（一）事故船舶基本情況。
“金海翔”號貨輪情況。該船于1994年11月18日建造完成，船籍港：福州，船舶登記號：080009000007，IMO：9118824，船舶識別號：CN19946807107，船舶呼號：BVKU。船舶種類為散貨船，航區(qū)為遠(yuǎn)海，總噸35884，凈噸23407，載重噸69121。船舶長度224.98米，船舶型寬32.20米，船舶型深18.30米。所有人、經(jīng)營人均為福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司，由中國船級社檢驗入級。船舶法定證書齊全有效，船員配備符合法定要求。
2019年5月17日，“金海翔”號貨輪通過招投標(biāo)進(jìn)入山東西
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霞口修船有限責(zé)任公司船塢進(jìn)行維修，計劃修期22天。5月25日，發(fā)生事故。事故發(fā)生時，“金海翔”號貨輪上共有71人，其中船員23人，山東西霞口修船有限責(zé)任公司等維修人員48人。
（二）相關(guān)涉事單位情況。
1．福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司。該公司成立于1986年2月17日，為福建省交通運(yùn)輸集團(tuán)有限責(zé)任公司全資子公司，位于福建省福州市馬尾區(qū)新民村35號，屬大型國有海運(yùn)企業(yè)，法定代表人朱勇進(jìn)，注冊資本肆億叁千萬元整。該公司持有《國際船舶運(yùn)輸經(jīng)營許可證》(MOC-MT00069)、《國際海運(yùn)輔助業(yè)經(jīng)營資格登記證》（(閩)-MA00037)、《國內(nèi)水路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》(交閩XK0001)、《國內(nèi)船舶管理業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證》（閩水CG00068）。公司主要從事國內(nèi)沿海及長江中下游普通船、成品油船、化學(xué)品船，集裝箱班輪運(yùn)輸，臺灣海峽兩岸間海上散雜貨運(yùn)輸，國際船舶普通貨物運(yùn)輸，國內(nèi)沿海普通貨船海務(wù)等。發(fā)生事故的“金海翔”號貨輪為該公司所有。
2．南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司。2019年5月16日，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司與南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司簽訂《船舶救生消防設(shè)備檢驗合作協(xié)議》（有效期一年）。根據(jù)協(xié)議，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司委托南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司對其所經(jīng)營范圍內(nèi)的船舶消防、救生設(shè)施進(jìn)行檢測，并出具檢測報告。2019年5月23日，南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)入“金海翔”號貨輪對二氧化碳滅火系統(tǒng)進(jìn)行
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了檢測。檢測完成后，檢修人員于當(dāng)日下午離開“金海翔”號貨輪。
3．山東西霞口修船有限責(zé)任公司。該公司成立于2009年11月11日，法定代表人田吉大，注冊資本壹億元整，注冊地址：山東省威海市榮成市好運(yùn)角旅游度假區(qū)，主要經(jīng)營船舶修理及浮動裝置的制造、修理；船舶修理咨詢服務(wù)；金屬結(jié)構(gòu)制造修理（不含冶煉）；船舶配套設(shè)備的制造、安裝、修理、銷售；船舶配件的生產(chǎn)銷售；潛水及水下救撈裝備修理；貨物進(jìn)出口等。公司有職工94人，其中專職安全生產(chǎn)管理人員7人，長期合作的外協(xié)單位16家，擁有5萬噸級、8萬噸級干船塢各一座，工作碼頭4個，2019年5月13日，該公司與福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了“金海翔”號貨輪《船舶修理合同》。
4.中國船級社（CCS）青島分社威海檢驗處。該檢驗處系中國船級社青島分社下屬正科級事業(yè)單位，負(fù)責(zé)威海市轄區(qū)內(nèi)（不包括石島管理區(qū)和人和鎮(zhèn)）的造船檢驗、營運(yùn)船舶檢驗、鑒證檢驗，代理工作，配合政府主管機(jī)關(guān)開展船舶方面的工作。2019年5月22日，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司向該檢驗處就“金海翔”貨輪的初次入級檢驗，提交了《國內(nèi)航行船舶營運(yùn)檢驗服務(wù)通知單》。該檢驗處當(dāng)天指派驗船師賀蓓蕾、蔡更先提供服務(wù)。5月24日，賀蓓蕾、蔡更先登輪開展檢驗工作。5月25日，賀蓓蕾在本單位制作填寫“金海翔”號貨輪《海上船舶檢驗證書薄》過程中，電話安排船上有關(guān)人員核查有關(guān)參數(shù)數(shù)據(jù)時，發(fā)生事故。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
應(yīng)福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號貨輪由國際航行船舶變更為國內(nèi)航行船舶申請，為做好“金海翔”號貨輪初次入級檢驗及初次法定檢驗準(zhǔn)備工作，2019年5月25日上午，中國船級社青島分社威海辦事處驗船師賀蓓蕾要求福建海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司船技部機(jī)務(wù)主管潘其雄和“金海翔”號貨輪三副李洪振①及有關(guān)船員，提供船上消防栓和水龍帶數(shù)量、二氧化碳鋼瓶水壓試驗壓力值、二氧化碳鋼瓶銘牌及二氧化碳鋼瓶數(shù)量等信息情況。11時1分至11時30分左右，潘其雄通過微信和電話聯(lián)系“金海翔”號貨輪船長鄭壽云，讓其落實(shí)賀蓓蕾有關(guān)要求。隨后，鄭壽云通過微信安排船上三副李洪振查看二氧化碳間鋼瓶銘牌有關(guān)參數(shù)等情況。

14時42分，李洪振到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶頂部距離二氧化碳間甲板187.5厘米，李洪振看不清楚鋼瓶銘牌（李洪振身高170厘米），于是李洪振腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶（見圖1）上進(jìn)行查看，在此過程中，李洪振觸碰到瓶頭閥的開啟壓柄，意外開啟瓶頭閥（見圖2），導(dǎo)致鋼瓶中的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入集流管，并發(fā)出氣體釋放聲響，李洪振見狀后將瓶頭閥關(guān)閉（因其不了解瓶頭閥結(jié)構(gòu)，實(shí)際并未關(guān)閉）。此時，李洪振走出二氧化碳間，向在甲板上工作的船員江海寧等人連續(xù)數(shù)次尋求幫助，讓其尋找船長，但無人去找船長。

14時43分至15時6分，李洪振兩次與南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司陳宇峰微信通話聯(lián)系，咨詢處置措施。陳宇峰告訴李洪振，要用扳手將增壓閥上兩個驅(qū)動管（與集流管相通）拆掉，將進(jìn)入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作過程中，因慌
銘牌鋼印亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥（見圖3、圖4）打開，導(dǎo)致集流管內(nèi)的二氧化碳進(jìn)入驅(qū)動管路，瞬間將84個二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機(jī)艙的總閥開啟（另外16個二氧化碳鋼瓶沒有打開），大量二氧化碳?xì)怏w排放至機(jī)艙內(nèi)。

由于非正常啟動二氧化碳滅火系統(tǒng)，沒有事先預(yù)警和人員疏散時間（正常啟動二氧化碳滅火系統(tǒng)有30秒聲光報警），導(dǎo)致機(jī)艙內(nèi)人員瞬間中毒窒息。因機(jī)艙內(nèi)的甲板梯狹窄（60厘米），現(xiàn)場沒有人員進(jìn)行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，造成搶救現(xiàn)場混亂，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長了機(jī)艙維修人員和施救人員在機(jī)艙內(nèi)的時間，多數(shù)救援人員未佩戴有效防護(hù)裝備進(jìn)入機(jī)艙，擴(kuò)大了中毒窒息死亡和受傷人員數(shù)量。
事故發(fā)生時，機(jī)艙中共有作業(yè)人員38人，其中8人當(dāng)場死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，19人受傷（其中6人是進(jìn)入機(jī)艙施救人員）。
船用固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)是目前國際上廣泛應(yīng)用的船載消防設(shè)備。主要用于船上機(jī)艙、貨艙等發(fā)生火災(zāi)后，便攜式滅火設(shè)備無法滅火，火勢威脅船舶安全情況下進(jìn)行集中釋放以撲滅火災(zāi)的系統(tǒng)?！秶H消防安全系統(tǒng)規(guī)則》中要求船上固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)需在2分鐘內(nèi)將85%的氣體注入至保護(hù)處所。正常操作程序是在需要啟動二氧化碳滅火系統(tǒng)釋放二氧化碳時，必須得到船長明確指示，確認(rèn)所釋放處所人員已全部撤離。

（二）應(yīng)急處置情況。
15時06分，船長鄭壽云聽到警報后立即手提便攜式滅火器到達(dá)二氧化碳間查看，聽到機(jī)艙有人求救，同船上人員王量打開機(jī)艙艙門，組織人員施救，分別撥打了120急救電話和119報警電話。15時11分，船上人員進(jìn)入機(jī)艙施救，因未佩戴任何有效防護(hù)裝備未果。15時13分，第一名被困人員被救出（位于最上面鍋爐層）。15時16分至22分，船上人員佩戴緊急逃生呼吸裝置進(jìn)入機(jī)艙，第二名傷員被救出，同時將第三名傷員轉(zhuǎn)移至鍋爐層一側(cè)通風(fēng)處。15時23分，大量救援人員涌入，救出6名受傷較重人員，另有4名救援人員未佩戴有效防護(hù)裝備進(jìn)入機(jī)艙，造成受傷人數(shù)擴(kuò)大。
15時13分，120指揮中心接到急救電話。15時22分，榮成市消防119指揮中心接到報警電話。15時40分左右，榮成市消防救援隊伍到達(dá)現(xiàn)場，接管事故船舶的應(yīng)急救援工作。15時48分，消防隊員佩戴呼吸器進(jìn)入機(jī)艙，布設(shè)臨時應(yīng)急管道對機(jī)艙底部進(jìn)行通風(fēng)。15時48分至16時20分，消防隊員共救出被困人員14名。救援過程中，發(fā)現(xiàn)8人當(dāng)場死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，19名受傷人員第一時間被送往醫(yī)院救治。16時30分左右，經(jīng)消防隊伍確認(rèn)，現(xiàn)場搜救工作基本結(jié)束。
接報后，省政府劉強(qiáng)副省長帶領(lǐng)省應(yīng)急廳、省衛(wèi)生健康委、省工業(yè)和信息化廳等省有關(guān)部門負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)救援工作。威海市、榮成市政府及有關(guān)部門立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速趕赴事故現(xiàn)場，展開救援工作。威海市委、市政府成立了由王魯明書記、張海波市長任組長的事故救援領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療救護(hù)、先期處置、善后處置、環(huán)保監(jiān)測、輿情、綜合協(xié)調(diào)、安全保障七個專項工作組，全力做好傷員救治、現(xiàn)場管控、后勤保障、對外協(xié)調(diào)、善后處置、環(huán)境監(jiān)測、輿情應(yīng)對等工作。此次事故救援，共投入專家、公安干警、機(jī)關(guān)干部、消防隊員、醫(yī)護(hù)人員、職工等213余人，調(diào)動車輛20余臺，出動救護(hù)車14輛，消防車6輛。經(jīng)檢測，該事故對周邊生態(tài)環(huán)境未造成影響。

（一）人員傷亡。該起事故共造成現(xiàn)場維修人員和船員10人中毒窒息死亡，19人被送往醫(yī)院救治。死亡人員中，2人為“金海翔”號貨輪船員，8人為山東西霞口修船有限責(zé)任公司從事維修作業(yè)人員。
（二）經(jīng)濟(jì)損失。此次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失1903萬元。

（一）直接原因。
三副李洪振在攀附二氧化碳鋼瓶查看相關(guān)參數(shù)時，意外碰觸打開鋼瓶瓶頭閥，導(dǎo)致鋼瓶內(nèi)二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入管道系統(tǒng)。為防止管道內(nèi)二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙，李洪振在不熟悉意外釋放應(yīng)急處置措施情況下，按照陳宇鋒電話指導(dǎo)，試圖將二氧化碳?xì)怏w泄放掉。李洪振拆卸過程中，因慌亂誤抓打開了增壓閥，由于南通市海鷗救生設(shè)備有限公司檢修人員在船用二氧化碳滅火系統(tǒng)檢修過程未結(jié)束的情況下，將二氧化碳?xì)馄拷尤氲綑C(jī)艙總管路，致使84個鋼瓶二氧化碳?xì)怏w釋放入機(jī)艙，造成人員中毒窒息。
（二）間接原因。
1.福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
一是“金海翔”號貨輪。
（1）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)。未嚴(yán)格落實(shí)公司安全質(zhì)量管理體系要求，船長安排三副進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)未通報船上其他可能受到影響的單位；三副誤操作導(dǎo)致二氧化碳釋放后，未及時向船長報告，未通報其他單位。
（2）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。船上安全日常教育培訓(xùn)，尤其是對新上船人員實(shí)際操作培訓(xùn)流于形式，船長、大副、前三副等人員對三副李洪振的二氧化碳滅火系統(tǒng)現(xiàn)場實(shí)際操作培訓(xùn)不到位，三副對職責(zé)范圍內(nèi)的消防救生重點(diǎn)設(shè)施使用、管理和風(fēng)險處置能力欠缺；三副不掌握二氧化碳滅火系統(tǒng)原理、操作規(guī)程，也無法正確處置二氧化碳瓶頭閥意外開啟。
（3）船舶滅火設(shè)備違規(guī)操作。三副獨(dú)自進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)、違規(guī)從氣瓶釋放二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙總管路，違反了福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司《二氧化碳間作業(yè)安全管理規(guī)定》中的“嚴(yán)禁單人進(jìn)倉作業(yè)，作業(yè)人員之間相互監(jiān)護(hù)”和“除試航、交接船項目組安排外，禁止氣瓶接入總管路”等有關(guān)規(guī)定，未落實(shí)《二氧化碳間作業(yè)簽字登記表》制度。三副在南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司陳宇鋒指導(dǎo)下對二氧化碳滅火系統(tǒng)驅(qū)動管進(jìn)行的拆卸作業(yè)，屬于中國船級社《供方資格認(rèn)可指南》規(guī)定的船舶消防設(shè)備的專業(yè)拆裝作業(yè)，應(yīng)當(dāng)由持有中國船級社資格認(rèn)可的船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測與維護(hù)保養(yǎng)操作員進(jìn)行，三副不具備該資格，屬于無證操作。

（4）風(fēng)險意識淡薄。多名船員風(fēng)險警惕意識和防控能力不足。水手長江海寧、水手張立群在二氧化碳間遇到緊急情況時，面對三副多次提出的報告船長的緊急救援指令，在十多分鐘的時間里無動于衷、置若罔聞，違反了福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司《不符合、事故和險情報告分析程序》（編碼：SQP0901FJ）4.2規(guī)定“所有人員均有上報、糾正缺陷、不符合、事故和險情的權(quán)利和義務(wù)”和5.2規(guī)定“體系內(nèi)所有人員對發(fā)現(xiàn)的安全隱患、安全風(fēng)險或者外部發(fā)生可能影響安全的突發(fā)情況等都有報告的義務(wù)；可以逐級上報，也可以越級上報”的有關(guān)規(guī)定，錯過了有效制止事故發(fā)生的最佳時機(jī)。
（5）違反修船安全協(xié)議。在船舶修理期間，船方未通知修船廠及其主管，自行安排三副進(jìn)入二氧化碳間進(jìn)行作業(yè)，致使修船廠大量修船工人在不知情、無防范狀況下進(jìn)入高度危險境地并導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了船舶與山東西霞口修船責(zé)任公司簽訂的《修船安全環(huán)保協(xié)議》中的“屬船方自修工程或船方包給其他單位修理的工程范圍內(nèi)的消防安全由船方負(fù)責(zé)，并須接受廠方的安全監(jiān)督”和“船方如果自行打開道門（危險艙室、甲板平面上的有人員墜落可能的），必須通知修船主管”等有關(guān)規(guī)定。
（6）應(yīng)急救援能力不足。二氧化碳釋放至機(jī)艙后，船方未有效履行《修船安全環(huán)保協(xié)議書》中的“由于船方疏忽而導(dǎo)致的一切消防、安全事故，船方對事故后果負(fù)責(zé)”的責(zé)任和義務(wù)，船舶應(yīng)急救援現(xiàn)場組織混亂，未有效協(xié)調(diào)組織開展逃生和救援，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長了受傷和搶救人員在機(jī)艙內(nèi)的時間，未能及時采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內(nèi)及底層甲板進(jìn)行施救，導(dǎo)致人員受傷后果擴(kuò)大。
二是福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司。
（1）安全教育培訓(xùn)缺位。未將船載固定二氧化碳消防設(shè)施發(fā)生異常狀況的處置措施列入培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)缺少船載固定二氧化碳消防設(shè)施發(fā)生突發(fā)狀況處置措施內(nèi)容。安全教育培訓(xùn)走過場，未按照STCW公約《海員培訓(xùn)、發(fā)證和值班標(biāo)準(zhǔn)國際公約》、SOLAS公約《國際人命安全公約》、MAPAL公約及公司安全質(zhì)量管理體系要求的其他內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)不深入，部分操作人員崗位技能差，不了解船載二氧化碳消防設(shè)施的工作原理、操作流程及使用方法，不清楚崗位安全風(fēng)險，異常狀況處理能力差。
（2）安全質(zhì)量管理體系落實(shí)不到位。相關(guān)管理人員對體系規(guī)定的崗位職責(zé)不熟悉；未制定船舶修理期間船方交叉作業(yè)管理制度；船技部未按照《岸基機(jī)關(guān)安全質(zhì)量管理職責(zé)》規(guī)定的“負(fù)責(zé)船舶安全管理具體實(shí)施，季度性防范布置、檢查、落實(shí)”職責(zé)落實(shí)一崗雙責(zé)，開展季度安全檢查等船舶安全管理工作；未按照規(guī)定督促船上人員落實(shí)應(yīng)急處置程序等體系規(guī)定。

（3）應(yīng)急管理不到位。應(yīng)急預(yù)案體系不健全，缺少船載二氧化碳消防設(shè)施意外釋放處置措施，未建立船舶修理期間多個單位應(yīng)急救援統(tǒng)一指揮機(jī)制；通過遠(yuǎn)程監(jiān)控CCTV系統(tǒng)對“金海翔”號貨輪維修期間從事可能影響多個單位的作業(yè)活動未及時發(fā)現(xiàn)，未及時制止。
（4）風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機(jī)制不健全。未對所轄的“金海翔”號等貨輪進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識，未充分認(rèn)識到船載二氧化碳消防設(shè)施意外釋放所帶來的潛在重大安全風(fēng)險，未制定和落實(shí)專門的風(fēng)險管控措施，并有針對性的開展隱患排查治理。
2.南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
（1）安全管理和檢查不到位。未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員對安全管理制度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)不熟悉。安全檢查流于形式，主要負(fù)責(zé)人未按規(guī)定組織開展安全檢查，存在補(bǔ)簽安全生產(chǎn)有關(guān)檢查記錄的情形。對外派作業(yè)隊伍安全管理松散，未對外派隊伍作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查和隱患排查。
（2）安全教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作計劃。未組織開展專題安全教育培訓(xùn)，以會代訓(xùn)，僅在工作例會上強(qiáng)調(diào)安全注意事項。對外派從業(yè)人員只通過微信推送檢測檢驗相關(guān)規(guī)范要求自主學(xué)習(xí)。公司提供的固定式二氧化碳系統(tǒng)證書變更事宜學(xué)習(xí)記錄上，學(xué)習(xí)人員簽名多為代簽。
（3）未按規(guī)定派遣檢測人員。安排到“金海翔”號貨輪進(jìn)行救生消防設(shè)備檢測的3名作業(yè)人員中，僅陳宇鋒1人取得了由中國船級社核發(fā)的船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測與維護(hù)保養(yǎng)操作員證書。違反了中國船級社《供方資格認(rèn)可指南》第四章“從事船舶滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢查維護(hù)的公司”要求的“船舶滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢查維護(hù)服務(wù)人員（操作員和監(jiān)督員）應(yīng)經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，并持有CCS或CCS接受的培訓(xùn)證書”和第五章“從事氣脹式救生筏、氣脹式救生衣/浸水保溫服、靜水壓力釋放器、氣脹式救助艇和海上撤離系統(tǒng)維修的公司”要求的“檢測維修人員應(yīng)經(jīng)CCS培訓(xùn)或CCS接受的培訓(xùn)，并獲得培訓(xùn)證書”的規(guī)定以及該公司《高壓二氧化碳系統(tǒng)檢測維修作業(yè)指導(dǎo)書》“船上施工應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)合格的二人以上方可進(jìn)行，未經(jīng)培訓(xùn)及沒有從事過該項工作的人員不能單獨(dú)進(jìn)行”的規(guī)定。

（4）現(xiàn)場作業(yè)管理不規(guī)范。未履行該公司與福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司（甲方）簽訂的《船舶救生消防設(shè)備檢驗合作協(xié)議》中“遵守安全操作規(guī)程規(guī)定，遵守甲方有關(guān)安全要求”的條款，離開二氧化碳間作業(yè)現(xiàn)場時，未按照甲方“禁止氣瓶接入總管路”的規(guī)定，斷開二氧化碳?xì)馄亢涂偣苈愤B接，導(dǎo)致事故發(fā)生時泄漏的二氧化碳進(jìn)入機(jī)艙。按照《船舶救生消防設(shè)備檢驗合作協(xié)議》中“三、檢測執(zhí)行和認(rèn)定方法：2.乙方在甲方指派人員的配合下，完成規(guī)定的檢測項目，乙方取得檢測報告后，應(yīng)給予甲方指定人員簽字確認(rèn)”的規(guī)定，該公司在未出具完工單和檢測報告仍處于檢測期間，其檢測人員離開作業(yè)現(xiàn)場未采取安全警示提醒、安全警示標(biāo)志設(shè)置等現(xiàn)場管控措施。
（5）應(yīng)急處置不當(dāng)。陳宇鋒接到“金海翔”號貨輪三副李洪振求助信息后，明知對方不具備二氧化碳間消防設(shè)施排險處置能力，未告知李洪振第一時間通知機(jī)艙人員立即全部撤離，未告知應(yīng)由專業(yè)人員處置，就擅自遠(yuǎn)程指揮三副對風(fēng)險系數(shù)高、操作難度大的消防設(shè)施關(guān)鍵部位進(jìn)行緊急排險處置，指導(dǎo)非專業(yè)人員進(jìn)行了應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員進(jìn)行的管道拆解操作，直至事故發(fā)生。未針對長期專業(yè)從事的二氧化碳系統(tǒng)檢測高風(fēng)險項目，制定專項事故應(yīng)急救援預(yù)案。
3.山東西霞口修船有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
（1）應(yīng)急處置能力不足。事故應(yīng)急預(yù)案針對性、可操作性不強(qiáng)，應(yīng)急演練流于形式。二氧化碳釋放到機(jī)艙后，未有效組織外協(xié)隊伍與船方協(xié)同開展應(yīng)急救援。事發(fā)現(xiàn)場沒有人員進(jìn)行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，搶救現(xiàn)場無序；甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長了受傷和搶救人員在機(jī)艙內(nèi)的時間，未能及時采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內(nèi)及底層甲板進(jìn)行施救，導(dǎo)致人員受傷后果擴(kuò)大。
（2）現(xiàn)場安全管理不規(guī)范。未按公司規(guī)定進(jìn)行派工管理，派工單填寫不規(guī)范，缺少人員登船記錄。專業(yè)安全管理人員能力不足，派駐“金海翔”號貨輪安全員履行現(xiàn)場安全巡查檢查職責(zé)不到位。
（3）安全教育培訓(xùn)不到位。安全培訓(xùn)覆蓋面不足，力度不夠。全員安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強(qiáng)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況。對南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司檢測人員進(jìn)入廠區(qū)作業(yè)安全培訓(xùn)不到位。
（4）外協(xié)隊伍管理不到位。對長期大量使用外協(xié)隊伍實(shí)施立體交叉作業(yè)的場所，存在的系統(tǒng)性、體系性安全風(fēng)險管理不到位。未全面掌握當(dāng)日在“金海翔”號貨輪上從事維修作業(yè)的外協(xié)隊伍詳細(xì)情況，增加了救援難度。
4.福建省有關(guān)職能部門、單位履行對福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。
5.江蘇省有關(guān)職能部門、單位履行對南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

6.中國船級社青島分社威海檢驗處履行船舶檢驗職責(zé)不到位。
疏于管理，對驗船師開展船舶檢驗活動監(jiān)督不力。在對“金海翔”號貨輪開展國內(nèi)航行海船初次入級檢驗活動過程中，所屬驗船師賀蓓蕾在錄入《海上船舶檢驗證書簿》的參數(shù)時，違反執(zhí)業(yè)道德將應(yīng)由自己現(xiàn)場核查的大量參數(shù)安排船方核查，并要求三副核查二氧化碳間有關(guān)設(shè)備參數(shù)，三副操作失誤導(dǎo)致事故發(fā)生。
7.榮成市工業(yè)和信息化局履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。
工作不力，貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，沒有按照“管行業(yè)必須管安全”要求，未依法履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)修造船安全生產(chǎn)專項整治工作牽頭職責(zé)，未督促船舶企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
8.地方黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。
（1）榮成市好運(yùn)角旅游度假區(qū)成山鎮(zhèn)黨委、政府。履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，督促船舶工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治工作開展不全面。
（2）榮成市好運(yùn)角旅游度假區(qū)黨工委、管委會。督促指導(dǎo)旅游度假區(qū)經(jīng)貿(mào)旅游等機(jī)構(gòu)及成山鎮(zhèn)黨委、政府履職不力，修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治工作開展不全面，督促船舶工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
（3）榮成市黨委、政府。督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門落實(shí)船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查及修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治工作不力，督促指導(dǎo)好運(yùn)角旅游度假區(qū)黨工委、管委會落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，威海榮成市福建海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號貨輪“5·25”二氧化碳中毒窒息事故，是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）著力防范和化解造修船重大安全風(fēng)險。威海市造修船企業(yè)多，安全風(fēng)險大。在造修船過程中，多種作業(yè)同時交叉進(jìn)行，作業(yè)現(xiàn)場存在油、氣及液氨、二氧化碳等易燃易爆、有毒有害物質(zhì)，加上作業(yè)人員流動、變更頻繁，極易發(fā)生安全事故。要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作系列重要指示批示精神，壓實(shí)各級黨委政府屬地責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，堅持底線思維，著力防范化解重大安全風(fēng)險。堅持問題導(dǎo)向，組織專業(yè)力量，全面排查造修船行業(yè)的重大安全風(fēng)險，按照“一個風(fēng)險點(diǎn)、一個專班、一套方案、一攬子措施”要求，努力做到在最早時間、從最低層級，用相對最小的成本，解決最大的關(guān)鍵問題，爭取綜合效益最佳。要督促造修船企業(yè)全面排查辨識本企業(yè)的安全風(fēng)險點(diǎn)，針對排查確認(rèn)的每一處風(fēng)險點(diǎn)，從工程技術(shù)、管理、制度、培訓(xùn)教育、個體防護(hù)、應(yīng)急處置等各個方面落實(shí)安全監(jiān)控措施，確保萬無一失。
（二）督促造修船企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。威海市各級造修船行業(yè)管理部門要認(rèn)真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加大行業(yè)安全管理力度，督促造修船企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行造修船行業(yè)安全管理法律法規(guī)、規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。船舶入塢修理時，修船企業(yè)必須與船東公司簽訂安全管理協(xié)議，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。督促造修船企業(yè)強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場滅火系統(tǒng)、吊裝設(shè)施、涂裝設(shè)施、交叉作業(yè)、有限空間、特種作業(yè)人員等重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人員的管理，該實(shí)施審批的作業(yè)必須嚴(yán)格審批并落實(shí)應(yīng)急防護(hù)措施。監(jiān)督企業(yè)加強(qiáng)對二氧化碳間的安全管理，進(jìn)入二氧化碳間必須經(jīng)過船長批準(zhǔn)，并通知修船企業(yè)，嚴(yán)格按規(guī)定不能單人進(jìn)入。要督促企業(yè)將外協(xié)隊伍納入統(tǒng)一管理，堅決杜絕“以包代管”。督促企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，確保特種作業(yè)崗位必須做到持證上崗。對存在問題、隱患、違法違規(guī)行為的，要發(fā)揮工信、船檢、海事、交通、海洋漁業(yè)、應(yīng)急、公安、市場監(jiān)管等職能部門作用，綜合運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段，加大對企業(yè)違法行為處罰和失信懲戒力度，倒逼企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任。

（三）切實(shí)加強(qiáng)造修船企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援體系建設(shè)。各級各部門和造修船企業(yè)要牢固樹立應(yīng)急管理是安全生產(chǎn)最后一道防線的意識。一是切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)應(yīng)急預(yù)案的管理。企業(yè)要制定、及時修訂和實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，根據(jù)不同崗位特點(diǎn)和危害等，制定切實(shí)可行的專項預(yù)案、現(xiàn)場處置方案，并與所在地政府預(yù)案相銜接，并定期開展演練。二是切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)救援人員的應(yīng)急處置技能培訓(xùn)。一旦遇到險情，第一時間下達(dá)停產(chǎn)撤人命令并疏導(dǎo)人員安全撤離現(xiàn)場，同時迅速報告險情。通過培訓(xùn)、演練等措施，確保救援人員選擇切實(shí)有效的防護(hù)裝備，提高救援人員正確使用應(yīng)急救援物資和裝備的能力，掌握風(fēng)險防范技能和事故應(yīng)急措施，不斷提高應(yīng)急處置水平。三是切實(shí)加強(qiáng)造修船企業(yè)應(yīng)急救援物資裝備的管理，加大應(yīng)急救援隊伍人員的裝備、物資儲備和資金保障投入。配齊應(yīng)急救援各種監(jiān)測、監(jiān)控設(shè)備和防護(hù)裝備，加強(qiáng)日常檢修維護(hù)和保養(yǎng)，確保應(yīng)急救援物資裝備日常情況下的完好有效。四是進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)生產(chǎn)安全事故的應(yīng)急處置工作。各級政府、部門和企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)《國務(wù)院安委會關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置工作的通知》（安委〔2013〕8號）精神，加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置工作。在事故處置中，應(yīng)針對事故具體情況，組織專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行分析判斷，科學(xué)、安全、有效處置，避免因事故處置不當(dāng)導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大。完善事故應(yīng)急救援處置總結(jié)和評估制度，深刻汲取事故應(yīng)急處置經(jīng)驗教訓(xùn)，強(qiáng)化應(yīng)急準(zhǔn)備各項工作，不斷提高各級政府和有關(guān)部門單位應(yīng)急處置能力。
（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開展安全專項整治行動。威海市各級各部門和企業(yè)單位要吸取“5·25”重大中毒窒息事故教訓(xùn)，舉一反三，按照省政府和省政府安全生產(chǎn)委員會及各專業(yè)委員會的部署要求，深入開展迎接新中國成立70周年安全生產(chǎn)專項整治行動。聚焦重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域、重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和工序，突出造修船、水路運(yùn)輸、港口、海洋漁業(yè)、旅游、特種設(shè)備、各類園區(qū)和危險化學(xué)品等行業(yè)領(lǐng)域。一是從嚴(yán)從細(xì)組織實(shí)施風(fēng)險隱患排查整治，各行業(yè)主管部門要制定本行業(yè)領(lǐng)域的風(fēng)險隱患排查整治指導(dǎo)目錄，明確排查檢查的重點(diǎn)內(nèi)容、檢查方法、問題表現(xiàn)、處置依據(jù)等具體事項，實(shí)施精準(zhǔn)整治。二是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)法定職責(zé)和法規(guī)規(guī)程，監(jiān)督企業(yè)全面落實(shí)安全承諾、全員安全職責(zé)、風(fēng)險隱患管控清單、安全操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程“四個公開”。凡是發(fā)現(xiàn)安全承諾不履行、安全責(zé)任不落實(shí)、風(fēng)險隱患排查管控不到位、存在“三違”行為的，對崗位人員和企業(yè)負(fù)責(zé)人一并進(jìn)行處罰。三是對企業(yè)安全教育培訓(xùn)進(jìn)行專項檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)是否按照法律法規(guī)規(guī)定開展全員培訓(xùn)考核，現(xiàn)場抽測崗位作業(yè)人員實(shí)操能力和應(yīng)急處置能力是否合格。對安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位的企業(yè)，一律責(zé)令整改直至停產(chǎn)整改。四是實(shí)施更加嚴(yán)格的執(zhí)法檢查。對檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為必須立案查處、公開執(zhí)法結(jié)果并跟蹤整改形成閉環(huán)，涉及刑事犯罪的必須移交司法機(jī)關(guān)。五是嚴(yán)肅事故調(diào)查處理和責(zé)任追究。對造成死亡一人、重傷三人或者造成直接經(jīng)濟(jì)損失一百萬元以上的事故，提請司法機(jī)關(guān)依法追究對生產(chǎn)、作業(yè)負(fù)有組織、指揮或者管理職責(zé)的生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人、管理人員、實(shí)際控制人以及直接從事生產(chǎn)、作業(yè)人員的刑事責(zé)任。六是深入開展“打非治違”。落實(shí)縣鄉(xiāng)屬地“打非”責(zé)任，對存在非法企業(yè)沒有采取有效制止措施的，執(zhí)行省委、省政府關(guān)于“鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)一個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)1處、縣級轄區(qū)一個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)2處非法企業(yè)且沒有采取有效制止措施的，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級政府主要負(fù)責(zé)人和分管負(fù)責(zé)人一律撤職”的規(guī)定，從重處理。通過開展專項整治行動，堅決防止重特大事故發(fā)生，確保全市安全形勢穩(wěn)定。
（五）夯實(shí)安全基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。一是建議在設(shè)備間安裝監(jiān)控系統(tǒng)，在控制室或駕駛室等有人員值班場所加裝二氧化碳間進(jìn)入報警裝置，加強(qiáng)消防設(shè)備操作及維護(hù)等專業(yè)技能培訓(xùn)。二是建議航運(yùn)企業(yè)合理調(diào)整船員崗位職責(zé)，將船舶二氧化碳系統(tǒng)日常維護(hù)保養(yǎng)職責(zé)由三副調(diào)整為輪機(jī)長。三是建議航運(yùn)企業(yè)將船舶二氧化碳系統(tǒng)的異常排放標(biāo)識為應(yīng)急情況，建立公司岸基和船舶應(yīng)急預(yù)案并定期組織外協(xié)單位和船方開展綜合性應(yīng)急救援演練。四是建議盡快修訂完善船用二氧化碳滅火系統(tǒng)釋放操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，堅決淘汰改造落后不安全的設(shè)施設(shè)備。五是建議盡快制定造修船產(chǎn)業(yè)安全發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)和安全管理規(guī)范，確保造修船產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。