悅湖公館項目無施工企業(yè)進行開發(fā)建設的行為依法查處；未按照《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第三條、第二十六條規(guī)定對悅湖公館項目塔機安裝實施監(jiān)督管理。

6．慶陽市自然資源局，對慶陽聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項目未取得土地相關手續(xù)違法使用土地的行為進行了監(jiān)督檢查，但未按照《中華人民共和國土地管理法》第六十七條規(guī)定采取有效措施制止違法行為；對悅湖公館項目未取得《建設工程規(guī)劃許可證》進行建設的違法行為進行了約談并責令停止建設，但未按照《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第五十三條規(guī)定采取有效措施制止違法行為。

7．國網(wǎng)慶陽供電公司，所屬單位對悅湖公館項目辦理用電報批手續(xù)時，未按照《國網(wǎng)甘肅省電力公司營銷部關于進一步明確業(yè)擴報裝相關業(yè)務的通知》（營銷〔2017〕82號）規(guī)定審查“項目核準備案文件、建筑規(guī)劃許可證”，在悅湖公館項目無備案文件和建設用地、工程規(guī)劃許可證的情況下予以用電審批，慶陽供電公司對上述問題失察；未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十七條規(guī)定，配合住建部門及時對悅湖公館項目停止供電。

8．慶陽市區(qū)違法占地違法工程依法集中拆除戰(zhàn)役指揮部辦公室，對悅湖公館項目審批手續(xù)不全擅自開工建設的行為失察。

9．西峰區(qū)董志鎮(zhèn)政府，作為悅湖公館建設項目責任單位，建設項目管理職責履行不力，對該項目審批手續(xù)不全擅自開工建設的行為失察。

10．西峰區(qū)政府，未有效履行安全生產(chǎn)屬地管理責任，對董志鎮(zhèn)履行建設項目責任單位職責指導不力。