2016年1月9日21時許，山東濰坊長興化工有限公司（以下簡稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約270萬元。

      一、事故發(fā)生單位及裝置基本情況
 

      長興公司位于山東省濰坊壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月經(jīng)壽光市工商局登記注冊，注冊資本100萬元，職工24人。主要業(yè)務(wù)范圍為:批發(fā)(無儲存)硫酸、鹽酸、氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體、液氨、甲醇、1-溴丁烷、N,N-二甲基甲酰胺等；生產(chǎn)、銷售1,2,4三氮唑、四氟對苯二甲醇；銷售化工產(chǎn)品(不含危險化學品)。其中三氮唑(300噸/年)裝置位于廠區(qū)東側(cè)，四氟對苯二甲醇(200噸/年)裝置位于廠區(qū)西側(cè)，兩裝置(車間)相距約25m。

      申達化學工業(yè)有限公司(以下簡稱申達公司)位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊，注冊資本1000萬元，主要經(jīng)營范圍為:銷售有機肥、復混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品(不含危險化學品)、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

      四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置由長興公司于2012年4月建成，同年5月開始試生產(chǎn)，12月通過安全設(shè)施竣工驗收，但因產(chǎn)品質(zhì)量達不到客戶要求一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達公司與長興公司簽訂租賃四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日。申達公司聘請一人作為車間負責人，負責四氟對苯二甲醇裝置生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作，聘用4名工人從事生產(chǎn)。長興公司不參與四氟對苯二甲醇車間的實際管理。

      事故發(fā)生在四氟對苯二甲醇裝置。四氟對苯二甲醇生產(chǎn)主要原料有四氯對苯二腈、磷酸、氟化鉀、甲醇、硼氫化鉀、冰醋酸、乙酸乙酯，主要產(chǎn)品為四氟對苯二甲醇，副產(chǎn)氯化鉀（90%）、磷酸銨（40%）。該裝置主要由氟化工序、酸化水解工序、酯化工序、還原工序組成。主要工藝流程為:以四氯對苯二腈為原料，二甲基甲酰胺為輔料，利用氟化鉀氟化生成四氟對苯二腈；再用磷酸、冰醋酸進行酸化水解，生成四氟對苯二甲酸；然后用甲醇進行酯化，生成四氟對苯二甲酸甲酯；最后用乙酸乙酯和硼氫化鉀還原產(chǎn)出四氟對苯二甲醇。副產(chǎn)氯化鉀、磷酸銨。

      2016年1月9日17時許，四氟對苯二甲醇車間白班操作工按照車間負責人手寫的原料配方對3^#酸化酯化反應(yīng)釜、4^#氟化反應(yīng)釜進行備、投料，隨后進行攪拌升溫。

      19時30分，車間白班與夜班操作人員進行交接班，此時兩反應(yīng)釜溫度升至指定溫度。接班后，夜班操作工甲、乙按照車間負責人手寫的原料配方進行后序9^#還原反應(yīng)釜的備、投料，車間負責人獨自對3^#、4^#反應(yīng)釜進行操作，4^#反應(yīng)釜進行氟化和酸化反應(yīng)。

      20時10分，車間負責人打手勢并呼喊操作工甲、乙，告知設(shè)施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開現(xiàn)場。操作工甲、乙離開現(xiàn)場，在撤離過程中看見4^#反應(yīng)釜的加料口冒出了白色煙霧，隨后車間負責人也撤離現(xiàn)場。

      21時許，3人又一起回到現(xiàn)場，現(xiàn)場氣味仍然較大，操作工甲、乙離開現(xiàn)場，車間負責人未采取任何防護措施，自行進入車間內(nèi)開啟窗戶通風。之后，東側(cè)相鄰車間的3名操作工感到身體不適返回員工宿舍。該車間負責人外出購藥（羅紅霉素）。21時46分，購藥回廠后4人一同服下，但4人身體不適癥狀加重。隨后，長興公司負責人組織有關(guān)人員將4人送往附近醫(yī)院救治。
      1月10日凌晨1時許，該車間負責人和2名相鄰車間操作人員經(jīng)搶救無效相繼死亡，另外1人經(jīng)醫(yī)院搶救，無生命危險。

      (一)直接原因

      四氟對苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4^#反應(yīng)釜加料蓋密封不嚴，導致氟化氫泄漏并擴散，造成現(xiàn)場和相鄰車間作業(yè)人員中毒。

      1.作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對苯二甲醇設(shè)計工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個工序，分別在4個反應(yīng)釜內(nèi)進行；事故發(fā)生時，作業(yè)人員違規(guī)操作，將氟化、酸化水解工序都在4^#反應(yīng)釜內(nèi)進行。

      2.設(shè)備設(shè)施存在不安全狀態(tài)。一是4^#反應(yīng)釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個夾扣進行封閉，但是事故現(xiàn)場加料蓋只使用了2個夾扣，緊固螺栓全部松動，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)。

      3.氣象條件助推氟化氫擴散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時至20時時間段的氣象資料看，事故發(fā)生時，風向為西風、西南風，風速約2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間，造成相鄰車間操作人員中毒。

      4.作業(yè)人員無防護且處于氟化氫擴散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長興化工有限公司“1·9”泄漏中毒過程的初步模擬分析》報告分析，事故發(fā)生時，4^#反應(yīng)釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm，影響范圍約為64m。事故發(fā)生時，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全防護措施。

      (二)間接原因

      1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。

      (1)申達公司不具備四氟對苯二甲醇安全生產(chǎn)條件。申達公司實際人員只有夫妻兩人，注冊業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對苯二甲醇生產(chǎn)，無生產(chǎn)四氟對苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達公司承租長興公司四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置后，無安全管理機構(gòu)，無安全生產(chǎn)責任制和各項管理制度；違規(guī)對原有四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置進行改造，違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場所未安裝有毒有害氣體檢測報警儀，沒有根據(jù)工藝安全要求設(shè)置強制通風設(shè)施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護用品。

      (2)四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理缺失。聘請的車間負責人全面負責四氟對苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設(shè)備等方面的操作規(guī)程，手寫物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時更改原料配比和工藝指標，生產(chǎn)現(xiàn)場原輔材料采用代號標識；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實變更管理制度；聘請的從業(yè)人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，對氟化氫的危害性認識不足，安全意識淡薄，安全素質(zhì)較低，自我防范意識差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒有進行有毒有害氣體檢測、未佩戴專業(yè)防護用具的情況下再次進入有毒有害氣體泄漏場所。

      (3)長興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，未落實安全生產(chǎn)主體責任。將四氟對苯二甲醇裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達公司，對出租后的四氟對苯二甲醇裝置安全生產(chǎn)，未對其定期進行安全檢查，安全責任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇裝置后情況不掌握，未盡到出租方的監(jiān)管責任。

      2.安全生產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)安全評價未嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。

      安全評價單位在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴格按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點監(jiān)管的危險化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三〔2009〕116號）的規(guī)定，提出裝備和完善自動控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測報警等要求。

      3.負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位。

      壽光市經(jīng)信局、壽光市安監(jiān)局、濰坊市經(jīng)信委、濰坊市安監(jiān)局等部門督促企業(yè)開展安全隱患排查不到位，未及時查處事故發(fā)生單位安全責任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡薄、安全素質(zhì)低等隱患，督促指導有關(guān)職能部門落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位。

      引發(fā)這起中毒事故的原因是多方面的，但最根本的是沒有意識到氟化氫泄漏導致人員中毒的危險。氟化氫有毒，具有強烈的刺激和腐蝕作用（最高容許濃度MAC為2mg/m³，立即危及生命或健康的濃度IDLH為30ppm），溶于水生成氫氟酸并放出熱量，能腐蝕玻璃以及其他含硅的物質(zhì)。2013年10月18日，山東省廣饒縣潤恒化工有限公司曾因操作人員在氟化釜處于帶壓的狀態(tài)下使用管鉗對已關(guān)閉到位的截止閥進行壓蓋緊固作業(yè)，截止閥壓蓋螺紋失穩(wěn)滑絲，導致含有氟化氫的物料噴出，造成3人中毒死亡。
為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議:

      1.加強安全培訓，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。各有關(guān)化工企業(yè)要建立針對有毒有害作業(yè)場所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓體系，加強從業(yè)人員的安全教育培訓，使從業(yè)人員了解相關(guān)危險化學品可能存在的場所及物化特性，熟練掌握應(yīng)急處置知識，提高安全防范意識和自救互救能力。要制定、完善泄漏中毒事故應(yīng)急預案，定期開展有針對性的救援演練，切實提高泄漏中毒事故應(yīng)急救援能力。

      2.突出重點環(huán)節(jié)，加強工藝安全管理。企業(yè)要嚴格按照國家安全監(jiān)管總局發(fā)布的首批及第二批重點監(jiān)管的危險化工工藝安全控制要求、重點監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案要求，對照本企業(yè)采用的危險化工工藝及其特點，確定重點監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動控制系統(tǒng)，設(shè)置溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標的超限報警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應(yīng)等危險工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實現(xiàn)自動化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應(yīng)急救援設(shè)施和安全措施，防止事故的發(fā)生。

      3.落實變更程序，加強變更管理。應(yīng)按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）要求，建立變更管理制度，明確變更范圍，落實變更管理程序，對變更風險進行分析，并針對風險提出控制措施。同時，做好連帶變更工作，及時修訂變更所涉及的操作規(guī)程等，將變更相關(guān)信息及時傳遞到所涉及的有關(guān)人員。

      4.政府各有關(guān)部門應(yīng)按照管行業(yè)必須管安全的要求，加強對本行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)督導檢查，督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，及時消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。