2019年11月4日07時50分許，杭州蕭山戴村鎮(zhèn)周飛躍沙石場1名作業(yè)人員（彭澤堂，男，54歲，重慶市武隆縣接龍鄉(xiāng)小坪村大溝組，身份證號：512326196503193916）在維修石料破碎機時，身體被卷入尚未完全停止轉動的三角傳動帶而受傷，送醫(yī)院搶救無效后死亡。接戴村鎮(zhèn)事故快報后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，依據(jù)《杭州市蕭山區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)杭州市蕭山區(qū)生產安全事故調查工作規(guī)則的通知》（蕭政辦發(fā)〔2017〕62號）及《杭州市蕭山區(qū)人民政府關于成立杭州蕭山戴村鎮(zhèn)周飛躍沙石場“11?4”一般機械傷害事故調查組的通知》精神，區(qū)應急管理局牽頭組織區(qū)公安分局、區(qū)總工會等有關部門組成事故調查組，對事故展開了聯(lián)合調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關單位和個人的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

 一、事故單位概況

杭州蕭山戴村鎮(zhèn)周飛躍沙石場（以下簡稱周飛躍沙石場），成立于2006年5月17日，類型：個體工商戶，統(tǒng)一社會信用代碼92330109MA28WA5525(1/1)，經(jīng)營場所：戴村鎮(zhèn)大石蓋村（義太浦），經(jīng)營者：周飛躍，經(jīng)營范圍：加工、零售：沙石。

    二、事故經(jīng)過

2019年11月4日早上6時，機修工葉仲群、龍口工彭澤堂、鏟車司機劉安國（負責開鏟車給石料破碎機進料）到戴村鎮(zhèn)周飛躍沙石場上班。彭澤堂的工作是負責石料破碎機（以下簡稱破碎機）喂料口送料，操作破碎機進行碎石作業(yè)。07時50分許，破碎機喂料口下的拉桿螺絲松動，機修工葉仲群跑去龍口查看，和彭澤堂一起對破碎機進行維修。葉仲群將破碎機的電源切斷，在破碎機皮帶輪未完全停止的情況下，彭澤堂使用扳手去擰拉桿螺絲，彭澤堂用力過猛，扳手扳空，倒向仍在慣性作用下轉動的三角傳動帶，頸部被卷入后整個人跟著三角帶轉動，隨后三角帶繃斷，彭澤堂掉落在皮帶輪下方的地面上。葉仲群發(fā)現(xiàn)后叫來工友將彭澤堂抬出，并先后撥打120和110。救護車將彭澤堂送到蕭山區(qū)第六人民醫(yī)院進行搶救，后又轉院到蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院繼續(xù)搶救，終因傷勢過重，彭澤堂于當晚19時50分左右搶救無效死亡。

事故造成直接經(jīng)濟損失128萬元。

圖1事故現(xiàn)場平面示意圖

圖2現(xiàn)場照片

    三、事故原因

    （一）直接原因

龍口工彭澤堂在破碎機尚未完全停止時，用扳手擰拉桿螺絲，扳手扳空，失去重心后摔倒在三角傳動帶上，頸部被仍在轉動的三角傳動帶卷入，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.周飛躍（周飛躍沙石場），未有效落實本單位的安全生產責任制，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、消除作業(yè)現(xiàn)場傳動裝置安全防護不到位、作業(yè)人員違章作業(yè)等安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.周飛躍（周飛躍沙石場）,對職工的安全生產教育和培訓不到位，作業(yè)人員不具備必要的安全生產知識，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.周飛躍（周飛躍沙石場）, 未組織制定和落實本單位破碎機的安全操作規(guī)程，是事故發(fā)生的間接原因之三。

    四、事故性質

經(jīng)調查認定，杭州蕭山戴村鎮(zhèn)周飛躍沙石場“11?4”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

    五、事故責任認定及對相關責任人的處理建議

1. 龍口工彭澤堂，安全意識淡薄，在破碎機未完全停止時進行維修，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，免于責任追究。

2.周飛躍（周飛躍沙石場），未有效落實本單位的安全生產責任制，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患；對職工進行安全生產教育和培訓不到位；未組織制定和落實本單位破碎機的安全操作規(guī)程；對事故發(fā)生負有責任，建議區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定對其進行行政處罰。

    六、事故防范和整改措施

1. 周飛躍（周飛躍沙石場），要深刻吸取本起事故教訓，立即組織開展一次安全生產大檢查，全面排查消除本單位的安全隱患；要完善本單位安全生產管理制度和操作規(guī)程，重點開展危險作業(yè)的識別和管理；從嚴落實從業(yè)人員的安全生產教育培訓制度，嚴格要求作業(yè)人員遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，及時有效監(jiān)督、教育作業(yè)人員穿戴勞動防護用品，做好安全防護措施，杜絕生產安全事故的發(fā)生。

2.戴村鎮(zhèn)人民政府要將本起事故在轄區(qū)進行通報，進一步加大監(jiān)督檢查和隱患排查治理力度，督促各生產經(jīng)營單位吸取事故教訓，加強現(xiàn)場管理，完善各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產責任制和各項安全防范措施，遏制各類生產安全事故的發(fā)生。