中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要1、事故簡介
2010年6月29日16時20分左右，中石油遼陽石化分公司（以下簡稱遼陽石化）煉油廠原油輸轉站1個3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃氣體爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3人死亡，7人受傷，造成直接經(jīng)濟損失150萬元。
2、事故原因
（1）直接原因
現(xiàn)場清罐作業(yè)時產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到非防爆照明燈具出現(xiàn)閃滅打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導致發(fā)生爆燃事故。
（2）間接原因
①監(jiān)護人員監(jiān)管不力
監(jiān)護人員未及時制止清罐人員使用鐵質(zhì)工具及普通照明燈具進行作業(yè)。
②未進行罐內(nèi)可燃氣體濃度再檢測
據(jù)受傷人員介紹，作業(yè)人員進入罐內(nèi)進行清罐作業(yè)直到事故發(fā)生前，未進行過罐內(nèi)可燃氣體濃度的檢測。
③安全培訓不足，作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程
清罐作業(yè)人員使用了鐵質(zhì)工具及普通照明燈具進行作業(yè)，作業(yè)人員從事油品作業(yè)，未能辨識出發(fā)生可燃性氣體爆炸的危險。
（二）基本情況
1、事故有關單位情況
中石油遼陽石化分公司是中石油天然氣股份有限公司的地區(qū)公司，是特大型石油化工聯(lián)合生產(chǎn)企業(yè)。遼陽石化有煉油、芳烴，烯烴等專業(yè)生產(chǎn)線，擁有主體生產(chǎn)裝置61套。煉油部分擁有加工俄羅斯原油為主的全加氫煉廠，是國內(nèi)最重要的俄油加工企業(yè)，原油一次加工能力近千萬噸。芳烴部分擁有國內(nèi)最大的芳烴及其衍生物生產(chǎn)能力，有連續(xù)重整、芳烴抽提、PX、PTA等生產(chǎn)裝置?？赡戤a(chǎn)70萬噸對二甲苯、6萬噸鄰二甲苯、80萬噸PTA、50萬噸聚脂、14萬噸精已二酸和18萬噸硝酸。烯烴部分以20萬噸/年乙烯裝置為核心，配套建設7萬噸/年聚乙烯、5萬噸/年聚丙烯，擁有20萬噸/年乙二醇/環(huán)氧的生產(chǎn)能力。
遼陽電線化工廠始建于1985年，主要經(jīng)營燃料油、溶劑油。兼營電線、絕緣漆、金屬改制、塑料制品、玻璃鋼制品、水泥添加劑，清理油罐，煤球制造加工。企業(yè)常年服務于遼陽石化分公司煉油廠清理油罐工作。
遼陽市宏偉區(qū)天緣服務中心為個人獨資企業(yè)，主要經(jīng)營壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、防護品批發(fā)、化纖產(chǎn)品、建材、鋼材、機電產(chǎn)品、防爆器材銷售、勞務。
2、事故儲罐情況
遼陽石化煉油廠原油輸轉車間負責從“八三”管線接收并向廠內(nèi)輸轉俄羅斯原油，有原油儲罐6座，總罐容17萬立方米；車間位于遼陽市遼陽縣劉二堡鎮(zhèn)。根據(jù)公司計劃，安排對6座原油儲罐進行刷罐作業(yè)，以便完成原油儲罐開孔及與管線相接。遼陽石化產(chǎn)品銷售部通過招投標，將C1-7罐殘余污油650.182噸銷售給遼陽市宏偉區(qū)天緣服務中心，每噸劃給300元的清罐勞務費。遼陽市宏偉區(qū)天緣服務中心又將污油轉賣給遼陽電線化工廠，清罐作業(yè)也由遼陽電線化工廠承擔。
C1-7罐直徑46m、高19.35m、容積3萬m3，罐頂部設有3個通風口，下部設有2個人孔，1個排渣口，1995年建成使用。
圖1 C1-7 罐現(xiàn)場照片
（三）事故發(fā)生時間序列| 日期 | 時間 | 描述 |
| 6月25日 | 9:00 | 煉油廠原油輸轉車間開始對C1-7罐進行倒油，然后采用0.3MPa壓力的蒸汽進行蒸罐。 |
| 6月28日 | 14:00 | 停止蒸罐，然后打開各罐孔進行自然冷卻。蒸罐后，車間未按公司刷罐作業(yè)要求在與罐體連接的管道閥門處加盲板。 |
| 6月29日 | 6:30 | 車間分析員對罐內(nèi)氣體采樣，送煉油廠總部分析車間化驗分析。 |
| 6月29日 | 8:30 | 通知輸送站數(shù)據(jù)分析合格。 |
| 6月29日 | 10:00 | 遼陽電線化工廠清罐人員進行清罐作業(yè)，廠方提供一名監(jiān)護人進行監(jiān)護作業(yè)。為了搶時間，加快作業(yè)進度，10名作業(yè)人員同時進入罐內(nèi)進行作業(yè)。 |
| 6月29日 | 16:20 | 發(fā)生爆燃事故，造成3人死亡，7人受傷，罐體基本無損。 |
爆燃事故造成3人死亡，7人受傷，罐體基本無損，直接經(jīng)濟損失150萬元。
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
（1）在清罐過程中，由于渣油被作業(yè)工具翻動，夏季氣溫高，油氣揮發(fā)快，加上采用自然通風，罐內(nèi)通風不良。另據(jù)受傷人員介紹，在清罐作業(yè)時罐的主閥門發(fā)生三次漏油事故，廠方分別進行了處理。以上兩點，造成了罐內(nèi)積聚了大量的油氣。
（2）現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了作業(yè)人員使用的鐵鍬等鐵質(zhì)清罐工具。另外，清罐作業(yè)使用了12只照明燈具，其中10只為普通燈具。據(jù)受傷人員介紹，在事故發(fā)生前幾分鐘，照明燈出現(xiàn)了不正常的閃滅現(xiàn)象，說明接線不良，有打火可能。
現(xiàn)場清罐作業(yè)時產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到普通照明燈具出現(xiàn)閃滅打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導致發(fā)生爆燃事故。
油氣、空氣、使用的普通燈具及鐵質(zhì)工具是發(fā)生6.29清罐作業(yè)爆燃事故的直接原因。
2、間接原因分析
（1）遼陽電線化工廠違規(guī)作業(yè)，安全管理不到位。
在清C1-7罐前，未制定“清罐作業(yè)施工方案”。作業(yè)現(xiàn)場負責人在沒有原油輸轉車間監(jiān)護人員在場的情況下，帶領未經(jīng)安全教育的作業(yè)人員進入作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)，同時，違反遼陽電線化工廠安全管理規(guī)定，將非防爆照明燈具接入罐內(nèi)；在沒有確認罐內(nèi)安全條件是否適合作業(yè)的情況下，就指揮作業(yè)人員進罐作業(yè)；遼陽石化“有限空間作業(yè)票”和“進入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實，就簽字確認，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)。
（2）遼陽市宏偉區(qū)天緣服務中心違規(guī)轉包清罐作業(yè)施工項目。
（3）遼陽石化煉油廠沒有認真落實安全管理規(guī)章制度，管理不到位。遼陽電線化工廠不是中標單位，也沒有與遼陽石化簽訂安全合同，煉油廠就允許其進入原油輸轉車間作業(yè)；對作業(yè)人員是否經(jīng)過安全教育和安全培訓不進行檢查；沒有要求施工單位制定清罐作業(yè)方案；違規(guī)未依據(jù)氣樣分析結果填寫作業(yè)票或把報告單粘貼在作業(yè)票上；沒有在與罐體連接的管道閥門處加盲板；沒有按規(guī)定時間進行采樣分析；對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查不認真，對作業(yè)人員在罐內(nèi)使用非防爆照明設備沒有進行監(jiān)督和制止，違反了遼陽石化“有限空間作業(yè)安全管理辦法”的有關規(guī)定。
二、事故應急處置
三、反思與建議
本次事故是一起典型的承包商安全事故。相對而言，承包商作業(yè)過程中存在較高的事故率。應對承包商的作業(yè)活動進行有效控制，最大限度減少事故風險。（一）承包商的資質(zhì)審查
嚴格審查承包商是否具備相關資質(zhì)，是否具有作業(yè)的安全生產(chǎn)條件，嚴禁將作業(yè)施工項目發(fā)包給不具備安全作業(yè)條件的單位。
（二）承包商的培訓
企業(yè)需要建立一套承包商培訓和再培訓的管理辦法，以確保所有進入工廠工藝區(qū)域作業(yè)的承包商員工（包括分包商的員工）在正式工作之前，都接受過必要的安全培訓，并通過相關的考核，這是承包商管理的一個重要環(huán)節(jié)。
（三）承包商現(xiàn)場作業(yè)的風險管理
1、作業(yè)危害分析
在承包商開展某項現(xiàn)場作業(yè)之前，企業(yè)可以要求承包商對作業(yè)本身進行必要的作業(yè)危害分析。針對每一個步驟，找出潛在的危害，確認當前已有的危害控制措施；
2、作業(yè)許可證制度
企業(yè)需要對動火作業(yè)、進入受限空間作業(yè)、帶電作業(yè)等執(zhí)行嚴格的作業(yè)許可證制度；承包商需要接受有關的培訓并嚴格遵守這些制度。在簽發(fā)作業(yè)許可證之前，企業(yè)的相關負責人需要證實作業(yè)現(xiàn)場已經(jīng)具備安全作業(yè)的條件，而且承包商需要針對潛在的作業(yè)危害，采取必要的控制措施；
3、作業(yè)工具和設備
承包商需要向其員工提供必要的、安全可用的工具和設備，并且在其員工作業(yè)之前給予他們必要的培訓，使員工掌握這些工具和設備的正確使用方法。承包商應該有證據(jù)表明，他們對自己現(xiàn)場使用的工具和設備進行了必要的維護或檢驗，確保它們處于安全和可以使用的狀態(tài)；對于特殊設備，需要有相關的檢驗證明。不使用的設備和工具要妥善保管或從現(xiàn)場移走。
4、個體防護器材
通常企業(yè)會要求承包商自己準備常規(guī)的個人防護用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼鏡和安全鞋等。如果現(xiàn)場存在特殊的危害，企業(yè)需要向承包商提供一些專門的防護設備，如在氫氣區(qū)域作業(yè)時所需的防火服、在受限空間內(nèi)作業(yè)需要使用的空氣檢測儀等等。在某些對個人安全防護用品有特殊要求的區(qū)域，應該在進入這些工藝區(qū)域的地方安裝明顯標志，說明所要求的個人防護用品；
5、現(xiàn)場監(jiān)督
承包商的現(xiàn)場管理人員負責監(jiān)督管理其員工在現(xiàn)場的作業(yè)，企業(yè)的任何員工（包括管理人員和一般員工）都應該主動監(jiān)督承包商的現(xiàn)場作業(yè)，及時報告發(fā)現(xiàn)的不安全狀況或行為。